臨床營養(yǎng)科管理制度匯編

陽春市市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)室

［制度、職責、流程、規(guī)范、標準］

（匯編）

目錄

臨床營養(yǎng)科制度匯編一一1

一、醫(yī)療機構從業(yè)人員基本行為規(guī)范一一1

二、臨床營養(yǎng)專業(yè)人員職業(yè)道德行為規(guī)范----------------------------------------1

三、營養(yǎng)病歷書寫和管理制度---------------------------------------------------2

四、營養(yǎng)科工作人員考核制度---------------------------------------------------3

五、營養(yǎng)科各級人員培訓計劃一一3

六、營養(yǎng)咨詢門診工作制度一一4

七、治療膳食配制室工作制度---------------------------------------------------4

八、治療膳食管理制度---------------------------------------------------------5

九、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度---------------------------------------------------5

卜、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室消毒監(jiān)控制度一一6

十一、與臨床醫(yī)護及患者溝通制度-----------------------------------------------6

十二、營養(yǎng)師會診制度----------------------------------------------------------6

十三、營養(yǎng)風險篩查制度一一7

卜四、營養(yǎng)評估制度一一7

十五、營養(yǎng)宣教制度------------------------------------------------------------8

十六、營養(yǎng)科查房制度----------------------------------------------------------8

十七、營養(yǎng)科交接班、值班制度-------------------------------------------------9

十八、重點病房治療膳食醫(yī)囑效果評價制度一一9

十九、營養(yǎng)食堂財務管理制度---------------------------------------------------9

二十、營養(yǎng)食堂成本核算管理制度-----------------------------------------------11

二十一、食品留樣制度一一11

二十二、醫(yī)院感染管理制度一一12

二十三、營養(yǎng)科醫(yī)院感染管理和監(jiān)管制度----------------------------------------12

二十四、營養(yǎng)科感染管理制度--------------------------------------------------13

二十五、營養(yǎng)科管理督導檢查制度一一14

二十六、膳食配送及監(jiān)管制度一一14

二十七、從業(yè)人員健康檢查制度------------------------------------------------14

二十八、營養(yǎng)食堂防火安全制度------------------------------------------------15

二十九、餐飲業(yè)食品安全管理制度一一16

三十、營養(yǎng)科設備維護維修制度一一17

三十一、餐具回收、清洗、消毒、貯存制度------------------------------------18

三十二、食品安全綜合檢查制度一一19

三十三、食品原料采購索證索票、進貨查驗和臺賬記錄制度---------------------19

三十四、庫房管理制度-------------------------------------------------------20

三十五、食品添加劑使用管理制度一一20

三十六、餐（用）具洗滌、消毒管理制度一一21

三十七、從業(yè)人員食品安全知識培訓制度一一21

三十八、從業(yè)人員個人衛(wèi)生管理制度------------------------------------------21

三十九、預防食物中毒制度---------------------------------------------------22

四十、面食制作管理制度一一22

四卜一、食品用設備、設施管理制度一一23

四十二、配餐間衛(wèi)生管理制度-------------------------------------------------23

四十三、面食制作管理制度---------------------------------------------------24

四十四、食品用設備、設施管理制度一一24

四卜五、餐飲服務單位餐廚廢棄物處置管理制度-----25

四十六、營養(yǎng)科食品衛(wèi)生相關制度---------------------------------------------25

四十七、營養(yǎng)食堂衛(wèi)生管理制度----------------------------------------------26

四十八、衛(wèi)生制度一一26

1、環(huán)境衛(wèi)生制度------------------26

2、食品采購衛(wèi)生制度--------------------------------------------------------26

3、倉庫保管衛(wèi)生制度--------------------------------------------------------26

4、配菜衛(wèi)生制度一一27

5、燒煮、烹調(diào)衛(wèi)生制度一一27

四十九、食堂衛(wèi)生標準-------------------------------------------------------28

1、備餐間衛(wèi)標準------------------------------------------------------------28

2、餐廳衛(wèi)生標準一一28

3、洗消區(qū)衛(wèi)生標準一一28

4、點心間衛(wèi)生標準----------------------------------------------------------28

5、蒸飯區(qū)生標準------------------------------------------------------------29

6、烹調(diào)區(qū)衛(wèi)生標準--29

7、粗加工區(qū)及切配衛(wèi)生標準一一29

8、儲存衛(wèi)生要求-----------------------------------------------------------30

9、熟菜、涼菜配制衛(wèi)生要求------------------------------------------------30

10、營養(yǎng)食堂病人餐配送衛(wèi)生要求一一31

11、現(xiàn)榨果蔬汁及水果拼盤制作衛(wèi)生要求------------------------------------31

營養(yǎng)科流程--31

五十、住院患者營養(yǎng)評估流程一一31

五十一、治療膳食配制室工作流程一一32

五十二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑操作規(guī)范及流程一一32

五十三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配送流程---------------------------------------------33

五十四、營養(yǎng)查房工作流程--------------------------------------------------33

五十五、營養(yǎng)代謝實驗室工作流程一一33

五十六、營養(yǎng)會診流程一一33

五十七、營養(yǎng)門診工作流程--------------------------------------------------34

五十八、營養(yǎng)咨詢流程------------------------------------------------------34

五十九、營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作流程一一35

六十、治療膳食配制室工作流程一一35

食堂操作流程---------------------------------------------------------35

六十一、原料的采購、驗收、結算與儲存流程---------------------------------35

六十二、食物原材料加工處理流程一一36

六十三、食品烹煮程序一一38

六十四、蒸飯的程序--------------------------------------------------------38

六十五、煲粥的程序--------------------------------------------------------39

六十六、廚房管理工作程序一一39

六十七、營養(yǎng)食堂物資定價管理流程一一39

六十八、食品操作（原材料準備、處理、貯存、運送）標準與程序---------------40

1、原材料采購--------------------------------------------------------------40

2、原材料驗收一一41

3、班前準備一一41

4,飯菜加工----------------------------------------------------------------41

5、現(xiàn)場售餐-------------------------------------------------------------43

6、餐后衛(wèi)生-------------------------------------------------------------43

7、其它事項-------------------------------------------------------------44

六十九、食物容器和用品清潔消毒流程------------------------------------44

1、食物殘渣、餐具清洗消毒貯存操作標準與程序----------------------------44

2營養(yǎng)食堂餐具消毒程序一一44

七十、食堂責任區(qū)域清潔流程---------------------------------------------45

七十一、食物中毒預防措施與應急處理程序---------------------------------45

1、食物中毒的分類一一45

2、食物中毒的控制一一45

3、食物中毒的應急處理一一46

七十二、燃油爐具意外火災預防措施及應急處理程序------------------------46

1、柴油爐灶使用注意事項------------------------------------------------46

2、食堂事故應急處理一一46

七卜三、營養(yǎng)食堂廢物處理--47

七十四、營養(yǎng)食堂菜品制作流程圖-----------------------------------------48

七十五、營養(yǎng)食堂主食制作流程圖-----------------------------------------49

七十六、營養(yǎng)食堂工作流程圖一一50

七十七、餐具清洗消毒流程圖一一51

七十八、營養(yǎng)食堂工作與操作規(guī)范-----------------------------------------52

1、炒菜工作規(guī)范（爐灶、風機）------------------------------------------52

2、面點工作規(guī)范--------------------------------------------------------52

3、洗菜工作規(guī)范一一52

4、切菜工作規(guī)范--------------------------------------------------------53

5、供餐前做好工作規(guī)范--------------------------------------------------53

6、洗碗工作規(guī)范--------------------------------------------------------53

7、餐廳清潔工作規(guī)范一一53

8、廚房清潔工作規(guī)范--------------------------------------------------54

9、倉庫管理員工作規(guī)范--------------------------------------------------54

10、采購工作規(guī)范--------55

11、壓面機操作規(guī)范一一55

12、蒸飯柜操作規(guī)范-------------------------------------------------------55

13、抽油煙機操作規(guī)范------------------------------------------------------56

14、離心式攪拌機器操作規(guī)范一一56

15、切肉機操作規(guī)范一一57

16、和面機操作規(guī)范-------------------------------------------------------57

17、冰柜操作規(guī)范---------------------------------------------------------58

18、爐灶操作規(guī)范一一58

19＞洗碗操作規(guī)范---------------------------------------------------------59

20、消毒柜操作規(guī)范-------------------------------------------------------59

21、食物留樣操作規(guī)范一一60

22、食物留樣專用冰箱操作規(guī)范一一60

23、食品采購規(guī)范一一61

24、食品保管規(guī)范----------------------------------------------------------61

25、治療（配方）膳食操作規(guī)范及流程---------------------------------------61

26、餐用具清潔消毒管理規(guī)范一一61

27、成本核算管理規(guī)范一一62

28、住院病人膳食管理規(guī)范-------------------------------------------------62

七十九、臨床營養(yǎng)科崗位職責-----------------------------------------------63

（一）、營養(yǎng)科職能-63

（二）、營養(yǎng)科主任崗位職責一一63

（三）、營養(yǎng)醫(yī)師崗位職責--------------------------------------------------64

（四）、營養(yǎng)技師崗位職責--------------------------------------------------64

（五）、營養(yǎng)護士崗位職責一一一-64

（六）、食堂管理員職責一一65

（七）、營養(yǎng)廚師職責------------------------------------------------------65

（八）、營養(yǎng)食堂倉庫保管員職責--------------------------------------------66

（九）、營養(yǎng)食堂廚工職責一一66

（十）、白案廚師職責-------------------------------------------------------66

（十一）、營養(yǎng)配餐員職責---------------------------------------------------66

八十、臨床營養(yǎng)科質(zhì)量控制與安全管理---------------------------------------67

（一）營養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理小組工作職責一一67

（-）科室質(zhì)量與安全管理小組成員職責一一67

（三）科室質(zhì)量與安全管理小組計劃------------------------------------------67

（四）質(zhì)量管理目標--------------------------------------------------------67

1、飲食質(zhì)量-----------------------------------------------------------------67

2、營養(yǎng)治療的準確性一一68

3、飲食醫(yī)囑質(zhì)量--------------------------------------------------------------68

4、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量------------------------------------------------------------------68

5、綜合質(zhì)量---------68

附件1.食物中毒事件應急預案---------------------68

臨床營養(yǎng)科制度匯編

一、醫(yī)療機構從業(yè)人員基本行為規(guī)范

1、以人為本，踐行宗旨。堅持救死扶傷、防病治病的宗旨，發(fā)揚大醫(yī)精誠理念和人道主義精神，

以病人為中心，全心全意為人民健康服務。

2、遵紀守法，依法執(zhí)業(yè)。自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)章和紀律，嚴格執(zhí)行所在

醫(yī)機構各項制度規(guī)定。

3、尊重患者，關愛生命。遵守醫(yī)學倫理道德，尊重患者的知情同意權和隱私權，為患者保守醫(yī)療

秘密和健康隱私，維護患者合法權益;尊重患者被救治的權利，不因種族、宗教、地域、貧富、地位、

殘疾、疾病等歧視患者。

4、優(yōu)質(zhì)服務，醫(yī)患和諧。言語文明，舉止端莊，認真踐行醫(yī)療服務承諾，加強與患者的交流與溝

通，積極帶頭控煙，自覺維護行業(yè)形象。

5、廉潔自律，恪守醫(yī)德。弘揚高尚醫(yī)德，嚴格自律，不索取和非法收受患者財物，不利用執(zhí)業(yè)之

便謀取不正當利益;不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回

扣、提成，不參加其安排、組織或支付費用的營業(yè)性娛樂活動;不騙取、套取基本醫(yī)療保障資金或為他

人騙取、套取提供便利;不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不倒賣號源。

6、嚴謹求實，精益求精。熱愛學習，鉆研業(yè)務，努力提高專業(yè)素養(yǎng)，誠實守信，抵制學術不端行

為。

7、愛崗敬業(yè)，團結協(xié)作。忠誠職業(yè)，盡職盡責，正確處理同行同事間關系，互相尊重，互相配合,

和諧共事。

8、樂于奉獻，熱心公益。積極參加上級安排的指令性醫(yī)療任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、

支農(nóng)、援外等活動，主動開展公眾健康教育。

二.臨床營養(yǎng)專業(yè)人員職業(yè)道德行為規(guī)范

1、職業(yè)道德

即人們在職業(yè)活動中所遵守的行為規(guī)范的總和。

2、職業(yè)道德觀

①醫(yī)務工作者應遵守衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》中的職業(yè)道德規(guī)范。

②樹立正確的人生觀、價值觀、世界觀。

③樹立人文的行醫(yī)理念，“以人為本”，滿足患者的需要。

0

④鉆研專業(yè)，精益求精。

⑤擺正“道義”和“利益”的關系。

⑥要誠實、謙虛，尊重患者。

⑦自律與他律的統(tǒng)一是醫(yī)德的最高境界

三、營養(yǎng)病歷書寫和管理制度

臨床營養(yǎng)應當按衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構的有關規(guī)定書寫病歷及相關醫(yī)療文書。

1、病歷記錄應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，敘述通順、完整、簡練、準確，字跡清晰、整潔，不得隨意刪改、

倒填、剪貼.營養(yǎng)（醫(yī)）師應簽全明。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷的書寫要求

①、要簡明扼要：病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往

史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由營養(yǎng)（醫(yī)）師書寫

簽字。

②、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人，一般都應與初診病人同樣記錄檢查所見和診斷，并應寫明“初

診”字樣。

③、每次診察，均填寫日期，急診病歷應加填時間。

④、二次門診不能確診或治療無效，應請求上級醫(yī)師或他科會診，應將請求會診目的及初步意見在病歷上填寫清

楚。

⑤、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷（會診單）上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

⑥、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

4、住院營養(yǎng)病例的書寫要求

①、新入院病人經(jīng)營養(yǎng)風險篩查，確定具備中度以上風險者，或危重病人實行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持者，臟器移植

等特殊營養(yǎng)治療者必須完整書寫營養(yǎng)病歷。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)

病史、既往史、家族史、個人史，女病人月經(jīng)史、生育史，體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療

處理意見等，由營養(yǎng)醫(yī)師書寫并簽字。

②、病例書寫力求完整、準確，要求營養(yǎng)風險篩查或會診后24小時內(nèi)完成。

③、病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄。如無實習

醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

④、病人營養(yǎng)風險篩查或會診后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

⑤、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程

和效果。凡施行特殊處理或更改營養(yǎng)醫(yī)囑、營養(yǎng)處方時要寫明施行或更改的原因、方法和時間。病程記錄一般應每天

1

記錄一次，慢性疾病病情穩(wěn)定者每2-3天記錄一次，重危病人和驟然惡化病人應隨時記錄。病程記錄經(jīng)主治醫(yī)師負責

書寫，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

⑥、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請其他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

⑦、各種與營養(yǎng)代謝相關的輔助檢查結果應如實記錄在營養(yǎng)病歷中，營養(yǎng)方案調(diào)整應有依據(jù)、分析、有目的。

⑧、病人出院或營養(yǎng)治療中斷，各項記錄應在2日內(nèi)完成。

出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理

方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查并簽字。

⑨營養(yǎng)病歷完成后，由各級醫(yī)師按要求審簽，依據(jù)規(guī)定排放次序整理、裝訂，由科室指派專人保管。未經(jīng)科室主

任同意，任何人不得借閱、復制。

營養(yǎng)病歷保存期限一般不低于15年。

四、營養(yǎng)科工作人員考核制度

1.營養(yǎng)科要按照客觀公正的原則定期組織科內(nèi)的業(yè)務考核，考核后并要有記錄、有小結。

2.考核內(nèi)容包括德、能、勤、績四個方面，重點考核工作實績，包括本崗位工作職責勝任情況、本專業(yè)基礎知識、

腸內(nèi)營養(yǎng)技術及操作流程、治療膳食相關知識等。

3.考核辦法：筆試（40分）和實際工作操作（60分）。

4.考核結果包括：優(yōu)秀（90分以上）、稱職（70—89分）、基本稱職（60—69分）、不稱職（59分以下）四個等

次。

5.對考核優(yōu)秀者可進行科內(nèi)表彰和獎勵，考核不稱職者將科內(nèi)通報批評。

五、營養(yǎng)科各級人員培訓計劃

1,培訓目的

為提高我院醫(yī)務人員營養(yǎng)知識水平，更好地為臨床科室服務，達到合理營養(yǎng)、平衡膳食和營養(yǎng)治療的目的，特制

定2013年營養(yǎng)科培訓計劃。

2、培訓內(nèi)容及時間

①、營養(yǎng)科工作人員：營養(yǎng)素概論、健康人群的營養(yǎng)、食品衛(wèi)生與食品營養(yǎng)、臨床營養(yǎng)等，每月召開一次業(yè)務學

習。

②、營養(yǎng)餐廳工作人員：食品衛(wèi)生與管理、食物中毒及其預防，每年兩次培訓，共八學時。

③、醫(yī)院醫(yī)生、護士：臨床營養(yǎng)的意義、營養(yǎng)不良的分類、常見疾病的臨床營養(yǎng)治療等，每年1次，四學時。

④、進修、實習、新上崗人員：臨床營養(yǎng)的意義、營養(yǎng)不良的分類、住院病人營養(yǎng)狀況的調(diào)查和評價、醫(yī)院基本

膳食、治療膳食的適應癥及膳食原則等，每年1次，四學時。

⑤、根據(jù)上級有關單位要求臨時安排培訓。

2

3、培訓方式及方法

通過晨會交班、科內(nèi)業(yè)務學習、學術活動、院外進修、宣傳欄、報刊等方式，采用自學與科室集中學習、訓練兩

結合的方法。

六、營養(yǎng)咨詢門診工作制度

1.臨床營養(yǎng)科每周至少應開設營養(yǎng)門診2個半天，聯(lián)合門診不少于3個半天。

2.臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師應做好開診準備工作，著裝整潔，按時出診，堅守崗位。

3.臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師應按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫營養(yǎng)門診病歷，耐心解釋患者提出的有關營養(yǎng)治療及預防保

健等方面的問題。

4.臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師在營養(yǎng)門診時應嚴肅認真，遵守各項工作行為規(guī)范，保持醫(yī)務人員的職業(yè)道德。

5.參與當天門診坐診的所有營養(yǎng)師須在門診規(guī)定時間在崗，不得遲到或早退。

6.咨詢時營養(yǎng)師須身著白大衣，佩戴胸牌上崗；不得衣服不整，禁止不穿工作服上崗。

7.營養(yǎng)師需了解咨詢者的一般情況（病情、飲食習慣、飲食攝入情況、心理等），需對咨詢者做體格檢查，并結

合臨床指標評價營養(yǎng)狀況。

8.營養(yǎng)師需對咨詢者做專項營養(yǎng)指導、糾正不良飲食習慣。

9.咨詢工具：

①、身高體重儀、皮褶厚度計、人體成分分析儀等。

②、計算機及相應的軟件、打印設備。

七、治療膳食配制室工作制度

1.治療膳食配制室負責治療膳食食譜的編制以及治療膳食、實驗膳食、代謝膳食的制作和分發(fā)工作。

2.治療膳食配制室應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國食品安全法》等相關法規(guī)，保證食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生

達到標準要求，并且應建立健全各項工作的規(guī)章制度及崗位責任制。

3.營養(yǎng)技師編制治療膳食食譜應符合營養(yǎng)治療醫(yī)囑的原則，既要考慮膳食的營養(yǎng)成分、性狀和患者的接受程度，

也要注意加工方法的選擇以減少營養(yǎng)素損失。

4.專業(yè)操作人員應按營養(yǎng)技師編制的治療膳食食譜完成各種膳食的稱重、調(diào)配和烹制等工作。

5.營養(yǎng)技師應遵守營養(yǎng)治療核對制度，對制作好的治療膳食的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認后方可分發(fā)。

6.專業(yè)操作人員負責治療膳食的分發(fā)及保溫工作，實行留樣制度。

7.營養(yǎng)技師應根據(jù)食品管理規(guī)范進行營養(yǎng)治療膳食的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注意儀器設備

的維護與保養(yǎng)，做好治療膳食的質(zhì)量監(jiān)控。

8.臨床營養(yǎng)科應定期組織治療膳食配制室各類人員的職業(yè)道德教育和專業(yè)知識培訓，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

3

八、治療膳食管理制度

9.膳食通知單的管理：營養(yǎng)師填寫膳食通知單應一式兩份，一份交營養(yǎng)食堂，一份科內(nèi)留存，每月進行統(tǒng)計。

10.治療膳食工作統(tǒng)計：營養(yǎng)食堂應由專人負責治療膳食的工作登記及膳食配送登記表的管理。

11.營養(yǎng)廚師嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，特殊治療膳食單個稱重、單個加工、單個烹調(diào)。所有治療膳食分裝在特定盤內(nèi)，標

明科別、床號，姓名、不錯發(fā)、錯送。

12.患者更換食譜或加量，特殊點菜的患者購買食品均須經(jīng)營養(yǎng)師同意后方可進行。

13.每餐飲食必須經(jīng)管理員檢查批準后方可送入病區(qū)。

14.使用組織搗碎機時，應嚴格按操作規(guī)程進行加工，注意安全。

15.配制好的治療膳食應在40分鐘之內(nèi)送達病區(qū)，餐具當場回收。

16.嚴格執(zhí)行食品留樣制度。

17.定期消毒治療膳食配制間。

九、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

18.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應負責腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制工作。

19.工作人員應做好個人衛(wèi)生，進出腸內(nèi)營養(yǎng)配制室時應更衣，清潔雙手或使用無菌手套進行操作。

20.營養(yǎng)技師應執(zhí)行“三查七對”制度，根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，儀器設備的使用應遵守有關規(guī)范。

21.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制應遵守食品衛(wèi)生和安全的要求。配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應分裝入專用消毒過的容器中。

22.營養(yǎng)技師應遵守營養(yǎng)治療核對制度，對配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認后方可分發(fā)。

23.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分發(fā)應有交接制度，包括交接雙方簽名并注明日期。分發(fā)至各病區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的數(shù)量及配

制時間應有記錄等。

24.營養(yǎng)技師應根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進行營養(yǎng)治療產(chǎn)品的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注

意儀器設備的維護與保養(yǎng)。

十、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室消毒監(jiān)控制度

25.工作人員進入配制室需按七步法洗手，戴帽子、口罩，穿工作服。

26.臺面消毒：每次操作完畢，用消毒劑、取專用潔凈毛巾擦拭臺面。

27.空氣消毒：每日定時通風1次，每次1小時。每日定時空氣消毒2次，每次1小時。

28.營養(yǎng)液容器要求一洗、二刷、三沖、四消毒、再消毒、六保潔。每日使用前用遠紅外線消毒柜消毒30分鐘，

放消毒柜中保存。

29.監(jiān)測：每月科室定期進行空氣和營養(yǎng)液容器等監(jiān)測，并配合感染科每季度定期做好配制室空氣、工作人員手、

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臺面等生物學監(jiān)測工作。

十一、與臨床醫(yī)護及患者溝通制度

1.與患者溝通，應本著主動、熱情、耐心、保護患者隱私的原則，尊重患者及其親屬權益。溝通應力求使用表達

貼切的通俗語言，避免使用引起歧義溝通語言。

2.任何營養(yǎng)專業(yè)人員對于患者及家屬的關于營養(yǎng)診療方面疑問的咨詢都負有溝通解釋的義務，不清楚或不了解患

者病情及治療措施，應主動聯(lián)系和協(xié)助患者的主管醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者及家屬溝通解釋，不得拒絕患者及家屬的合

理要求。

3.患者的營養(yǎng)干預計劃，應由營養(yǎng)醫(yī)師、管床醫(yī)師、患者或家屬三方共同參與制定。

4.患者入院后，責任營養(yǎng)師應主動介紹自己的職責，征求患者或家屬意見，告知患者及家屬患者在住院期間營養(yǎng)

工作由責任營養(yǎng)師負責，有何問題如何聯(lián)系等。

5.在患者的營養(yǎng)干預過程中，應主動與管床醫(yī)師及時溝通患者的病情及實施的治療措施、注意事項、效果評價等。

病情發(fā)生變化時，應及時調(diào)整營養(yǎng)方案，同時告知管床醫(yī)師和患者及其家屬。

6.使用自費醫(yī)用營養(yǎng)品時，應提前告知患者其必要性，事先征求患者或其代理人意見?如患者或其代理人拒絕目

前治療方案，應將可能發(fā)生的后果告知患者或家屬。

7.營養(yǎng)治療的風險及可能發(fā)生的胃腸道反應，應提前告知患者或其代理人。

8.定期召開臨床醫(yī)護座談會及患者座談會，征求其對營養(yǎng)服務的意見和建議，及時改進工作。

十二、營養(yǎng)師會診制度

1.營養(yǎng)師負責分管病區(qū)普通會診，特殊情況由組長或上級營養(yǎng)師負責安排。

2.分管營養(yǎng)師應從周一到周五上午對患者進行查封，依據(jù)病情對治療方案作出適當?shù)恼{(diào)整，上級營養(yǎng)師應按三級

查房制度進行查房；

3.普通會診應在接到會診單（或電話通知）后48h內(nèi)會診；

4.急會診應時主治營養(yǎng)師在接到會診通知后10分鐘內(nèi)到診；

5.院外會診、全院大會診應按醫(yī)院規(guī)定時間會診；

6.會診時必須了解患者的癥狀、體征、診斷、相關檢查結果，飲食攝入和營養(yǎng)支持情況，作出營養(yǎng)評價，制訂營

養(yǎng)治療方案；

7.會診時應與臨床醫(yī)生溝通，闡明會診意見和處理方法，協(xié)定營養(yǎng)治療方案；

8.會診后應及時與患者或其家屬溝通，并負責治療方案的順利執(zhí)行：

9.會診記錄按統(tǒng)一格式要求記入臨床病厲，并由上級營養(yǎng)師審閱后再打印、簽名并放入會診患者大病歷中；

10.對會診患者的治療飲食，營養(yǎng)師開出食譜后交與治療飲食廚師負責制作：

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11.對會診患者進行飲食指導的，需編制參考食譜交于患者；

12.對疑難病例及重點病例，應及時向上級營養(yǎng)師匯報、討論，制訂治療方案；

13.有不盡之處按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。

十三、營養(yǎng)風險篩查制度

1.采用營養(yǎng)風險篩查2002(NutritionalRiskScreening,NRS2002)量表實施營養(yǎng)風險篩查。

2.重點病區(qū)患者入院24h內(nèi)，由病區(qū)接診醫(yī)生、護士或責任營養(yǎng)師完成營養(yǎng)風險篩查。

3.營養(yǎng)風險篩查評分》3分的患者，應由管床醫(yī)師與責任營養(yǎng)醫(yī)師共同制定營養(yǎng)支持計劃，非重點病區(qū)患者可請

營養(yǎng)科會診。必要時患者家屬共同參與營養(yǎng)支持計劃的制定。

4.臨床營養(yǎng)科應組織實施對入院患者進行營養(yǎng)風險篩查與評估(篩查結果記錄放入大病歷)，對無營養(yǎng)風險/營養(yǎng)

不良的患者定期復查；對存在營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良、且有營養(yǎng)治療適應癥的患者在接到會診單后24h內(nèi)進行營養(yǎng)會診。

5.通過必要的營養(yǎng)檢測、評估和診斷，給予患者個體化營養(yǎng)支持/治療方案。對于需要連續(xù)營養(yǎng)治療5天及以上

的患者應建立營養(yǎng)病歷，營養(yǎng)醫(yī)囑單放入大病歷中。對建立營養(yǎng)病歷的患者進行三級營養(yǎng)查房、書寫病程錄。

6.對于實施個體化營養(yǎng)支持/治療的住院患者，定期進行營養(yǎng)治療效果評價或出院前營養(yǎng)狀況評估，對于出院時

仍存在營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良的患者，應采取營養(yǎng)門診隨訪。

十四、營養(yǎng)評估制度

1.營養(yǎng)評估是由營養(yǎng)師負責對全院范圍內(nèi)的患者實施營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評估，應嚴格按照患者的疾病史、膳食情況、

實驗室檢查等指標綜合考量。

2.住院患者以下情況須進行營養(yǎng)評估：NRS篩查表得分＞3分者，ICU病人、請會診病人、經(jīng)營養(yǎng)支持治療超過1

個月者需每月評估1次、禁食3天以上。

3.孕產(chǎn)婦以下情況須進行營養(yǎng)評估：高危妊娠、手術患者、禁食3天以上、代謝性疾病、心、肝、腎器官器質(zhì)性

疾病。

4.新生兒以下情況須進行營養(yǎng)評估：手術患兒、禁食3天以上、體重急劇下降、吞咽或咀嚼困難、特殊飲食習慣、

心、肝、腎器官器質(zhì)性疾病、代謝性疾病、食欲明顯減退5天以上。

5.兒科以下情況須進行營養(yǎng)評估：受虐及受歧視、被動吸毒、絕癥患兒、手術患兒、吞咽困難、代謝性疾病、禁

食3天以上、體重急劇下降、心、肝、腎器官器質(zhì)性疾病、特殊飲食習慣、食欲明顯減退5天以上。

十五、營養(yǎng)宣教制度

1.積極配合臨床，開展住院患者的營養(yǎng)健康教育。

2.臨床營養(yǎng)專業(yè)人員應在會診、查房、門診過程中，及時解答病人的營養(yǎng)、飲食問題，有針對性的提供營養(yǎng)方案

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和建議。

3.重點病區(qū)患者開展集中性營養(yǎng)宣教，按照營養(yǎng)宣教計劃，每位營養(yǎng)醫(yī)師每月1次對其責任科室的住院患者舉行

集中性營養(yǎng)講座，保存各場講座的課件、簽到表、照片等資料。

4.定期組織、舉辦臨床醫(yī)務人員的臨床營養(yǎng)業(yè)務講座，積極引進、使用臨床營養(yǎng)的新技術，與臨床醫(yī)務人員共同

提高醫(yī)院臨床營養(yǎng)的治療、科研水平。

5.依據(jù)臨床科室的需要，制定多種形式的宣教材料，如在病區(qū)走廊粘貼宣傳板、播放視頻、幻燈片、健康教育處

方、手冊等。

6.對印刷品類的宣教資料進行集中專人管理，做到不漏發(fā)、濫發(fā)、錯發(fā)。

十六、營養(yǎng)科查房制度

1.營養(yǎng)師應對采取營養(yǎng)治療的住院患者實行查房制度。查房重點是危重患者、疑難患者、特殊患者、部分新開管

飼營養(yǎng)治療的患者，或參加病歷討論等教學查房。

2.營養(yǎng)師每日按時查房，詢問患者情況，仔細查體，認真閱讀病程記錄及書寫營養(yǎng)治療記錄，根據(jù)患者病情變化

以及個體情況調(diào)整營養(yǎng)治療方案，做到營養(yǎng)治療與臨床醫(yī)療密切結合，促進患者的康復。

3.下列患者須每天查房1次：病危、病重、腹瀉、嘔吐、新開管喂營養(yǎng)治療3天內(nèi)、胃腸鏡等特殊檢查前和檢查

日的患者。

4.除第3條外的其他長期管喂患者、糖尿病、腎病、低鹽飲食的患者，無特殊情況，每周查房1?2次。

5.在營養(yǎng)查房時，營養(yǎng)師應耐心解釋患者提出的有關營養(yǎng)治療及預防等方面的問題，應對應用營養(yǎng)支持的病人明

示營養(yǎng)治療的風險和營養(yǎng)制劑報銷情況，耐心解答患者提出的有關營養(yǎng)治療的相關問題。

6.營養(yǎng)師在營養(yǎng)查房時應著裝整潔，嚴肅認真，遵守各項行為規(guī)范，保持醫(yī)務人員的職業(yè)道德。

十七、營養(yǎng)科交接班、值班制度

1.凡正班時間休息超過1天者，均應與接班者當面交接班。

2.交接班對象：病危、病重、腹瀉、嘔吐、特殊病人。

3.交班內(nèi)容：病人科室、姓名、診斷、營養(yǎng)情況、飲食醫(yī)囑、營養(yǎng)治療醫(yī)囑、特殊病人食譜、注意事項。

4.下列情況需對交接班對象寫書面交班記錄：周六、周日、節(jié)日值班、休假超過1周時。

5.休假超1周須對病危、病重、胃腸鏡等特殊檢查前和檢查日的病人、特殊病人進行床頭交接班。

6.值班人員必須堅守崗位，不得擅自離崗，因事確需短時間離開值班室時，務必標明去向。由于失職而造成

的糾紛或差錯，值班者應承擔責任，要嚴肅處理。

7.值班人員要急病人所急，及時、快速、準確地進行營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)測評，營養(yǎng)病例書寫，并即使給予營養(yǎng)支持。

遇有特殊情況，及時向總值班報告。

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8.當班者應在做好營養(yǎng)測評餓營養(yǎng)支持工作的同時，做好值班室的清潔衛(wèi)生工作和安全保衛(wèi)工作。

9.當班者要做好值班記錄并簽名。重要問題應詳細記錄，并向科主任匯報。

10.下班前，做好交班工作。

11.非本科室人員不應進值班室。

12.科主任要檢查值班工作，查看值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

十八、重點病房治療膳食醫(yī)囑效果評價制度

1、對重點病房及普通病房重點患者實行營養(yǎng)風險篩查給予合理營養(yǎng)治療；

2、重點病房主要包括：

3、重點患者主要因攝入營養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當?shù)纫鸬脑l(fā)性營養(yǎng)失調(diào)的患者；因器質(zhì)性或功能性疾病、

創(chuàng)傷應激以及特殊生理性因素等各種原因引起的繼發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)的患者；因代謝障礙引起的代謝疾病的患者；

4、根據(jù)患者具體情況，定期對其進行治療膳食醫(yī)囑效果評價；

5、治療膳食醫(yī)囑效果評價包括個體營養(yǎng)評估以及血生化、血常規(guī)等檢查結果；

6、對重點科室患者進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估；

7、記錄重點科室住院患者血糖，對血糖波動大的患者進行飲食回顧調(diào)查；

8、根據(jù)治療膳食醫(yī)囑效果評價結果，調(diào)整方案，

十九、營養(yǎng)食堂財務管理制度

1、總體要求：醫(yī)院舉辦營養(yǎng)食堂是一項公益性事業(yè)，以服務員工和患者為宗旨，不以盈利為目的；認真執(zhí)行國家

有關法律、法規(guī)和財務管理規(guī)章制度，實行“統(tǒng)一管理，獨立建帳，成本核算，收支平衡”。

2、營養(yǎng)食堂物資采購管理

①食堂物資采購做到質(zhì)優(yōu)價廉，經(jīng)濟實惠。

②建立物資定點采購制度。如米、油、肉、面、燃料等大宗商品由食堂定點采購或配送。

③建立物資采購驗收制度。食堂物資采購回來后，必須辦理過秤、驗收等入庫手續(xù)，經(jīng)采購人員、保管人員在

統(tǒng)一印制的“食堂物品采購單”上分別簽字認可后，方可登記入賬。

④建立物資采購報批制度。采購人員每天應根據(jù)食堂各班長提出的食物采購品種、數(shù)量、價格等編制“食堂采

購計劃表”，經(jīng)領班審校無誤后方可采購。

⑤建立食堂存貨盤點制度。食堂存貨按進庫時間可分為：進廚存貨和進庫存貨。進廚存貨指購進后直接進入廚

房用于加工的原材料及輔料。進庫存貨指為加工過程中耗用而儲存的原材料及輔料，如大米、面粉、食油、干貨、山

貨、調(diào)料和燃料等。醫(yī)院營養(yǎng)食堂主管每月月末進行一次全面的清查盤點，做到帳實相符。盤盈或盤虧的存貨應按有

關規(guī)定進行帳務調(diào)整。

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4.醫(yī)院營養(yǎng)食堂支出管理

①所有主食、副食、蔬菜等物資的購入，按實際支付的價格計價。物資購入時應填寫食堂物資入庫單，并經(jīng)食

堂主管或財務驗收、過秤簽字后入庫。

②現(xiàn)購現(xiàn)用物資的購入，可不通過填制食堂物資入庫單和食堂物資出庫單，購買驗收后憑采購單及發(fā)票直接列

入伙食支出.

③領取主食、副食、蔬菜等物資材料，必須填寫食堂物資出庫單，食堂物資出庫單須經(jīng)食堂主管簽章，并記入

賬簿。

④食堂菜類的采購由專職采購員到菜市場采購，并填寫“食堂物品采購單”，由驗收人及食堂負責人簽字，經(jīng)常

采購的米、油、面粉、肉、面粉等大額采購項目實行定點集中采購。所有結算的票據(jù)都要求合法規(guī)范，票據(jù)反映的業(yè)

務內(nèi)容真實，符合市場的實際情況，杜絕購少報多或品名不符現(xiàn)象。

⑤付款：對定點采購的物品執(zhí)行定期付款制度，經(jīng)驗收合格，手續(xù)齊全（發(fā)票填寫準確、完整、規(guī)范）的物品，

由各班長簽字，食堂主管簽字同意后進行結算付款。以零星為主的采購，采購員憑各班長填寫的計劃單，經(jīng)食堂主管

同意后，可以領取核定的備用金（以3天的零星采購量為限）。每周二、五憑有較發(fā)票向財務報帳。報銷的發(fā)票先經(jīng)班

長審核簽字，食堂主管審核簽字，財務核實發(fā)票無誤后方可支付現(xiàn)金。對手續(xù)不全、發(fā)票不規(guī)范的，財務有權拒絕支

付現(xiàn)金。

5.營養(yǎng)食堂財務收支結算管理

①醫(yī)院營養(yǎng)食堂堅持“收支平衡、略有節(jié)余”的原則。食堂實行自收自支。

②食堂成本實行每天一小結，每月一大結，每日營業(yè)結束后，將當天營業(yè)收入和采購支出情況及時匯總，做到

日清日結，每日編制盈虧計算表，每周將盈虧計算表進行匯總編制食堂周報，月底按照食堂周報匯總計算出“月份食

堂經(jīng)營情況匯總表”，報告食堂主管，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，消除虧損。

6、醫(yī)院營養(yǎng)食堂資料檔案管理

食堂的原始核算資料，由食堂負責人每月裝訂成冊，月底和“月份食堂經(jīng)營情況匯總表”一起保存。

二十、營養(yǎng)食堂成本核算管理制度

營養(yǎng)食堂在經(jīng)營服務過程中所發(fā)生的全部直接成本和相關費用統(tǒng)稱為成本，其成本核算構成要素主要直接成本

和間接成本。直接成本是指在食品生產(chǎn)過程中直接耗用的原材料、調(diào)料、配料、輔助材料等直接材料，是餐飲成品中

具體的材料費，是食堂最重要的成本支出和核算要素。間接成本是指食堂經(jīng)營、服務、管理過程中，所發(fā)生的與食品

生產(chǎn)相關聯(lián)的各項費用，如水電費、燃氣費、維修費、低耗費、通信費、交通費、人員用工費用（工資、福利、獎金、）

等。

為了確保營養(yǎng)食堂的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)，達到食品質(zhì)量優(yōu)良，價格合理公道，特制定本食堂成本核算制度。

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院委托經(jīng)營合同的每項規(guī)定;

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2、對市場上原材料價格保持敏感性，優(yōu)選供貨商，控制供貨商的合理利潤；

3、對季節(jié)性蔬菜價格要充分把握，及時調(diào)整“大眾菜”使用的主流，在蔬菜采購上要選擇適當質(zhì)量的產(chǎn)品，既要

考慮價格因素，又要考慮出菜率；

4、對原材料加工過程嚴格控制，杜絕浪費，最大限度提高成品率；

5、對每日生產(chǎn)量進行認真控制，將剩飯菜量減少到最?。ǖ沟舻拿恳稽c飯菜都是純利潤）；

6、對食堂所進各類物品，嚴格把好物品驗收入庫關。對食品類物品，保管員要做到：不收腐爛變質(zhì)和過期及沒

有