高血壓治療路徑

高血壓的治療路徑青島永新中醫(yī)醫(yī)院王毅杰一、高血壓的定義二、高血壓的有關(guān)因素三、高血壓的危害四、高血壓的分類五、高血壓的臨床表現(xiàn)六、高血壓的診斷七、高血壓的治療八、高血壓的治療路徑

一、高血壓的定義以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征

以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。

原發(fā)性高血壓，95%以上，稱為高血壓病繼發(fā)性高血壓，少于5%（1）遺傳：高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)（2）性別：女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性（3）地區(qū)：高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)（4）季節(jié)：冬季患病率高于夏季

二、高血壓的有關(guān)因素（5）飲食：鹽和飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者血糖高的人群多余血糖低的人群（6）經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高（7）肥胖：與肥胖程度、精神壓力呈正相關(guān)，（8）體力活動水平呈負(fù)相關(guān)（9）患病率與年齡呈正相關(guān)

二、高血壓的有關(guān)因素

三、高血壓的危害

直接損害——

心：冠心病、心力衰竭、腦：腦出血、腦梗塞、高血壓急癥(高血壓危象、高血壓腦?。?、腎：腎功能不全危險(xiǎn)因素——是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素

四、高血壓的分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓＜120＜130140~159160~179≥180≥140＜80＜8590~99100~109≥110＜90

五、臨床表現(xiàn)1、癥狀:一般無特異臨床表現(xiàn)大多起病緩慢、漸進(jìn)，常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)

五、臨床表現(xiàn)2、體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時(shí)可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、二尖瓣區(qū)收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音六、診斷

（一）在診斷方面注意事項(xiàng)1、高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上，非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。2、鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性

3、高血壓分級

4、高血壓危險(xiǎn)分層

5、明確血壓水平和評估總心血管危險(xiǎn)

6、服抗高血壓藥后，血壓＜140/90mmHg時(shí)，亦診斷高血壓7、收縮壓和舒張壓屬不同級別時(shí)，按較高級別分類（二）、血壓測量注意事項(xiàng)1、靜坐5分鐘，然后開始測量；2、至少測量兩次，相隔1-2分鐘，若結(jié)果相差大，應(yīng)測多次；3、用標(biāo)準(zhǔn)袖帶；4、無論病人采取何種體位，上臂應(yīng)置于心臟水平；5、分別據(jù)I及V（消失）Korotkoff音（柯氏音法）。確定收縮壓及舒張壓；6、國際標(biāo)準(zhǔn)放氣速度為每秒3～5mmHg7、首次就診時(shí)測雙臂血壓，以較高一側(cè)讀數(shù)作參考；8、老人、糖尿病或其他易發(fā)生體位性低血壓或疑及有此情況時(shí)，測直立位1分鐘和5分鐘血壓（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層

分層依據(jù)：（1）高血壓水平：1、2、3級。（2）心血管危險(xiǎn)因素：（3）靶器官損害：左心室肥厚（ECG、UCG或X線）蛋白尿和/或血漿Cr輕度升高（106~177mmol/L）動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層

分層依據(jù)：（4）合并的臨床疾?。耗X血管疾?。喝毖宰渲?，腦出血，TIA心臟疾?。盒墓?，心絞痛，冠脈血運(yùn)重建，心衰腎臟疾病：糖尿病腎病，腎衰（Cr＞177mmol/L）血管疾?。簥A層動脈瘤，癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血滲出，視乳頭水腫（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓1級血壓2級血壓3級無其他危險(xiǎn)因素1~2個(gè)危險(xiǎn)因素3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病并存臨床疾病低危中危高危極高危

中危中危高危極高危高危很高危很高危極高危

10大心血管危險(xiǎn)因素1、高血壓2、高脂血癥3、超重與肥胖4、吸煙5、飲酒6、不合理膳食7、體力活動不足8、不良的心理社會因素9、遺傳10、其他：如糖尿病、胰島素抵抗、雌激素水平、高半胱氨酸血癥、纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、感染、載脂蛋白、脂蛋白酶等與心血管疾病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性七、高血壓的治療（一）治療目的1、最大程度降低長期心血管患病率和死亡率；2、治療所有可逆的危險(xiǎn)因素；3、合理控制并存的臨床情況；（二）降壓目標(biāo)1、普通高血壓患者降至140/90mmHg以下；

2、老年人收縮壓降至150mmHg以下；

3、糖尿病或腎病患者降至130/80mmHg以下；難

4、合并腦卒中、冠心病、糖尿病的血壓正常高值的患者，也要積極降壓。（三）非藥物治療

1、戒煙；

2、減輕體重；3、減少酒精攝入；

4、適量運(yùn)動；

5、減少鹽攝入；

6、多吃水果和蔬菜，

7、減少食物中飽和脂肪酸含量和脂肪總量。（四）基本用藥原則

1、小劑量、最小不良反應(yīng)、最佳療效原則；

2、平穩(wěn)降壓原則。防止血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作；

3、兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，2級以上高血壓常需降壓藥聯(lián)合應(yīng)用；

4、降壓藥可能有降壓以外作用，不同病人選藥時(shí)需參考。（五）降壓藥物A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACER）

ACEinhibitorsA：血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

AngiotensinIIantagonistsB：β受體阻滯劑

β-blockersC：鈣通道阻滯劑（CCB）

CalciunantagonistsD：利尿劑

Diuretics血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACER）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，嚴(yán)重腎功能不全的患者慎用。第一代：卡托普利，每次25mg每日2-3次第二代：依那普利、每次5-10mg每日1-2次苯那普利、每次10-20mg，每日一次地拉普利、每次15-30mg，每天2次，賴諾普利、每次10～20mg，每日1次培哚普利、4mg/天，早晨一次服用血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，2-4周起作用，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳纈沙坦80mg80-160mgqd厄貝沙坦150mg

150-300mgqd替米沙坦80mg40mg---80mg，qd坎地沙坦4mg4mg-12mgqd奧美沙坦20mg

20mg—40mgqdβ受體阻滯劑適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中年、青年患者或合并心絞痛患者；不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯外周血管病。β受體阻滯劑可分為3類：①非選擇性的β受體阻滯劑，同時(shí)阻斷β1和β2受體，如普萘洛爾等；②選擇性的β受體阻滯劑，對β2受體影響小或幾乎無影響，美托洛爾、比索洛爾；③阻斷α1和β受體，如卡維地洛。鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用；開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在以下患者中應(yīng)用：心力衰竭、竇房結(jié)功能低下心臟傳導(dǎo)阻滯二氫吡啶類：硝苯地平5-10mgtid

緩釋片20mgbid

控釋片30mgqd非洛地平2.5mg5mg10mg2.5mgbid緩釋片5mgqd氨氯地平5-10mgqd貝尼地平4-8mgqd--bid左旋氨氯地平2.5mg---5mgqd非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）30mgtid地爾硫卓緩釋片（合貝爽）60mgqd維拉帕米（異搏定）40mg80mg120mg維拉帕米緩釋片120mg180mg240mg利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類；適用于輕、中度高血壓；能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；噻嗪類利尿劑:1、

主要副作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，

2、因此推薦小劑量，

3、痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑：1、可引起高血鉀，

2、不宜與ACEI合用，

3、腎功能不全者禁用。袢利尿劑：主要用于腎功能不全時(shí)。噻嗪類：氫氯噻嗪25mg袢利尿劑:呋塞米：20mg保鉀利尿劑：①螺內(nèi)酯（安體舒通)

20mg②氨苯蝶啶50～100mg。③阿米洛利5～10mg新型利尿劑吲達(dá)帕胺2.5mg（六）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。2、冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長效制劑。

3、心力衰竭：（1）無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；（2）有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

（六）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療4、慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐太高時(shí)可反而使腎功能惡化。

5、糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。（七）高血壓急癥1、定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。

2、治療原則：（1）迅速降低血壓（靜脈用硝普鈉、硝酸甘油等）；（2）控制性降壓；（3）合理選擇降壓藥物；（4）避免使用的藥物：利血平，強(qiáng)力利尿藥。八、治療路徑（一）各種檢查1、心電圖2、檢驗(yàn)（1）血常規(guī)（2）血生化（肝功、腎功、血脂）（3）血糖（空腹、餐后2小時(shí)）（4）糖化血紅蛋白（5）尿常規(guī)（6）尿微量白蛋白（7）胱抑素C、β2微球蛋白、（8）同型半胱氨酸3、胸片4、彩超（消化、泌尿、甲狀腺、頸動脈）5、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓（二）控制血壓（常用藥）ARB奧美沙坦酯片20毫克*7片厄貝沙坦分散片0.15g*14片厄貝沙坦片150mg*7s坎地沙坦酯分散片4mg替米沙坦片80mg*14片纈沙坦分散片80mg*7片β-受體阻斷劑富馬酸比索洛爾片5mg*18鈣離子拮抗劑苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg*14s苯磺酸氨氯地平片5mg*30s非洛地平緩釋片5mg*20s硝苯地平緩釋片（II）20mg*30s利尿劑吲達(dá)帕胺片2.5mg*30s（三）與高血壓有關(guān)系的治療

1、抗血小板聚集

抗血小板聚集阿司匹林腸溶片硫酸氫氯吡格雷片蚓激酶腸溶膠囊

2、腦血管疾病

活血化瘀消栓通絡(luò)片血塞通片注射用血塞通（凍干）3、心血管專用藥硝酸脂類單硝酸異山梨酯緩釋片單硝酸異山梨酯片活血化瘀心可舒膠囊復(fù)方丹參片心絞痛鹽酸曲美他嗪片心律失常、貧血、失眠養(yǎng)心定悸膠囊心絞痛、