感染性心內膜炎的病例分析

感染性心內膜炎的護理查房主講人：主要內容1病史簡介2護理問題與措施3健康宣教目錄Contents11病史簡介基本情況：姓名：XXX

性別：女職業(yè)：農(nóng)民民族：漢年齡：51歲床號：21

病史陳述者：患者本人及家屬主訴：房缺修補術后半年，咳嗽咳痰一月余。病史患者于一月前開始因受涼出現(xiàn)咳嗽伴白色粘痰，伴發(fā)熱，無黃膿痰、咯血，未重視。2016-2-24提示白細胞大于20x109/L伴輕度貧血。CT提示左下肺占位伴縱隔淋巴結腫大?；颊叱霈F(xiàn)活動耐力下降，活動后氣喘。門診“先天性心臟病、房缺術后、心功能不全、肺部感染”入院。發(fā)病來睡眠可，無二便失禁等，食納下降，二便正?！，F(xiàn)病史既往史：否認高血壓、2型糖尿病、腦梗塞“。先天性心臟病，房間隔缺損，否認其他病史。個人史、婚育史等病史無特殊既往史ECG（2016-2-27本院）：竇性心動過速，ST-T改變胸部CT：左肺下葉占位伴肺不張，雙肺局灶性感染伴間質性改變，縱隔及左側腋窩見多發(fā)淋巴結影輔助檢查心功能分級I-II附表1壓瘡評分22分（感覺4潮溫4活動力3移動營養(yǎng)3摩擦力和剪切力）3墜床/跌倒評分2分（特特殊藥物1分身體虛弱1分）營養(yǎng)篩查評分0分生活自理能力（中度依賴）附表2特殊護理評估附表1心功能分級I級患者患有心臟病，但活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。附表2生活自理能力評估評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助

0評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助

0評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內完成部分穿衣完全需要幫助

0評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助

0評分01510（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助5評分01510總評分5

體格檢查：T36.5℃P100次/分R20次/分BP130/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常頸靜脈不怒張，胸骨正中見長約15cm手術瘢痕，雙肺呼吸音粗，雙下肺峽部可聞及濕羅音，未聞及哮鳴音。心率100次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。體格檢查診斷：先天性心臟病、房缺術后、三尖瓣成形術后心功能不全、心功能I-II級（NYHA）肺部感染診斷與治療治療方案：臥床休息建立靜脈通道，及時遵醫(yī)囑用藥動態(tài)觀察心電圖和實驗室檢查結果記錄出入量低鹽、低脂、高熱量、高蛋白飲食利尿-速尿20mg螺內酯20mgB受體阻滯劑-美托洛爾維生素-葉酸、琥珀酸亞鐵片神經(jīng)系統(tǒng)-甲鈷胺診斷與治療2-28患者仍有心悸氣喘，咳白色粘液痰，體溫最高達39.3℃：給予阿司匹林泡騰片解熱，繼續(xù)給予控制心率、利尿、抗凝、抗炎、化痰治療。2-29

患者仍有心悸氣喘，較前有所減輕，夜間高枕臥位。體溫恢復正常。查血常規(guī)無異常，F(xiàn)T3偏低，F(xiàn)T4及TSH均正常。3-1

患者仍發(fā)熱，復查血象較前繼續(xù)升高：比阿培南及左氧氟沙星治療感染效果不佳，加用萬古霉素聯(lián)合比阿培南治療。3-2

患者體溫上升至40℃，給予“安乃近”解熱后逐漸下降，復查血常規(guī)提示：白細胞40.4x10^9/L.診療經(jīng)過3.3患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱。復查血常規(guī)白細胞27.4x10^9/L.3.6患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱后恢復正常。復查血常規(guī)白細胞29.9x10^9/L，腎功能無異常。3-9~3-15患者仍有高熱，給予“安乃近”解熱后逐漸恢復正常。3-18患者昨日開始常規(guī)使用“地塞米松5mg”靜滴后全天無發(fā)熱。體溫最高37.2℃。血常規(guī)白細胞25.2x10^9/L。診療經(jīng)過22護理問題與措施護理問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量低蛋白血癥潛在并發(fā)癥：猝死的可能、栓塞焦慮、知識缺乏舒適的改變：胸悶、氣喘與心輸出量減少有關自理能力下降與病情危重及醫(yī)源性限制有關體溫過高與心肌炎癥有關存在問題措施：遵醫(yī)囑準確及時應用抗感染藥物，如青霉素、環(huán)丙沙星等；積極完善血培養(yǎng)+藥敏等相關檢查，以進一步確定感染細菌，針對性用藥；按時測量體溫，監(jiān)測體溫變化；指導患者多飲水、溫水擦?。粐诨颊咭归g注意保暖。體溫過高與心肌炎癥有關措施：遵醫(yī)囑準確及時用藥，護理操作輕柔，減輕病人痛苦及不適感；協(xié)助取舒適體位，保持病室適宜的溫濕度，告知絕對臥床休息的重要性，減少心肌耗氧；避免誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，加強巡視，及時詢問病人的主訴；指導病人低鹽低脂低熱量飲食，少食多餐，保持大便通暢。舒適的改變：胸悶、氣喘

與心輸出量減少有關措施：鼓勵患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬，合理搭配食物；告知患者增加營養(yǎng)的重要性；定時復測白蛋白及紅細胞情況，必要時靜脈通道給予；提供舒適的進食環(huán)境，協(xié)助患者就餐。營養(yǎng)失調：低于機體需要量

低蛋白血癥措施：晨晚間護理，濕掃床bid，四送到床頭；教會患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處；留陪客一人，加強看護；定時巡視病房，及時了解患者的的需求，及時解決所需；積極治療原發(fā)病，盡早解除醫(yī)源性限制，恢復患者正?；顒?。自理能力下降

與病情危重及醫(yī)源性限制有關措施：除顫儀及搶救設備處于備用狀態(tài)建立靜脈留置通道。保證輸液通暢，確保急救藥品及時、準確輸入體內；密切觀察病情變化，Q1/2H巡視病房，注意傾聽患者主訴，留陪客一人，加強看護；囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成基礎生活護理；遵醫(yī)囑按時給藥，送藥到手，看藥入口；積極完善相關檢查，如定期復查心電彩超。潛在并發(fā)癥：猝死的可能措施：正確、及時應用抗生素；囑咐患者絕對臥床休息，防止贅生物的脫落造成新的栓塞；密切觀察病情變化，檢測有無栓塞征象；遵醫(yī)囑按時給藥，送藥到手，看藥入口。潛在并發(fā)癥：其他部位栓塞措施：評估患者焦慮的原因，程度；介紹疾病相關知識，告知患者配合治療及護理的重要性；多與患者交流，鼓勵家屬多與患者溝通，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒；合理安排治療護理操作時間，減少對病人的打擾；定時評估反饋患者心理情況，加強健康教育，爭取家庭社會支持。焦慮

與病情危重及擔心疾病預后有關措施：評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動的注意事項，告知配合的重要性；及時反饋及評估患者對疾病飲食及用藥了解情況。知識缺乏

與知識來源受限有關加強與患者的溝通,了解患者的思想動態(tài),安慰患者,穩(wěn)定情緒向患者講解有關本病的知識,耐心向患者解釋病情

當患者臥床休息時,允許進行一些自我護理,如翻身、盥洗、進食及一些不費力的自娛活動當患者接受檢查時,護士應耐心解釋檢查的目的及注意事項,耐心解答患者提出的問題,配合醫(yī)生做好實驗檢查向家屬做好解釋工作,爭取他們的配合,共同為患者提供有效的心理支持。心理護理遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察用藥效果告訴患者病原體隱藏在贅生物內和內皮下，需堅持大劑量全療程較長時間的抗生素治療才能殺滅嚴格按照時間點用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加患者的痛苦注意觀察藥物治療效果、可能產(chǎn)生的副作用和毒性反應，并及時報告醫(yī)師。用藥的護理33健康宣教指導病人吃一些高熱量、高維生素、高蛋白且偏重于清淡以及易消化的食物，盡量一天當中采取少量多餐的原則。向病人說明食物營養(yǎng)的攝入對治療的效果起很重要的作用。則應該限制鈉鹽以及水分的攝入量，但一定要注意維持水、電解質和酸堿之間的平衡，尤其是血鉀的調節(jié)，最好使血鉀控制在４mmol/L左右。1飲食指導告知病人本病的病因、發(fā)病機制，堅持足量長療程應用抗生素。在進行口腔手術、內鏡檢查、導尿等操作前，告知醫(yī)生心內膜炎史，以預防性應用抗生素。要注意飲食規(guī)律，均衡營養(yǎng)，適度活動，合理休息以增強機體的抵抗力保持口腔和皮膚清潔，定期牙科檢查，勿擠壓痤瘡等注意防寒保暖，避免感冒，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，合理休息。教會病人自測體溫，定期門診隨訪。2出院指導小知識：血培養(yǎng)標本的采集意義：明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用大大地改善患者的預后降低患者的病死率，減少醫(yī)療花費血培養(yǎng)陽性是診斷本病最重要的依據(jù)時機：盡可能在抗菌藥物使用前。未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時采血，而不應在血液中抗菌藥物濃度高峰時抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時采血可提高培養(yǎng)陽性率。小知識：血培養(yǎng)標本的采集注意事項：感染性心內膜炎應在48-96小時內重復培養(yǎng)；確診IE，需同一病原體2次以上陽性結果；靜脈選擇，應選擇肘正中靜脈或股靜脈；血標本量要足；每次采血成人的標本量為8-10ml；血液注入培養(yǎng)瓶后，輕輕混搖培養(yǎng)瓶使血液與培養(yǎng)瓶內的抗凝劑混勻，防止血液在瓶內凝固；血培養(yǎng)標本的運送要求在兩小時內。小知識：血培養(yǎng)標本的采集感謝聆聽

贈送以下課件“燈不撥不亮，理不問不明”，問是開啟成功之路的基石。歷史上有很多科學家都是憑借對生活的細心、對追問的熱心、對研究的癡心取得了不菲的成績。來吧，讓我們學習這篇課文，一起探尋真理的誕生過程。15真理誕生于一百個問號之后第一課時第二課時葉永烈

著名科普作家、傳記文學作家。以長篇小說及紀實文學為主要創(chuàng)作內容。作品《真理誕生于一百個問號之后》被選入小學教材。第一課時我會寫guànpǔyánjiàn慣圃鹽濺蕊ruǐ聽范讀掃清障礙魏搜蚯蚓階域wèisōuqiūyǐnjiēyù版bǎn司空見慣：指看慣了就不覺得奇怪。文中是說一些現(xiàn)象常見就不覺得奇怪了。對于他的無理取鬧,我們早已司空見慣。詞語解釋無獨有偶：雖然罕見，但是不只一個，還有一個可以成對兒。文中是說這樣的事不止一件。無獨有偶，最近另一家技術公司也發(fā)布了一個免費軟件。見微知著：見到一點兒苗頭就能知道它的發(fā)展趨向或問題的實質。學習就是一個見微知著的過程。鍥而不舍：雕刻一件東西，一直刻下去不放手，比喻做事情能堅持到底，不半途而廢。也形容有恒心，有毅力。學習要有鍥而不舍的精神。作者在文中提出的觀點是什么？真理誕生于一百個問號之后。整體感知

三是俄裔美國睡眠研究專家阿瑟林斯基從兒子_______________這個現(xiàn)象,推斷出凡睡者眼珠轉動都表示在做夢的普遍規(guī)律。二是地質學家魏格納從__________推論出地球上大陸和海洋的形成；蚯蚓的分布睡覺時眼珠轉動為了證明這個觀點，課文具體寫了哪幾個事例呢?

一是英國化學家波義耳從____________________________的現(xiàn)象,制成了實驗中常用的酸堿試紙——石蕊試紙；（課后第二題）花草受酸或堿的作用會改變顏色本文是采用什么結構來寫的呢?

按“___________”的結構寫的,先提出中心論點,用三個事例證明中心論點,最后總結全文,重申論點?？偂帧傉n文又是按照怎樣的順序來介紹這三個事例的呢?我們下節(jié)課再學習。

一、把詞語補充完整。司（）（）慣無獨（）（）見()知()（）而不（）（）（）不得其解空見有偶微著百思鍥舍課堂演練二、以下四個選項中，與“見微知著”詞語意思最接近的是（

）。A.古為今用

B.標新立異C.一葉知秋

D.無獨有偶C三、為了證明“真理誕生于一百個問號之后”這個觀點，課文具體寫了哪幾件事?

1.石蕊試紙的制成

2.蚯蚓的分布

3.睡覺時眼珠的轉動第二課時上一節(jié)課我們知道，為了證明“真理誕生于一百個問號之后”這個觀點，課文具體寫了三個事例，這節(jié)課我們就來看看每個事例是按照怎樣的順序來介紹的。默讀第一個事例（第3自然段）。想一想這個事例中的“？”是什么？由此發(fā)現(xiàn)的“真理”是什么？互動課堂濺上鹽酸的花瓣竟奇跡般地變紅了。這是為什么呢？？

他認為，紫羅蘭中有一種物質遇到鹽酸會變紅。真理進行了許多實驗這個真理是怎么誕生的呢？為什么波義耳能制成實驗中常用的酸堿試紙——石蕊試紙？從書上找找關鍵的詞句說一說。立即敏感地意識到按照第一個事例的學習方法，對照表格自己完成。人物“？”從“？”到“！”的過程“！”魏格納阿瑟林斯基美國東海岸有一種蚯蚓，歐洲西海岸同緯度地區(qū)也有這種蚯蚓，為什么美國西海岸卻沒有這種蚯蚓?蚯蚓的這種分布情況正說明歐洲大陸與美洲大陸本來是連在一起的，后來裂開了，分為兩個洲。引起了注意眼珠轉動會不會與做夢有關呢？會有什么關系呢？以兒子、妻子、鄰居為實驗對象，進行了反復的觀察實驗當睡覺的人眼珠轉動時，他確實正在做夢。最平常的小事

這三個事例有什么共同點呢？請用書上的一個詞語來形容。司空見慣不足為奇見怪不驚不乏先例層出不窮熟視無睹屢見不鮮詞語積累（和“司空見慣”意思相近的詞語）這三個事例是按照怎樣的順序來介紹的？從細微的、司空見慣的現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)問題不斷發(fā)問不斷解決問題追根溯源，找到真理（課后第二題）說一說這三個事例中的主人公都有怎樣的特點？不斷探索鍥而不舍

他們都善于從細微的、司空見慣的現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)問題，不斷發(fā)問，不斷解決疑問，追根求源，最后把“？”拉直變成“！”，找到了真理。讀一讀最后兩個自然段，說一說“真理誕生于一百個問號之后”這句話的含義。（課后第一題）只要你見微知著，善于發(fā)問并不斷探索，那么，當你解決了若干個問號之后，就有可能發(fā)現(xiàn)真理。這種“偶然的機遇”只會給那些善于獨立思考的人，給那些具有鍥而不舍精神的人?！罢胬碚Q生于一百個問號之后”這句話的含義是：

只要善于觀察,不斷發(fā)問,不斷解決疑問,鍥而不舍地追根求源,就能在現(xiàn)實生活中發(fā)現(xiàn)真理。（課后第一題）學完這篇課文，你受到了怎樣的啟發(fā)？科學并不神秘，也不遙遠，關鍵在于“知微見著”，不斷探索，善于獨立思考，具有鍥而不舍的精神。（課后第一題）小練筆：仿照課文的寫法，選擇下面任一觀點用具體的事例來說明。有志者事竟成玩也能玩出名堂勤能補拙（課后小練筆）清代小說家蒲松齡在自己后期的科舉考試屢次不中、落魄至極之際，親自寫下勵志自勉聯(lián)：“有志者事竟成，破釜沉舟百二秦關終屬楚；苦心人天不負，臥薪嘗膽三千越甲可吞吳?！遍_始時是刻在銅尺之上，后懸置于書屋聊齋書房。終于他憑著自己的雄心壯志，不懈努力，以一部《聊齋志異》名垂青史，成就一番大事。示例：有志者事竟成春秋時期，