急危重癥護(hù)理重點

第第頁急危重癥護(hù)理重點急搶救理學(xué),急危重癥護(hù)理學(xué)

急危重癥

名解：

1.急救醫(yī)療服務(wù)體系：是集院前急救，院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)，即院前急救負(fù)責(zé)現(xiàn)場急救和途中搶救，急診科和ICU負(fù)責(zé)院內(nèi)搶救，它既適合與平常的急診醫(yī)療工作，也適合與大型災(zāi)難或意外事故的急救。

2院前急救：也稱院外急救，是指在醫(yī)院外的環(huán)境中對各種危機(jī)生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護(hù)的統(tǒng)稱，即在患者發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的搶救。

3創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙:又稱為延遲性心因性反應(yīng)，是一種由異乎尋常的威逼性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲涌現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。

4急診分診：是指對病情的種類及嚴(yán)峻程度進(jìn)行簡約、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者由于恰當(dāng)?shù)木売稍谇‘?dāng)?shù)臅r間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理的過程，亦稱分流。

5心臟驟停：是指心臟射血功能的突然停止，是心臟性猝死的最主要緣由。

6腦復(fù)蘇：心臟功能復(fù)原后，主要針對愛護(hù)和復(fù)原中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療，目的是在心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，加強對腦細(xì)胞損傷的防治和促進(jìn)腦功能的復(fù)原，此過程決斷患者的生存質(zhì)量。

7廣義的創(chuàng)傷:也稱為損傷，是指人體受外界的某些物理性刺激、化學(xué)性或是生物性致傷因素后所涌現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和功能的障礙。

8多發(fā)性創(chuàng)傷：簡稱多發(fā)傷，是指在同全都傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危機(jī)生命的嚴(yán)峻創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。

9急性中毒：是指有毒的化學(xué)物質(zhì)短時間內(nèi)或一次超量進(jìn)入人體而造成組織、器官器質(zhì)性或功能性損害。

10人工氣道：是指運用各種幫助設(shè)備以及非常技術(shù)在生理氣道與空氣或者其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢，維持有效通氣。

選擇或填空：

1院前急救的特點:(1)突發(fā)性(2)緊迫性(3)困難性〔4〕繁復(fù)性〔5〕敏捷性

2.醫(yī)院急診科：是EMSS中最重要的中間環(huán)節(jié)。

3.災(zāi)難護(hù)理的原那么應(yīng)以全面搶救與重點搶救相結(jié)合為原那么。

4.檢傷分類標(biāo)識：〔1〕紅色代表重傷，第一優(yōu)先。1小時內(nèi)轉(zhuǎn)運。(2)黃色代表中重傷，第二優(yōu)先。4-6小時內(nèi)有效治療?！?〕綠色〔或藍(lán)〕色代表輕傷，第三優(yōu)先。〔4〕黑色代表致命傷，死亡

5.分診的程序包括：分診問診、測量生命體征、分診分流、分診護(hù)理和分診記錄。

6.心搏驟停動和停博。

7、冠心病意識丟失伴大動脈搏動消逝牢靠的臨床征象。

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8、心肺復(fù)蘇的基本程序是C、A、B、，分別是指胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸。

9、快速的識別和判斷心搏驟停：成人輕拍重喊，嬰兒輕拍足底。

10、心肺復(fù)蘇按壓部位：成人在胸部的正中，胸骨的下半部，兩乳頭連線之間的胸骨處，嬰兒是兩乳頭連線之間的胸骨處稍下方

11、開放氣道的方法：仰頭抬頜/頦法、托頜法頭頸的創(chuàng)傷

12、除顫是終止室顫和無脈性室速的最快速、最有效的方法。

13、機(jī)械通氣：是目前臨床上唯一準(zhǔn)確的最有效的人工通氣的方法。

14CPR的首選藥物。

15、現(xiàn)場搶救的原那么：先搶救生命，后愛護(hù)功能；先重后輕，先急后緩。

16、呼吸道梗阻是傷員死亡的主要緣由，所以要先解除呼吸道梗阻。

17、重度中暑可以分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。

陣發(fā)性的痛苦，多發(fā)于四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可以發(fā)生于腸道平滑肌。熱射病的主要表現(xiàn)是高熱和神志障礙。

快速降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵

18從小劑量、低速度開始，以防短時間進(jìn)入大量的液體，加重血液稀釋和肺水腫。海水淹溺者：涌現(xiàn)血液的濃縮癥狀時，應(yīng)實時根據(jù)醫(yī)囑輸入5%葡萄糖和血漿液體，切忌輸入生理鹽水。

19、電擊傷的搶救原那么是快速脫離電源，分秒必爭的實施有效的心肺復(fù)蘇和心電監(jiān)護(hù)。

20、中毒顏色和氣味：櫻桃色——氰化物中毒，黑色——硫酸，黃色——硝酸，棕色——鹽酸，無色——過氧乙酸，發(fā)紺——亞硝酸鹽、苯胺、麻醉藥，大汗和潮濕——有機(jī)磷。酒味——乙醇，大蒜味——有機(jī)磷殺蟲藥，苦杏仁味——氫化物

21洗胃時間：服毒后6小時內(nèi)，洗胃液溫度35—37℃，假設(shè)不能確定有機(jī)殺蟲藥種類，那么用清水或0.45%鹽水徹底洗胃。

22、有機(jī)磷殺蟲藥中毒：

中毒機(jī)制：抑制體內(nèi)的膽堿酯酶的活性。

臨床表現(xiàn)：①毒蕈膽堿樣癥狀——又稱M樣癥狀，涌現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)

末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎等癥狀②煙堿樣癥狀——N樣癥狀，決斷于煙堿受體活性③中樞神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀——有頭痛、頭暈、疲乏，煩躁擔(dān)心等癥狀

分度：輕度中毒——以毒蕈堿樣癥狀為主，血膽堿酯酶活性70%-50%，

中度中毒——煙堿樣癥狀，50%——30%，重度中毒——30%以下

23、中心靜脈壓正常值：5-12cmH2O〔0.49-1.18kPa)

24、中心靜脈穿刺置管與測壓：線水平

25、脈搏血氧飽和度(SPO2)的正常值為96%-100%

26、動脈血CO2分壓〔PaCO2)正常值為35-45mmHg

27、少尿——24h尿量400ml；無尿100ml；多尿4000-5000ml

28、黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一

29、血清鈉正常值為135-145mmol/L；血清鉀：3.5-5.5mmol/L

34、氣管內(nèi)插管術(shù)的適應(yīng)癥：〔1〕呼吸心搏驟停行心肺腦復(fù)蘇者〔2〕呼吸功能衰竭需有創(chuàng)機(jī)械通氣者〔3〕呼吸道分泌物不能自行咳出而需徑直清除或者吸出氣管內(nèi)痰液者

〔4〕誤吸患者插管吸引，須要時作肺泡沖洗術(shù)者

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35、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：〔1〕喉堵塞〔2〕下呼吸道分泌物潴留〔3〕預(yù)防性氣管切開

36、鎖骨下靜脈靜脈穿刺時一般首選右鎖骨下靜脈，以防損傷胸導(dǎo)管

37、包扎禁忌癥：厭氧菌感染，犬咬傷需暴露的傷口

38、機(jī)械通氣相關(guān)人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管，護(hù)理重點包括人工氣道固定、濕化和氣管內(nèi)吸引

39、吸痰考前須知：吸痰前后高濃度吸氧可避開涌現(xiàn)低氧血癥。每次吸痰時間不應(yīng)超過15秒，以降低低氧血癥發(fā)生率。為顱腦損傷患者吸痰時，吸引的時間間隔應(yīng)盡量超過10秒鐘

簡答：

1、心肺復(fù)蘇效果的判斷？？

1〕瞳孔：有效時，由散大開始回縮，無效，瞳孔由小變大、固定；2〕面色及口唇：有效，面色由發(fā)紺變?yōu)榧t潤，無效，由發(fā)紺變?yōu)榛野祝?〕頸動脈搏動：按壓有效時，按壓一次就可以摸到一次搏動。如停止按壓，搏動亦消逝，應(yīng)繼續(xù)心臟按壓。如停止按壓后，脈搏仍舊跳動，那么說明患者心跳已復(fù)蘇。4〕神志：有效，可見患者有眼球活動，睫毛反射和對光反射涌現(xiàn)。5〕自主呼吸涌現(xiàn)：自主呼吸的涌現(xiàn)并不意味可以停止人工呼吸，假如呼吸微弱，應(yīng)繼續(xù)堅持人工幫助呼吸。

2、多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點？？

1〕傷情重且改變快，死亡率高；2〕休克發(fā)生率高；3)低氧血癥發(fā)生率高；4〕簡單發(fā)生漏診和誤診；5〕感染發(fā)生率高；6〕多器官功能障礙發(fā)生率高；7〕傷情繁復(fù)，處理沖突多，治療困難；8〕并發(fā)癥發(fā)生率高。

3、中暑患者的降溫措施及考前須知？？

1〕環(huán)境降溫：室溫20--25℃；2〕體表降溫：冰帽、冰槽進(jìn)行頭部的降溫，可在腹股溝、頸動脈、腋窩等處放置冰袋；3)體內(nèi)中心降溫：留意①放置冰袋位置要精確，留意實時更換，以防凍傷；冰水和酒精擦浴時，順著動脈走向進(jìn)行，大動脈處停留時間延長，禁止擦拭胸部、腹部、陰囊處。②冰水擦拭和冰水浴時，用力按壓患者的四肢及軀干，以防四周血管的收縮，導(dǎo)致皮膚血流瘀滯。③老年人、新生兒、昏迷、休克、心衰、體弱或伴心血管基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)禁用。④應(yīng)用冰帽和冰槽進(jìn)行頭部降溫時要實時放水和添加冰塊。4〕藥物降溫：留意防止虛脫。高熱大汗者應(yīng)實時更換衣褲及被褥，留意皮膚清潔衛(wèi)生，定時翻身，防止壓瘡。

4、急性中毒的救治與護(hù)理？？

一、馬上終止接觸毒物；二、清除尚未汲取的毒物；三、促進(jìn)已汲取的毒物的排出；四、特效解除毒劑的應(yīng)用、五、對癥治療

〔1〕部位精確：止血帶應(yīng)扎在傷口的近心端，并盡量靠近傷口〔2〕壓力適當(dāng)：止血帶的標(biāo)準(zhǔn)壓力上為上肢250-300mmHg，下肢為300-500mmHg，無壓力表時以達(dá)到遠(yuǎn)端動脈搏動消逝、出血停止〔3〕下加襯墊：止血帶不能徑直扎在皮膚上，應(yīng)先用襯墊墊好再扎止血帶〔4〕掌握時間：上止血帶的總時間不應(yīng)超過5小時〔5〕定時放松：應(yīng)每隔0.5-1小時放松一次〔6〕標(biāo)記明顯：上止血帶的傷員要在手腕或者胸前衣服上做明顯的

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標(biāo)記〔7〕做好松解預(yù)備：松解前要先補充容量，做好訂正休克和止血用器材的預(yù)備。

6、包扎的考前須知？？

〔1〕包扎傷口前，先簡約清創(chuàng)并蓋上消毒敷料，然后再行包扎，不準(zhǔn)用手或者贓物觸摸傷口，不準(zhǔn)用水沖洗傷口，不準(zhǔn)輕易取出傷口內(nèi)異物，不準(zhǔn)脫出體腔的內(nèi)臟還納?！?〕包扎呀要堅固，松緊相宜，過緊會影響局部血液循環(huán)，過松易致敷料脫落或移動?！?〕包扎時傷員取舒適體位，傷肢保持功能位，皮膚褶皺與骨隆突處要用棉墊或紗布做襯墊，需要抬高肢體時，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)姆鐾形??！?〕包扎方向應(yīng)從從遠(yuǎn)心端向近心端，以援助靜脈血液回流，包扎四肢時，應(yīng)將指端外漏，以便觀測血液循環(huán)〔5〕繃帶固定時的結(jié)應(yīng)放在肢體外側(cè)面，嚴(yán)禁在傷口上、骨隆突處或易于受壓的部位打結(jié)〔6〕解除繃帶時，先解開固定結(jié)或取下膠布，然后以兩手相互傳遞松解，緊急時或繃帶已被傷口分泌物浸透干枯時，可用剪刀剪開

※一氧化碳中毒：

特效療法——高壓氧治療

分度：輕度——血液COHb濃度為10%-20%中度——30%-40%重度——50%以上

救治原那么：1、現(xiàn)場急救：快速脫離中毒的環(huán)境，保持呼吸道通暢2、氧療：①吸氧—

—清楚患者用面罩和鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5-10L\min,；②高壓氧治療——針

對重度中毒患者，并防治肺水腫；3、防治腦水腫；4、對癥支持治療；

護(hù)理措施：1、即刻護(hù)理措施：①保持呼吸道通暢；②昏迷并高熱和抽搐患者，降溫順

解痙的同時應(yīng)留意保暖，防治自傷和墜傷；③開放靜脈通道，按醫(yī)囑予以輸

液和藥物治療。2、氧氣吸入的護(hù)理：馬上給氧，時間不超過24小時；3、

高壓氧護(hù)理：進(jìn)艙前給患者更換全棉衣服，留意保暖，嚴(yán)禁火種，易燃易爆

物品進(jìn)入氧艙。對輕度中毒患者，教會其在加壓階段進(jìn)行吞咽、咀嚼動作。

進(jìn)艙后，如需輸液，開始加壓時，要將液體平面調(diào)低，并留意輸液速度改變。

減壓時留意保暖。4、病情觀測：觀測生命體征、瞳孔的大小、液體的出入

量及滴速、神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)及皮膚、肢體受壓部位損害狀況。5、健康教育：

加強一氧化碳中毒的宣揚。

了解內(nèi)容：

1、了解、多看：P22ICU收治原那么

2、ICU院內(nèi)感染的主要緣由:病情危重，機(jī)體反抗力低下，易感性增加；感染患者相對集中，病種繁復(fù)；各種侵入性治療、護(hù)理操作較多；多重耐藥菌在ICU常駐等。工作人員管理：工作人員進(jìn)入ICU要更換專用工作服、換鞋、戴口罩、洗手，因事外出需要更衣或穿外出衣。接觸非?；颊邥r如MRSA感染或攜帶者，或處置患者可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等患者，應(yīng)戴N95口罩。嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范和正確運用手套。

3、現(xiàn)場搶救的范圍：〔1〕對呼吸、心搏驟停的傷病員，馬上進(jìn)行初級心肺復(fù)蘇?！?〕對昏迷傷病員，安置合適體位，保持呼吸道通暢，防窒息。〔3)對張力性氣胸傷員，用

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帶有單向引流管的粗針頭穿刺排氣。〔4)對活動性出血的傷員，采用有效止血措施?！?〕對有傷口的傷員行有效包扎，對疑有骨折的傷員進(jìn)行臨時固定，對腸膨出、腦膨出的傷員行愛護(hù)性包扎，對開放性氣胸者做封閉包扎?！?〕對休克或有休克先兆的傷病員性抗休克治療?！?〕對有明顯痛苦的傷病員，予以止痛藥。〔8〕對大面積燒傷傷員，予以創(chuàng)面愛護(hù)?！?〕對傷口污染嚴(yán)峻者，予以抗菌藥物，防治感染。(10)對中毒的傷病員，實時注射解毒藥或予以排毒素處理。

4、不同工具轉(zhuǎn)送的途中護(hù)理要點：P35

5、多發(fā)傷護(hù)理措施中的5、6、7點。注7、傷口處理的考前須知。P84

6、機(jī)械通氣的適用癥和禁忌癥區(qū)分275頁看幾遍

7、呼吸機(jī)的撤離指證282頁看幾遍

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急危重癥

名解：

1.急救醫(yī)療服務(wù)體系：是集院前急救，院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)，即院前急救負(fù)責(zé)現(xiàn)場急救和途中搶救，急診科和ICU負(fù)責(zé)院內(nèi)搶救，它既適合與平常的急診醫(yī)療工作，也適合與大型災(zāi)難或意外事故的急救。

2院前急救：也稱院外急救，是指在醫(yī)院外的環(huán)境中對各種危機(jī)生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護(hù)的統(tǒng)稱，即在患者發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的搶救。

3創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙:又稱為延遲性心因性反應(yīng)，是一種由異乎尋常的威逼性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲涌現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。

4急診分診：是指對病情的種類及嚴(yán)峻程度進(jìn)行簡約、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者由于恰當(dāng)?shù)木売稍谇‘?dāng)?shù)臅r間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理的過程，亦稱分流。

5心臟驟停：是指心臟射血功能的突然停止，是心臟性猝死的最主要緣由。

6腦復(fù)蘇：心臟功能復(fù)原后，