學(xué)校心理健康教育檔案歸檔各類表冊

學(xué)校心理健康教育檔案記錄表（樣表）表1: 學(xué)校心理測量記錄表日期對象測量人數(shù)有效份數(shù)保密地點采用軟件采用量表主持人測量結(jié)果分析（可另附頁）需要關(guān)注對象（可另附頁）意見建議（可另附頁）負責(zé)人簽名： 填表日期：

表2:學(xué)校學(xué)生心理檔案記錄表編號：XX級+XX班+學(xué)號（例2018020012018級2班1號）基本情況姓名性別年級班級保密出生年月籍貫學(xué)習(xí)情況健康狀況家庭地址興趣特長家庭情況稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)你對他（她）的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父母學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止日期何校學(xué)習(xí)職務(wù)對當(dāng)時所處集體的喜歡程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡說不清成功經(jīng)歷序號時間事件失敗經(jīng)歷序號時間事件自我評價很好較好一般較差很差說不清人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自控能力困惑煩惱教師建議關(guān)注程度一般關(guān)注（） 重點關(guān)注（ ）跟蹤關(guān)注（ ）

表3：學(xué)校心理輔導(dǎo)（面詢）記錄表編號：學(xué)年+學(xué)期+序號（例2018020012018學(xué)年第2班1號，與臺賬中編號一致） 保密基本情況姓名性別年級班級生日電話/QQ日期類另IJ普通個案典型個案起止時間來歷本人主動教師建議家長建議同伴建議來訪次數(shù)第（）次主要問題1.自我評價（）2.學(xué)習(xí)（）3.考試（）4.情緒（）5.前途（）6.適應(yīng)（）7.睡眠（）8.人際：同桌（）寢室（）好友（）同性（）異性（）家長（）教師（）9.強迫（）10.抑郁（）11.焦慮（）12.恐怖（）13.人格（ ）14.精神（）15.軀體化（）16.其他（）家庭情況學(xué)校表現(xiàn)求助問題與癥狀（詳細附后）輔導(dǎo)過程（詳細附后）建議與轉(zhuǎn)介（詳細附后）咨詢員簽名：

表4:學(xué)校心理輔導(dǎo)（電話）記錄表

編號：—年—月—日_時一分開始,—時分結(jié)束 保密來電者姓名性別與學(xué)生關(guān)系職業(yè)學(xué)生姓名性別班級年齡來電者自述初步分析咨詢效果預(yù)約下次咨詢時間形式咨詢感悟咨詢員： 表5:學(xué)校心理輔導(dǎo)（面詢）臺賬^號來訪對象T性別日期星期班級事由概述^詢員^注學(xué)年+學(xué)期序號

表6：學(xué)校心理輔導(dǎo)預(yù)約記錄表^號姓名T性別班級預(yù)約時間預(yù)約教師預(yù)勺形式預(yù)勺項目是否赴約^詢員^注^面^話^他個詢團輔測量^游^泄表7:學(xué)校高危學(xué)生情況記錄表編號： 保密姓名性另IJ班級出生年月籍貫學(xué)習(xí)情況健康狀況登記時間家庭住址主要表現(xiàn)初步分析關(guān)注建議轉(zhuǎn)介情況備注咨詢員簽名：

表8：學(xué)校心理沙盤游戲記錄表編號：來訪者個人基本信息 保密姓名性另IJ班級出生年月來訪者沙盤制作過程開始時間結(jié)束時間總耗時沙盤主題沙盤類型模具總數(shù)第一個模具最后一個模具沙盤擺放順序與來訪者的交流記錄沙盤命名簡單介紹最滿意的地方最有意義的地方需要補充的地方完成作品后的感覺沙盤成品照片記錄沙盤分析主持人：日期

表9：學(xué)校預(yù)警情況記錄表編號： 保密預(yù)警時間預(yù)警方式 預(yù)警對象預(yù)警緣由預(yù)警內(nèi)容預(yù)警效果備注負責(zé)人簽名：

表10:學(xué)校心理輔導(dǎo)室給學(xué)校建議記錄表編號：時間 建議部門/對象 提部門人 保密建議事由建議內(nèi)容建議效果備注

表11:學(xué)校心理輔導(dǎo)個案研討記錄表編號： 保密時間地點參加人員案例推介人整理記錄人案例介紹案例分析研討記錄輔導(dǎo)策略輔導(dǎo)效果結(jié)論建議可另附頁

表12:學(xué)校心理教研活動記錄表編號：主題時間地點參加對象主持人記錄人教研活動內(nèi)容教研活動效果備注

表13：學(xué)校心理檔案借閱登記表編號時間借閱借閱緣由檔