臨床微生物學(xué)尿培養(yǎng)操作規(guī)范

關(guān)于臨床微生物學(xué)尿培養(yǎng)操作規(guī)范

尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。尿路感染并非是一種單一的疾病，而是一種臨床綜合征。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染（如腎盂腎炎）及下尿路感染（如膀胱炎），男性還可出現(xiàn)前列腺感染，不同部位同時感染也很常見。尿路感染是人類最常見的感染之一，可發(fā)生于各個年齡段的人群，好發(fā)于女性，男:女之比為1:10。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和恥骨上壓痛，臨床表現(xiàn)可因患者年齡和健康狀況不同而異。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模湖的，可表現(xiàn)有厭食，嘔吐，倦怠，無發(fā)熱的菌血癥等；嬰兒期直到2歲，常有高熱；2歲以后的尿路感染才會有典型的臨床表現(xiàn)；老年患者的尿路感染，常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應(yīng)引起重視。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

診斷尿路感染最常用的方法是進行尿液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查，主要致病菌可因尿路感染的原因不同而有所不同（表1）。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天表１尿路感染的原因及常見病原菌

感染原因 主要致病菌 感染特點上行感染大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、淋病奈瑟菌主要為腸道菌群或會陰部細(xì)菌逆行感染，多見于女性，多為單一細(xì)菌感染，以大腸埃希菌感染最常見泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能改變引起的感染大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、腸桿菌、普羅威登菌、沙雷菌、不動桿菌、假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌多見于留置導(dǎo)尿管、腎盂造瘺術(shù)、尿路結(jié)石、尿路重建、前列腺肥大、膀胱排空能力受損的患者，容易發(fā)生多種微生物的混合感染，易被誤認(rèn)為標(biāo)本污染發(fā)生于菌血癥的患者，血液中的細(xì)菌通過血流進入腎臟引起感染，比較少見血行感染葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌、沙門菌直接感染大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌外傷或腎周圍器官發(fā)生感染時，細(xì)菌直接侵入腎臟引起感染，非常少見第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

一、尿液標(biāo)本采集和運送１．采集指征：有典型的尿路感染癥狀；肉眼膿尿或血尿；尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；不明原因發(fā)熱，無其他局部癥狀；留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；膀胱排空功能受損；泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天２．采集方法：

標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前，注意避免消毒劑污染標(biāo)本，方法有：

（１）清潔中段尿：最好留取早晨清潔中段尿標(biāo)本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應(yīng)用手分開大陰唇，男性應(yīng)翻上包皮，仔細(xì)清洗，再用清沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約10～20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單易行，是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)本收集方法，但很容易受到會陰部細(xì)菌污染，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員采集或在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下由患者正確留取。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

（２）恥骨上膀胱穿刺：使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，但有一定的痛苦，患者難以接受。主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

（３）直接導(dǎo)尿：按常規(guī)方法對會陰部進行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況。但有可能將下尿道細(xì)菌引入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

（４）留置導(dǎo)尿管收集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，操作時應(yīng)防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天３．采集容器：應(yīng)由不與尿液成份發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成；潔凈、無菌、加蓋、密封、防滲漏；不含防腐劑和抑菌劑；廣口、具有較寬的底部、容積應(yīng)大于50ml、盒蓋易于開啟。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天４．標(biāo)本運送：

標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），4°C冷藏保存時間不得超過8h，但應(yīng)注意冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天二、標(biāo)本驗收１．申請單驗收：要求尿培養(yǎng)申請單除患者的基本信息以外還應(yīng)包括標(biāo)本收集時間、收集方式、是否已使用過抗生素等，驗收時應(yīng)檢查申請單是否填寫完整。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天２．標(biāo)本驗收：（１）檢查標(biāo)本標(biāo)識是否與申請單相符；（２）檢查標(biāo)本容器有無溢漏、滲出，是否加蓋；（３）檢查送檢時間是否超過標(biāo)本保存時間。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天３．不合格標(biāo)本處理：（１）對申請單信息不全者應(yīng)設(shè)法與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系；（２）對標(biāo)識不符、送檢容器不合格、送檢時間超過規(guī)定時間的標(biāo)本應(yīng)注明原因，退回，要求重新留取標(biāo)本，并做記錄。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天三、實驗室檢查１．涂片檢查：尿路感染標(biāo)本可直接做細(xì)菌培養(yǎng)無需常規(guī)進行涂片檢查。對于臨床懷疑淋病奈瑟菌、假絲酵母菌或結(jié)核分枝桿菌感染的標(biāo)本可用無菌吸管吸取尿液5～10ml置無菌試管中，3000～4000r/min離心30min，傾去上清液，取沉渣涂片，行革蘭染色或抗酸染色后鏡檢。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

２．細(xì)菌培養(yǎng)：（１）普通培養(yǎng)：將收集標(biāo)本的容器輕輕旋轉(zhuǎn)混勻，用定量接種環(huán)分別取尿液1ul涂抹接種血平板和麥康凱平板（或中國藍平板），35～37°C培養(yǎng)18～24h，觀察結(jié)果。對導(dǎo)尿、恥骨上膀胱穿刺和已使用抗生素治療的患者標(biāo)本應(yīng)增加一個10ul接種量。（２）特殊培養(yǎng)：對懷疑有苛養(yǎng)菌感染者應(yīng)采用恥骨上膀胱穿刺法或?qū)蚍ú杉瘶?biāo)本，加種一塊巧克力平板，置5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)48h。檢查淋病奈瑟菌、結(jié)核分枝桿菌感染時無需做定量培養(yǎng)，可將標(biāo)本離心后取尿沉渣進行培養(yǎng)，以提高陽性率。（３）普通培養(yǎng)18～24h無細(xì)菌生長時，應(yīng)將所有培養(yǎng)基繼續(xù)培養(yǎng)24h。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天四、結(jié)果觀察和報告

１．結(jié)果觀察和評價：

（１）菌落計數(shù)：計數(shù)平板上的菌落數(shù)，采用1ul接種量者，將菌落數(shù)乘以103；采10ul接種量者，將平板菌落數(shù)乘以102，即為每ml尿液中所含有的細(xì)菌數(shù)（CFU/ml）。如菌落生長過多無法精確計數(shù)時，則報告＞105CFU/ml。

第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天（２）結(jié)果評價：正常情況下從腎臟排泌至膀胱的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時可受到下尿道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細(xì)菌。因此對不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評價，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。一般認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)＞105CFU/ml可能為感染；＜5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據(jù)具體情況進行評估（表2）。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天表２不同方法采集的尿標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果評價

標(biāo)本來源菌落數(shù)CFU/ml 結(jié)果評價清潔中段尿＜5×104無意義，僅報告菌落數(shù)及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長純培養(yǎng)有意義，報告菌落計數(shù)和菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果；混合菌生長無意義，僅做革蘭染色鏡檢，并報告鏡檢結(jié)果(5～10)×104純培養(yǎng)或混合菌生長，其中某種細(xì)菌數(shù)≥105者有意義，需進行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗；4種及以上細(xì)菌生長無意義，報告標(biāo)本污染＞1053種以內(nèi)細(xì)菌生長都有意義，對2種主要生長菌需進行菌種鑒定及藥敏試驗；4種及以上細(xì)菌生長無意義，報告標(biāo)本污染＞103導(dǎo)尿都有意義，所有細(xì)菌均需做菌種鑒定及藥敏試驗任意數(shù)目恥骨上膀胱穿刺第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天２．陰性培養(yǎng)結(jié)果報告：

培養(yǎng)48h無菌落生長，即為陰性。接種1ul尿量者，應(yīng)報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜103CFU/ml”；接種10ul尿量者，應(yīng)報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜102CFU/ml”。

第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天３．陽性培養(yǎng)結(jié)果報告：

應(yīng)報告細(xì)菌種屬名稱、菌落計數(shù)和藥物敏感性試驗結(jié)果。如：大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)＞105CFU/ml，藥物敏感性試驗結(jié)果：……第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天附錄

１．關(guān)于尿培養(yǎng)標(biāo)本的接種：

由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。定量接種的方法有直接劃線法和傾注平板法二種，后者由于操作繁瑣，已幾乎不被臨床實驗室使用。直接劃線法的關(guān)健是保證接種量的準(zhǔn)確性，可使用1ul或10ul的定量接種環(huán)，方法是將接種環(huán)校準(zhǔn)后，以垂直方向持拿，使環(huán)圈剛好浸入尿液表面（不可使尿液碰到環(huán)上方的環(huán)柄），取尿液進行接種。無量接種環(huán)的實驗室，可使用無菌的5ul微量移液器吸取尿液加入平板，再用接種環(huán)劃線接種，將平板菌落數(shù)乘以200，即為每ml尿液中所含有的細(xì)菌數(shù)（CFU/ml）。

第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天２．關(guān)于尿培養(yǎng)檢驗培養(yǎng)基的選擇：

沒有一種平板可以適合所有尿道病原體的生長，所以應(yīng)該根據(jù)標(biāo)本來源及臨床對目標(biāo)菌的要求選擇合適的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件。普通培養(yǎng)推薦使用血平板和麥康凱（或中國藍）平板，不能以血平板代替麥康凱或中國藍平板。

第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天３．關(guān)于尿培養(yǎng)結(jié)果評價：

菌落計數(shù)＞105CFU/ml只是診斷尿路感染的一般標(biāo)準(zhǔn)。對一個實驗室而言，如果僅使用一個標(biāo)準(zhǔn)對實驗結(jié)果進行解釋，那么若標(biāo)準(zhǔn)制定過松，將會造成抗生素濫用和不必要的資源浪費；制定過嚴(yán)，將有可能導(dǎo)致尿路感染的漏診。所以每個實驗室應(yīng)在與臨床醫(yī)生密切合作的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的情況制定不同的解釋標(biāo)準(zhǔn)。尿培養(yǎng)菌落計數(shù)可受多種因素的影響，在一些患者即使菌落計數(shù)較少，也有明顯的臨床意義，所以對菌落計數(shù)＜5×104CFU/ml，“規(guī)范”中認(rèn)為無意義的陽性結(jié)果，不應(yīng)隨意丟棄，必要時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況或與臨床醫(yī)生聯(lián)系后，決定是否需要做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。

第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時應(yīng)予以注意：

（１）使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制；（２）尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成份減少，細(xì)菌生長緩慢；

（４）尿頻時，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時間短，菌落數(shù)減少；（５）尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；

（６）不同種類的細(xì)菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，有文獻推薦，革蘭陰性菌以菌落計數(shù)＞105CFU

/ml，而革蘭陽性菌以菌落計數(shù)＞104CFU/ml為診

斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。

（３）尿pH＜5.0或＞8.5，細(xì)菌生長受阻；第2