臨床常見疾病護(hù)理常規(guī)

臨床常見疾病護(hù)理常規(guī)第一章患者住院護(hù)理常規(guī)第一節(jié)一般患者入院護(hù)理常規(guī)1、病區(qū)接患者入院通知后，及時(shí)準(zhǔn)備床單元及用物，做好新患者入院準(zhǔn)備。2、熱情迎接新患者。核對患者手腕標(biāo)識帶或核對病歷首頁，引導(dǎo)新患者到準(zhǔn)備好的病床。3、辦公室護(hù)士辦理入院手續(xù)。入院手續(xù)辦理完畢，通知主管醫(yī)師接診新患者。入院手續(xù)包括接收住院證和病歷首頁并置于對應(yīng)的病歷夾中。準(zhǔn)確填寫姓名牌、床頭卡片及相關(guān)登記，并安放有關(guān)卡片。4、給予入院指導(dǎo)。向患者或家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院住院指南，包括主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長及聯(lián)系方式，病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院安全事項(xiàng)、醫(yī)保用藥、用材須知等；并用“病人住院指南”書面指導(dǎo)，請患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名。5、進(jìn)行入院護(hù)理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等；并按要求書寫護(hù)理記錄等。6、給予新患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等；多余物品交家屬帶回。7、按醫(yī)囑落實(shí)患者正確的飲食指導(dǎo)。8、及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療,觀察用藥后的反應(yīng)。9、運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行分級護(hù)理制度，實(shí)施整體護(hù)理：包括按要求巡視患者，仔細(xì)觀察病情變化，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，明確護(hù)理問題，及時(shí)解決患者需要，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理，給予心理護(hù)理，做好住院期間全程健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評價(jià)，并記錄。10、發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)師。病情危重時(shí)，及時(shí)做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備。第二節(jié)急癥患者入院護(hù)理常規(guī)1、病區(qū)接急癥患者入院通知后,立即準(zhǔn)備床單元及所需急救用物，并通知主管醫(yī)師盡快到位。2、醫(yī)護(hù)人員主動熱情迎接急癥入院患者，迅速安置急癥患者到病床，并與護(hù)送患者的醫(yī)務(wù)人員了解患者正在輸注的藥物等。了解患者目前治療、護(hù)理情況及效果。危重患者的貴重物品交家屬妥善保管。3、根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要，立即給予吸氧、建立靜脈輸液通路、心電監(jiān)護(hù)、采集各種標(biāo)本等，協(xié)助床旁檢查。如是危重患者應(yīng)做好急救準(zhǔn)備，備必要的急救藥品和器材于床旁。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救。4、盡快對患者進(jìn)行入院護(hù)理評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、情緒反應(yīng)等，詢問患者的主訴，了解目前的主要癥狀和體征．明確主要的護(hù)理問題．立即采取有效的護(hù)理措施，并按要求書寫護(hù)理記錄等。5、辦公室護(hù)士辦理入院手續(xù)，通知主管醫(yī)師接診新患者。入院手續(xù)包括接收住院證和病歷首頁并置于對應(yīng)的病歷夾中，準(zhǔn)確填寫姓名牌、床頭卡片及相關(guān)登記，并安放有關(guān)卡片。6、給予入院指導(dǎo)。向患者或家屬詳細(xì)介紹住院指南，包括主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長及聯(lián)系方式，病室環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院安全事項(xiàng)、醫(yī)保用藥、用材須知等．并用“病人住院指南”書面指導(dǎo)，請患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名。7、患者病情穩(wěn)定后，給患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等，多余物品交待家屬帶離醫(yī)院。8、按醫(yī)囑落實(shí)患者正確的飲食和指導(dǎo)。9、及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療，觀察用藥后的反應(yīng)。10、運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行分級護(hù)理制度，實(shí)施整體護(hù)理。包活按要求巡視患者，仔細(xì)觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，明確護(hù)理問題。及時(shí)解決患者的需要，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理。減輕患者的心理壓力和緩解緊張情緒，做好住院期間特殊檢查、治療、手術(shù)階段的健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評價(jià)并記錄。11、每日發(fā)放患者住院費(fèi)用清單。12、可疑傳染病例，應(yīng)按隔離原則進(jìn)行處理。第三節(jié)出院患者護(hù)理常規(guī)1、辦公室護(hù)士接到患者的出院醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士告知患者出院日期及辦理有關(guān)出院的手續(xù)，注銷各種治療護(hù)理卡。2、注銷各種治療卡，將填寫好的出院通知單、出院帶藥單送到住院收費(fèi)處結(jié)算。3、按出院病歷的順序要求整理病歷，病區(qū)質(zhì)控員進(jìn)行病歷終末質(zhì)量控制，并在病歷首頁上簽全名。4、出院前，向患者或家屬進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，包括病情觀察、用藥、飲食、活動、家庭康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、自我照顧指導(dǎo)等。5、協(xié)助患者整理物品，收回醫(yī)院用物，誠懇征求患者意見和建議，必要時(shí)護(hù)送患者出院。6、按要求進(jìn)行床單元終末處理和消毒。7、對于病情不允許出院或家屬自動要求出院的患者，應(yīng)予以耐心解釋、勸阻和說服、如果說服無效，應(yīng)請患者或符合法定要求的代理家屬在病歷中簽名后方可出院。對于病情許可且醫(yī)囑可以出院而不愿的患者，應(yīng)進(jìn)行說服，如說服無效，應(yīng)通知家屬或患者所在單位辦理患者出院手續(xù)并接患者出院。第二章分級護(hù)理常規(guī)第二章分級護(hù)理常規(guī)第一節(jié)特級護(hù)理常規(guī)一、特級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2、重癥監(jiān)護(hù)患者。3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。二、對特級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5、保持患者的舒適和功能體位。6、實(shí)施床旁交接班。第二節(jié)一級護(hù)理常規(guī)一、一級護(hù)理的確定具備以上情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二、對一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4、根據(jù)患者病情，正常實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管理護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理常規(guī)一、二級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2、生活部分自理的患者。二、對二級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理常規(guī)一、三級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。一、對三級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正常實(shí)施治療、給藥措施。4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。第三章急救護(hù)理常規(guī)心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)一、搶救的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、迅速判斷患者意識呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應(yīng)，判斷意識是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確定患者意識喪失，立即呼叫，尋求他人幫助。2、判斷呼吸看:患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻—感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷實(shí)際不超過10秒，無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。3、判斷患者頸動脈搏動術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒，如無頸動脈搏動，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】1．一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇（CPR）。2．緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清楚呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頦法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頦骨外向上抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者鼻子的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10~12次/分鐘，每次吹氣量為700~1000ml。應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸連接氧氣，氧流量8~10L/min,一手以“Ec”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400~600ml,頻率10~12次/分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（4）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者下陷，成人為4~5cm；5~13歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。（5）心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征:①能摸到大動脈搏動，收縮壓在8kPa(mmHg)以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮??；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3．迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解水和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。4．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】1．安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者治療。2．與家屬溝通，獲得理解和支持。二、心肺復(fù)蘇高級和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變化。2．評估患者的皮膚是否完好。3．準(zhǔn)確評估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。4．評估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等?！咀o(hù)理措施】1．進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15~30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。2．持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?．保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切開者按氣管護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4．高熱者按高熱護(hù)理操作。5．保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。6．記錄24小時(shí)出入量，注意每小時(shí)尿量變化。7．做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。8．備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。【健康指導(dǎo)】1．安撫和鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2．與家屬溝通，取得家屬理解與配合。第二節(jié)急性左心衰護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者的神志、血壓、了解腦灌注、腦組織氧合情況。2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。3、評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評估微循環(huán)注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】按內(nèi)科及心血疾病一般護(hù)理常規(guī)1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2、高流量面罩吸氧，流量為5~6L/min、濃度為41~45%，用20~30%酒精作濕化吸氧。必要時(shí)，間接或連接面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚粘膜的完整性。6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2、鼓勵患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。第三節(jié)過敏性休克護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、仔細(xì)評估患者的生命體征、神志、尿量。2、評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等?！咀o(hù)理措施】按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。2、就地?fù)尵?，將患者平臥。3、立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5~1mg,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20~30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。4、建立靜脈輸液通路。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼克剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5~10mg靜脈注射；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。8、評估患者生命體征、尿量，并記錄?！窘】抵笇?dǎo)】1、避免接觸過敏源。2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。第四節(jié)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚粘膜顏色、溫度及有無腐蝕征象。3、觀察呼吸的頻率、深淺度，評估呼出的氣體是否有特殊異味。4、觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。1、立即終止接觸毒物。2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入，休息，保暖。（2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸入者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。如毒物濺入眼內(nèi)，應(yīng)立即用清水徹底清洗。（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。4、建立靜脈通道，給予對癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。5、鼓勵患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入量，并做好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測。9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好患者思想工作，解除顧慮。2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識。第五節(jié)中暑搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮擋、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。2、評估患者的生命體征、神志、有無暈厥、高溫、抽搐、昏迷，評估中暑類型。3、評估有無水、電解質(zhì)失衡、有無脫水。【護(hù)理措施】按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)1、立即置于患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20~35℃），取平臥位休息。2、對先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對癥處理。3、給予物理降溫，頭部置于冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并紀(jì)錄。如果肛溫將至38℃，暫停降溫。并維持體溫不回升：如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。5、對于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)，昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識。2、交代高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。3、告知患者先兆中暑的自救知識。第六節(jié)一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時(shí)間。2、監(jiān)測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1、將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解松衣服。3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物；呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管。人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、對于輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8/Lmin，有條件者行高壓氧治療。5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6、做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7、高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好定時(shí)對煤氣管道的安全檢查。2、洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3、進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識指導(dǎo)。第七節(jié)電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、詢問患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測有無心律不齊、心動過速。3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變、肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變?！咀o(hù)理措施】1、迅速切斷電源。2、電擊傷輕者，臥床休息觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對癥支持治療。3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢。（1）心搏驟?；蚝粑E停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、迅速建立靜脈通道．遵醫(yī)囑給藥。5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測。6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫，準(zhǔn)確記錄出入液量。7、有創(chuàng)面者，對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染。注射破傷風(fēng)抗毒素?！窘】抵笇?dǎo)】1、宣傳安全用電知識。2、交待患者及家屬遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。第八節(jié)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量級濃度。2、評估患者的呼吸及意識狀態(tài)。3、評估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血?！咀o(hù)理措施】1、對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2、對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保護(hù)胃粘膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5、做好安全護(hù)理，躁動著防墜床和顱腦損傷。6、對于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7、糾正休量保持克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生。【健康指導(dǎo)】1、給與心理疏導(dǎo)。2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。\o"全屏顯示"\o"分享到QQ空間"\o"分享到新浪微博"\o"分享到騰訊微博"\o"分享到人人網(wǎng)"\o"分享到豆瓣網(wǎng)"\o"分享到郵件"\o"復(fù)制"\o"一鍵分享"窗體頂端第九節(jié)洗胃的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者的生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化。2、評估患者中毒情況（毒性性質(zhì)、量、中毒的時(shí)間及途徑等），是否已采取措施（催吐），有無義齒，口鼻腔黏膜情況及口中異味等。3、評估患者對洗胃的心理狀態(tài)及合作程度。【操作步驟】1、向患者或家屬解釋洗胃的目的、洗胃過程中的不適及配合要點(diǎn)，解除顧慮，爭取患者配合。2、幫助患者取合適的體位。3、根據(jù)毒物的種類選用合適的洗胃液。4、置胃管并確認(rèn)胃管位置正確。5、按洗胃機(jī)洗胃操作流程完成洗胃。6、密切觀察洗胃過程中患者神志、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。7、遵醫(yī)囑留取標(biāo)本，必要時(shí)保留胃管。8、幫助患者清潔面部，更換污染衣服，整理用物。9、記錄洗胃過程中進(jìn)入量與洗出量?！窘】抵笇?dǎo)】鼓勵患者飲水，促使毒物排泄。第十節(jié)咯血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者有無易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血誘因。2、仔細(xì)觀察咯血量、顏色、持續(xù)時(shí)間及頻率。3、評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4、評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。5、觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。【護(hù)理措施】1、患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。2、患者咯血量少時(shí)，適當(dāng)休息；大量咯血時(shí)，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。3、大咯血時(shí)禁食。咯血停止后，可給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)和粗糙的食物。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息先兆，及時(shí)通知醫(yī)生，作好搶救準(zhǔn)備。5、大咯血護(hù)理①護(hù)士守護(hù)床旁，細(xì)心安撫患者，消除焦慮，恐懼心理②發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無額任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下甕聲傾斜體位，輕拍背部，或抬起下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設(shè)備時(shí)，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開。6、咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再咯血。第十一節(jié)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估患者心率、心律、有無心悸、有無胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況，對心電監(jiān)護(hù)的認(rèn)識，有無緊張、焦焦慮。2．了解患者的心電圖情況。3．評估心電監(jiān)護(hù)儀是否完好。【護(hù)理措施】1．向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的目的、方法和配合要求。2．確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。3安．放電極片，連接心電監(jiān)護(hù)儀。4．根據(jù)心電監(jiān)護(hù)所采集的患者參數(shù)，合理設(shè)置報(bào)警值。5．觀察心電監(jiān)護(hù)的動態(tài)變化，包括心率、心律等，定時(shí)或按需要記錄。對威脅生命的心律失常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。6．結(jié)合心電示波評估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛等，了解病情變化特點(diǎn)。7．監(jiān)護(hù)過程中，注意檢查電極片是否松動、移位、脫落等，以免影響監(jiān)護(hù)參數(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】向患者說明在監(jiān)護(hù)過程中，儀器報(bào)警等可能產(chǎn)生噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心理緊張。內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一、內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)1、應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理。重點(diǎn)評估患者的主要臨床癥狀和體征，明確護(hù)理問題，采取切實(shí)可行的護(hù)理措施，做好心理疏導(dǎo)、健康教育和康復(fù)護(hù)理，及時(shí)評價(jià)護(hù)理效果，并做好記錄。2、保持病室整潔、安靜、安全、舒適。病室每日開窗通風(fēng)。保持室溫在18～25℃，相對濕度50～60%。保持床整潔和干燥，3、遵醫(yī)囑給予分級護(hù)理。4、遵醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo),并給予飲食指導(dǎo)，給危重患者喂食或鼻，做好危重患者口腔護(hù)理，2次/日。5、保證患者適當(dāng)?shù)幕顒雍统浞值男菹?。病情輕者可適當(dāng)活動；危重患者、特殊檢查后和正在接受治療的患者應(yīng)臥床休息，做好安全指導(dǎo)。6、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物治療效果及副作用。指導(dǎo)患者正硧服藥、觀察藥物療效及副作用。7、做好晨晚間護(hù)理，保持床單元整潔和干燥，及時(shí)修剪指（趾）甲、剃胡須、更換病員服，滿足患者生活需要。對長期臥床、消瘦、脫水、營養(yǎng)不良、昏迷患者做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。給予禁食、高熱、昏迷患者口腔護(hù)理。8、密切觀察患者的生命體征與臨床表現(xiàn)，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意觀察分泌物、排泄物、嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。9、做好留置管道的護(hù)理，保持管道通暢。10、保持急救物品及藥品完好。第四章呼吸內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)1、保持病室清潔安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。2、根據(jù)病情適當(dāng)休息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對臥床休息。3、掌握給氧方法和氧流量，合理給氧。4、備好各種搶救物品和藥品，配合搶救，觀察藥物療效和副作用。5、慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡，防止呼吸抑制。6、及時(shí)留取各種標(biāo)本送檢。7、飲食：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的普通飲食，高熱與昏迷病人給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌等感染性疾病，應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，其痰液應(yīng)消毒處理后再倒掉。9、做好衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)病人戒煙，預(yù)防感冒，減少探視?！窘】抵笇?dǎo)】1、促進(jìn)有效排痰。2、合理功能鍛煉。3、預(yù)防感染。4、合理飲食。第一節(jié)咳嗽咳痰護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估咳嗽的發(fā)生時(shí)間，誘因，性質(zhì)，節(jié)律，與體位的關(guān)系，伴隨癥狀，睡眠等。2、評估咳嗽的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3、必要時(shí)評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺?！咀o(hù)理措施】1、環(huán)境提供整潔、舒適的環(huán)境，維持適宜的溫度（18~20℃）與濕度（50%～60%），減少不良刺激。2、休息與體位保持舒適體位，咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)取半臥位，咳痰多的患者應(yīng)取側(cè)半臥位或經(jīng)常交換體位，使痰易于咳出。避免誘因，注意保暖。3、飲食對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣刺激，囑患者多飲水，如無心、肺、腎功能受限，每日飲水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。4、有效排痰及時(shí)清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突發(fā)窒息。⑴深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽德正確方法。病人盡可能采取坐位，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。⑵濕化和霧化：濕化氣道、稀釋痰液，適于痰液黏稠和排痰困難者。⑶有效拍背：病人座位或側(cè)臥位，操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，每次扣擊5～15分鐘為宜，應(yīng)安排在餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成。操作中觀察病人的反應(yīng)，操作后指導(dǎo)病人漱口。6、用藥護(hù)理觀察止咳、祛痰藥物的反應(yīng)和副作用。對痰多、年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；服用鎮(zhèn)咳糖漿制劑后30分鐘內(nèi)不要喝水。胃潰瘍患者慎用祛痰藥。防止病菌傳播囑患者咳嗽時(shí)輕捂嘴，將痰咳在痰杯或紙上棄去。第二節(jié)肺炎護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．定時(shí)測血壓、體溫、脈搏和呼吸。

2．觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

3．觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。

4．注意痰液的色、質(zhì)、量變化。

5．密切觀察各種藥物作用和副作用。

【護(hù)理措施】

1．根據(jù)病情和醫(yī)囑，合理氧療。

2．保證靜脈輸液通暢、無外溢，必要時(shí)置中心靜脈導(dǎo)管壓了解血容量。

3．按醫(yī)囑送痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)。

4．高熱護(hù)理見高熱護(hù)理常規(guī)。

5．胸痛、咳嗽、咳痰可采取對癥處理。

6．給予高營養(yǎng)飲食，鼓勵多飲水，病情危重高熱者可給清淡易消化。7．注意保暖，盡可能臥床休息。

【健康指導(dǎo)】

1．鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2．季節(jié)交換時(shí)避免受涼。3．避免過度疲勞，感冒流行時(shí)少去公共場所。

4．盡早防治上呼吸道感染。第三節(jié)支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．生命體征，血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等情況。

2．藥物(尤其是糖皮質(zhì)激素)的作用和副作用。

3．哮喘發(fā)作先兆癥狀，胸悶，鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施?！咀o(hù)理措施】

1．為病人調(diào)整舒適的坐位或半坐位，鼓勵病人緩慢的深呼吸。

2．協(xié)助病人排痰，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)坐起，身體前傾，給病人拍背鼓勵其將痰咳出。痰液粘稠時(shí)多飲水。

3．呼吸困難者予給氧，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，注意濕化后給氧。

4．按醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。5．哮喘發(fā)作時(shí)陪伴病人身邊，解釋病情，消除緊張情緒。必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，注意禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

6．哮喘發(fā)作時(shí)指導(dǎo)病人勿講話及進(jìn)食，緩解時(shí)給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，多飲水。

【健康教育】1．居室內(nèi)禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

2．忌食誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蛋、蝦等。

3．避免刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等。

4．避免精神緊張和劇烈運(yùn)動。

5．注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染。

6．尋找過敏原，避免接觸過敏原。

7．戒煙。

8．指導(dǎo)病人哮喘發(fā)作的先兆，如出現(xiàn)胸部發(fā)緊，呼吸不暢，喉部發(fā)癢，打噴嚏，咳嗽等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)采取預(yù)防措施。第四節(jié)自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．詢問患者既往有無類似病史，了解發(fā)病誘因。2．密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸困難的程度，注意心率、血壓、面色、胸痛情況。3．根據(jù)病情作好胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的準(zhǔn)備。4．胸腔閉式引流術(shù)后，評估創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況，觀察呼吸困難改善的情況?！咀o(hù)理措施】按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)1．囑患者減少活動，臥床休息，取半坐臥位，以減輕呼吸困難。2．給予高蛋白、高熱量、低脂肪、豐富維生素、適量粗纖維及易消化的飲食。3．改善呼吸困難，給予吸氧，氧流量為3~4L/min。4．減輕胸痛。囑病人盡量避免用力咳嗽及進(jìn)行過度的體力活動（包括大聲談笑及唱歌），必要時(shí)給止咳藥；胸痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛劑。保持大便通暢，避免用力屏氣及用力排便，必要時(shí)可用緩瀉劑或從肛門注入液狀石蠟20~30ml。5．胸腔閉式引流者按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。密切觀察水封瓶引流是否通暢，水封瓶放置位置是否適當(dāng)，防止引流液返流。6．密切觀察生命體征的變化，預(yù)防張力性氣胸的發(fā)生。注意并發(fā)癥，如休克、胸膜炎、血?dú)庑?、液氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫或氣管胸膜瘺等。【健康教育】1．囑咐患者氣胸痊愈后，1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，避免抬、舉重物，避免屏氣，不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動，如打球、跑步等。保持心情愉快，注意勞逸結(jié)合，多休息。2．保持大便通暢，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。3．避免誘發(fā)氣胸的因素，如拾提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘，指導(dǎo)戒煙。4．一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就診。第五節(jié)慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．詢問患者發(fā)病前有無明顯的誘因，有無吸煙史、家族類似病例。2．評估患者的生命體征、意識狀況、皮膚和黏膜情況，判斷呼吸型態(tài)和脫水程度。3．評估咳嗽、咳痰、氣促的程度，觀察痰的量及性質(zhì)。4．評估患者的心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、煩躁不安等。5．評估低氧血癥/高碳酸血癥的癥狀和體癥：煩躁、出汗、頭痛、嗜睡、意識障礙、紫紺和呼吸急促，注意血壓的變化?！咀o(hù)理措施】1．選擇舒適體位，取端坐位或半坐臥位，有利于呼吸。急性期臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動，以能耐受為度。2．進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素且易消化無刺激的流質(zhì)、半流質(zhì)及軟食，少量多餐。少吃產(chǎn)氣食品，以免氣影響膈肌運(yùn)動。伴有心功能不全者，給低鹽飲食。3．改善呼吸。⑴重度缺氧合并二氧化碳留者，采用持續(xù)低流量吸氧（1~2L/分鐘），避免過量給氧。⑵遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)正壓（BIPAP）呼吸機(jī)輔助呼吸，其護(hù)理按BIPAP呼吸護(hù)理常規(guī)。⑶指導(dǎo)腹式及縮唇式呼吸訓(xùn)練。①腹式呼吸：患者取仰臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，經(jīng)口緩慢吸氣，使腹部身高頂住手，然后收縮腹部肌肉，緩慢呼氣。腹式呼吸7~8次/分鐘，每次10~20分鐘，每日2~3次；吸氣：呼氣時(shí)間比是1:2或1:3。②縮唇式呼吸：患者用鼻吸氣，呼氣時(shí)將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼吸。⑷指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。即患者的身體前傾，采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸，在最后1次深呼吸后，張開嘴呼氣期間用力咳嗽，同時(shí)收腹部肌肉。4．指導(dǎo)患者給予抗生素，有效控制呼吸道感染。痰多粘者可用抗生素和酶制劑超聲霧化，氧氣霧化等方法進(jìn)行氣道濕化，增加藥效和稀釋痰液。5．密切觀察病情變化及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。6．給予患者心理支持，減壓心理壓力，消除負(fù)性情緒?！窘】到逃?．指導(dǎo)病人和家屬了解、熟悉疾病及其他治療知識，正確對待疾病，堅(jiān)持康復(fù)治療。在人能力范圍內(nèi)，鼓勵病人自我護(hù)理。2．避免吸煙和粉塵、刺激性氣體的吸入；注意保暖，改變不良的生活方式，有條件者改善生活環(huán)境。3．嚴(yán)重低氧血者堅(jiān)持長期家庭氧療。指導(dǎo)合理吸氧，每天吸氧10~15小時(shí)，氧流量1~2L/min，注意用氧安全知識。4．提供合理的飲食，改善病人的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，補(bǔ)充足夠的水分。指導(dǎo)制定鍛煉計(jì)劃，選擇空氣清晰、安全的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣功、體操等體育鍛煉。持之以恒地進(jìn)行有效的腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸肌運(yùn)動鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動。5．遵醫(yī)囑合意用藥，避免濫用藥物。如呼吸困難、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀明顯，應(yīng)及時(shí)就診。6．囑咐患者注意防寒保暖，戒煙酒，積極預(yù)防上呼吸道感染。第六節(jié)呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。2．評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。3．評估有無咳嗽以及能否有效咳出痰液，并記錄痰量、性狀和顏色的改變。4．觀察缺氧的體征如:呼吸困難、心動過速、呼吸急促、坐立不安和紫紺，注意缺氧是否加重。．5評估意識水平和神經(jīng)精神癥狀，如出現(xiàn)血壓下降、嘔吐咖啡樣液體、出現(xiàn)肺性腦病先兆癥狀等，因及時(shí)通知醫(yī)生。6．評估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。7．觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）?！咀o(hù)理措施】1．體位：半坐臥位、側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)）。2．給氧：Ι型呼衰（氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓降低或正常），可予較高濃度（＞35%）吸氧：Ⅱ型呼衰（氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓大于50mmHg）可予低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。3．呼吸困難處理：①排痰：指導(dǎo)咳嗽，翻身拍背，霧化排痰，必要時(shí)負(fù)壓吸痰；②緩解支氣管痙攣，應(yīng)用茶堿類；③呼吸興奮劑的應(yīng)用；④人工氣道的建立：氣管插管、氣切。4．保持呼吸道通暢：①鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。②危重患者每2-3小時(shí)翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道的患者或使用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③神志清醒者，可行霧化吸入，2-3次/日，每次10-20分鐘。5．病情觀察：意識、血氧飽和度、血?dú)夥治?、BP、呼吸頻率、節(jié)律、呼吸困難的程度，口唇、肢端顏色、出入量情況。6．飲食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的飲食，水腫者低鹽飲食。7．藥物觀察：使用呼吸興奮劑，應(yīng)保持呼吸通暢，速度不宜太快。副作用有：BP升高、心悸、心律失常，震顫、煩躁、出汗。Ⅱ型呼衰病人禁用嗎啡慎用鎮(zhèn)靜劑如．安定。8加強(qiáng)口腔衛(wèi)生清潔，做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。9．給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)作轉(zhuǎn)歸。語言通俗易懂。使病人理解康復(fù)保健的意義與目的。2．指導(dǎo)病人制定合理的活動和休息計(jì)劃，鼓勵病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動鍛煉，教會病人有效排痰、咳痰技術(shù)，提高病人的自我護(hù)理能力。3．遵醫(yī)囑正確用藥，熟悉藥物的方法、劑量和注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)并教會低氧血癥的病人及家屬學(xué)會合理的家庭氧療的方法以及注意事項(xiàng)。4．增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。①鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能的鍛煉，如用冷水洗臉等，以提高呼吸道抗感染的能力。②指導(dǎo)病人安排膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)，達(dá)到改善體質(zhì)的目的。③避免吸入刺激性物體，勸告吸煙病人戒煙。④避免勞累、情緒激動等不良因素刺激。⑤少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸，減少感染的機(jī)會。5．若有咳嗽加劇、痰液增多和變黃、氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。第七節(jié)肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．詢問患者既往是否有結(jié)核病史，評估藥物療效和不良反應(yīng)。2．評估體溫、脈搏、呼吸等變化，有無高熱、咳嗽加劇等結(jié)核播散現(xiàn)象，有無咯血及窒息先兆，以便及時(shí)搶救。3．評估營養(yǎng)狀況，有無體重減輕及其程度。4．評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1．根據(jù)病情適當(dāng)臥床休息。輕癥及恢復(fù)期患者，可不限制活動；乏力者宜減少活動，適當(dāng)臥床休息；高熱及咯血者應(yīng)絕對臥床休息。2．給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食。每天熱量宜在3000Kcal以上，宜選擇雞、雞蛋、魚、鴨、肉、蝦、甲魚、黃鱔、牛奶、豆類及豆制品、水果、新鮮蔬菜等，注意色香味，刺激食欲，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)病灶愈合。3．嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)做好對癥護(hù)理。⑴低熱，多在午后出現(xiàn)，應(yīng)囑患者注意休息。監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。⑵盜汗，多在夜間出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)擦干汗液和更衣，注意保暖。⑶高熱、咳嗽加劇，宜有結(jié)核散播現(xiàn)象，應(yīng)預(yù)防咯血、窒息，及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。4．嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，堅(jiān)持療程，已達(dá)到徹底治愈的目的。交代用藥的注意事項(xiàng)：①抗結(jié)核藥需清晨頓服，服藥后有胃腸道的反應(yīng)，服用30分鐘后進(jìn)食，并需定期復(fù)查肝功能：②服利福平（RFP）后唾液、汗液、小便可呈橘紅色，屬于正常現(xiàn)象；③服吡嗪酰胺（PZA）后血清尿酸增高，可能發(fā)生痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎，應(yīng)定期復(fù)查肝功能；④服抗結(jié)核藥后，偶有過敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢，蕁麻疹等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)。5．給予心理疏導(dǎo)和支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和耐心。6．嚴(yán)格實(shí)施消毒的隔離措施⑴餐具使用后需煮沸消毒后再擦洗，剩余飯菜煮沸后棄去.⑵用具、便器、痰具后消毒。⑶痰液入紙盒或紙袋，焚燒處理。⑷病室、被褥、書籍可用紫外線照射消毒或日光暴曬?！窘】抵笇?dǎo)】1．注意公共衛(wèi)生，避免疾病傳播。不隨地吐痰，到公共場所需戴口罩，咳嗽、打噴嚏應(yīng)輕捂口鼻。2．盡可能與家人分床、分食。3．強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)范治療重要性，提高患者治療依從性。4．囑咐患者定期復(fù)查，做好病情隨訪，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。第八節(jié)胸腔穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估患者生命體征，了解患者有無氣胸等。2．評估患者是否有疼痛以及疼痛的原因、部位、性質(zhì)、程度等。3．評估患者對該穿刺術(shù)的了解程度，是否緊張。4．評估患者對穿刺的耐受力，避免空腹穿刺?！咀o(hù)理配合措施】1．操作前向患者解釋胸腔穿刺術(shù)的目的、穿刺成語及注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交待在穿刺過程中患者不得變換體位，同時(shí)應(yīng)避免深呼吸及咳嗽，防止針頭移位而刺破肺泡，取得患者的配合。2．術(shù)前半小時(shí)，遵醫(yī)囑給予安定10mg或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。3．協(xié)助患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者取半臥位或臥位，前臂上舉抱于枕部。4．協(xié)助醫(yī)師行穿刺術(shù)。5．刺過程中觀察病情變化，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)。若出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止操作，讓患者休息并按醫(yī)囑處理（皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml）。6．操作完畢，囑患者靜臥休息?！窘】抵笇?dǎo)】1．保持足夠的休息與睡眠。2．指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，如深呼吸。3．交待患者在穿刺過程中如有任何不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。第九節(jié)體位引流護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估患者生命體征，了解有無呼吸困難。2．評估患者咳痰的性質(zhì)、量，是否痰中帶血等。3．評估痰液或膿液在肺的積聚部位，確定引流體位。4．評估患者對體位引流的了解程度和心理狀態(tài)?！静僮鞑襟E】1．操作前向患者講解體位引流的目的、程度和注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。重點(diǎn)交待患者一旦擺定體位，需維持該姿勢5分鐘以上。如維持該姿勢困難或出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難等，應(yīng)立即停止治療。2．根據(jù)病變部位，幫助患者取適當(dāng)臥位，以利引流。⑴若病變在肺下葉或中葉者，取頭低足高且面向健側(cè)臥位。⑵病變位于上葉，則取半坐臥位。3．體位引流宜在飯前一小時(shí)進(jìn)行，每次15-20分鐘。年老體弱者應(yīng)慎用。4．在體位引流過程中，鼓勵患者做深呼吸運(yùn)動，指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰。5．痰液粘稠時(shí)，可給予霧化吸入，以便稀釋痰液易于咳出。6．體位引流時(shí)觀察患者神志、呼吸的變化。如患者感覺不適，應(yīng)立即停止。7．體位引流后，觀察患者咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。注意痰的顏色、性質(zhì)、氣味、量和靜置后分層情況，如遇痰中帶血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；如大咯血時(shí)，應(yīng)立即緊急處理，以免引起窒息?！窘】抵笇?dǎo)】1．體位引流前，交待患者戒煙、酒。2．指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，如深呼吸等。第五章循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)1．給予低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌吸煙、飲酒。2．遵醫(yī)囑根據(jù)心功能情況合理安排患者在活動與休息。3．密切觀察病情變化。注意評估血壓、脈搏、心率和心律、尿量的變化和特點(diǎn)，評估胸痛累及的部位、呼吸困難程度、皮膚有無水腫或發(fā)紺。5．準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。6．及時(shí)做好?？聘鞣N檢查或治療、護(hù)理、做好患者健康指導(dǎo)。7．協(xié)助患者完成生活護(hù)理，保持大便通暢。8．注意患者的情緒和心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，消除不良情緒。9．保證搶救器械、藥品及用物處于完好狀態(tài)。二、慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估心衰的病因和誘因：有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘因因素，了解基礎(chǔ)疾病。2．評估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。3．評估患者有無周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細(xì)速、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈、毛細(xì)血管充盈度差等。4．評估患者有無體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝等。5．評估患者有無腎灌注不足的變現(xiàn)，如尿少，體重增加、水腫等。6．評估患者有無電解質(zhì)紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。7．觀察應(yīng)用洋地黃后有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常等。8．評估患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o(hù)理措施】1．根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動。心功能四級者絕對臥床休息。2．給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的飲食。嚴(yán)格控制液體攝入量。3．給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。4．嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及其他病情變化，發(fā)現(xiàn)任何病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及處理。5．遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物得療效和不良反應(yīng)。使用血管擴(kuò)張劑，靜脈使用時(shí)應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測血壓變化：使用利尿劑時(shí)，給藥以清晨或上午為宜，防止夜尿過多影響睡眠，并應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉燈發(fā)生；使用洋地黃時(shí)，注意脈搏和心電圖變化，如出現(xiàn)脈搏＜60次/分鐘、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并停用。6．準(zhǔn)確記錄出入水量，定期測量體重。7．做好水腫患者的皮膚處理，預(yù)防皮膚并發(fā)癥。8．做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．飲食與活動飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)、每餐不宜過飽，多餐不宜過飽，多食蔬菜、水果、防止便秘。2．積極治療治療原發(fā)病，避免誘因，如吸煙、飲酒、呼吸道感染、情緒激動、勞累、飲食過閑、輸液過多過快等。3．合理安排休息，恢復(fù)期活動以不引起心慌、氣促為宜。4．囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。5．教會患者觀察藥物的副作用，預(yù)防并發(fā)癥。緩慢更換體位預(yù)防直立性低血壓：學(xué)會監(jiān)測脈搏，服洋地黃藥物前必須數(shù)脈搏，如脈搏＜60次/分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫(yī)院就醫(yī)。二、急性心力衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。2．監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部部噦音等。3．觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入量是否平衡等。4．評估患者缺氧的程度，有無煩躁不安等意識智障、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。5．評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o(hù)理措施】1．協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊張情況下可行四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。2．急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。3．給予高流量氧氣吸入，給予6-8L/min。在濕化瓶內(nèi)加入30-50%乙醇，保證足夠的血氧分壓。4．迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿藥、氨茶堿等，嚴(yán)格控制輸液速度。5．用藥注意事項(xiàng)：銷普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24h。銷普鈉見光分解，應(yīng)現(xiàn)配用，避光滴注。6．持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。7給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。【健康指導(dǎo)】1．針對患者可能發(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對性預(yù)防指導(dǎo)。2．指導(dǎo)患者在藥物治療的過程中，如有頭痛、惡心、出汗等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3．囑咐患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。三、心絞痛護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位，性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)，警惕心肌梗死的發(fā)生。2．監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化。3．監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，評估有無心肌缺血、心律失常。4．評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1．根據(jù)患者病情合理安排休息和活動，充分保證足夠的睡眠。心絞痛發(fā)作頻繁時(shí)，應(yīng)臥床休息，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格控制探視；疼痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動，就地休息。2．合理飲食，給予低脂肪、低膽固醇、低熱量、適量纖維素的飲食。進(jìn)食不宜過飽，避免暴飲暴食，控制食鹽攝入量＜5g/d。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。3．患者胸痛時(shí)給予中等流量的間斷吸氧。4．心絞痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油等，用藥時(shí)注意滴速和血壓的變化。5．保持大便通暢，避免用力大便。必要時(shí)使用緩瀉劑或開塞露賽肛。6．給予情緒安撫和心理支持，指導(dǎo)患者放松，緩解和消除緊張情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心絞痛的因素，糾正不良的生活方式，如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激，避免長時(shí)間洗澡和淋浴等。2．用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我檢測藥物的不良反應(yīng)。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥時(shí)，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換一次，以確保療效。3．定期復(fù)查告知病人應(yīng)定期復(fù)查心電圖、血糖、血脂等。4．指導(dǎo)患者識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。四、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作時(shí)有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2．監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。3．嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心理衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等，4．評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒?！咀o(hù)理措施】1．囑患者絕對臥床休息3-7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。2．患者胸痛發(fā)作時(shí)禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。3．持續(xù)心電監(jiān)測3-7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征每1小時(shí)1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。4．遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初2-3天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為4-6L/min，面罩吸氧流量為6-8L/min。5．控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50-100mg。6．預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑或開塞露塞肛。7．溶栓治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間，觀察藥物的不良反應(yīng)。8．行心血管介入治療者按介入治療護(hù)理常規(guī)護(hù)理。9．給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時(shí)間洗澡或淋浴等。2．堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。3．指導(dǎo)患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作時(shí)頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。4．囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死6-8周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。五、原發(fā)性高血壓護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．詢問患者有無原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素。2．評估患者的血壓，脈搏、呼吸、心率、呼吸等，了解血壓的波動范圍。3．詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。評估患者對疾病的認(rèn)識、用藥史及對治療的依從性?！咀o(hù)理措施】1．根據(jù)患者的血壓合理安排休息和活動，保證充足睡眠。血壓控制不理想，波動大時(shí)，應(yīng)避免劇烈活動：嚴(yán)重高血壓或出現(xiàn)有頭痛、胸悶、惡心等癥狀時(shí)臥床休息。服藥后注意預(yù)防直立性低血壓，如避免突然改變，動作宜緩慢等。2．飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白、含鉀高，清淡為宜。戒煙、忌酗酒。3．密切觀察患者的生命體征，觀察有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴(yán)防高血壓危象的的發(fā)生。4．遵醫(yī)囑給予降壓等治療，觀察降血壓的療效和副作用。5．保持大便通暢，忌用力大便。6．并發(fā)心衰、腎功能不全、高壓腦病者按相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。7．給予心理護(hù)理，引導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高血脂、高膽固醇、高鹽飲食；避免劇烈活動；避免便秘；控制情緒，避免過度激動和精神高度緊張；戒煙戒酒等。2．向患者強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑服藥的重要性，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。3．教會患者及其家屬測量血壓。交待患者如出現(xiàn)血壓急劇上升、頭痛、胸悶、惡心等不適，須立即就地休息，盡快到醫(yī)院就診。六、病毒性心肌炎護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．詢問患者1~3周內(nèi)是否有病毒感染的病史。2．評估患者有無心臟受累的癥狀，如胸悶、心悸、呼吸困難、心前區(qū)隱痛等。評估有無心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。3．評估患者活動耐受情況，日常生活自理能力是否受限。4．評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1．急性期患者應(yīng)臥床休息，限制探視。病情恢復(fù)后3~6個月逐漸恢復(fù)輕體力勞動。2．給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，促進(jìn)心肌細(xì)胞的恢復(fù)。3．嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率，急性期給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥，按其相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4．協(xié)助做好生活護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1．囑咐患者根據(jù)病情合理安排活動和休息，以免加重病情。2．指導(dǎo)患者自我監(jiān)測脈搏、心率、心律等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。第六章消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)1．按內(nèi)科疾病病人一般護(hù)理。2．休息與體位：急性期病人應(yīng)臥床休息，消化道大出血時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期的病人可逐步增加活動量，但應(yīng)避免過度勞累，以防止疾病復(fù)發(fā)。腹痛劇烈時(shí)，注意安全防護(hù)。3．飲食護(hù)理：消化道活動性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人應(yīng)禁食、禁水。其他病人應(yīng)根據(jù)病情，遵醫(yī)囑合理安排飲食，注意飲食規(guī)律，忌生冷、粗糙、油膩、刺激性食物，禁煙、限酒。4．病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如神志、生命體征以及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。5．及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排用藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生，做出相應(yīng)的調(diào)整。指導(dǎo)并協(xié)助病人正確采集各種標(biāo)本，并及時(shí)送檢。6．準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)特殊檢查前后的護(hù)理，檢查前常規(guī)禁食，腸道檢查前按要求行腸道準(zhǔn)備，以保證檢查效果，并做好檢查洽療后的觀察及護(hù)理工作，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。7．做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。二、消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理（一）惡心與嘔吐【護(hù)理評估】1、詢問惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因；嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的性質(zhì)、量、嘔吐伴隨的癥狀。2、評估生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無水失表現(xiàn)，腹部情況。3、必要時(shí)作嘔吐物毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)?！咀o(hù)理措施】1、監(jiān)測生命體征定時(shí)測量和記錄生命體征直至穩(wěn)定。血容量不足時(shí)可發(fā)生心動過速、呼吸急促、血壓降低，特別是體位性低血壓。持續(xù)性嘔吐致大量胃液丟失而發(fā)生代謝性堿中毒時(shí)，病人呼吸可淺、慢。2、準(zhǔn)確測量記錄每日的出入量、尿比重、體重。觀察病人有無軟弱無力、口渴、皮膚粘膜干燥、彈性降低，尿量減少、尿比重增高，并可有煩躁、神志不清以至昏迷等表現(xiàn)。3、觀察嘔吐情況。觀察病人嘔吐的特點(diǎn)，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物性質(zhì)和量、顏色、氣味。4、積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)劇烈嘔吐不能進(jìn)食或嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡時(shí)，主要通過靜脈輸液給予糾正。口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用，以免引起惡心嘔吐。如口服補(bǔ)液未能達(dá)到所需要補(bǔ)液量時(shí)，仍需靜脈輸液以恢復(fù)和保持機(jī)體的平衡狀態(tài)。5、生活護(hù)理協(xié)助病人進(jìn)行日常生活活動。病人嘔吐時(shí)應(yīng)幫助坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸。吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風(fēng)以去除異味。按醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥及其他治療，促使病人逐步恢復(fù)正常飲食和體力。6、安全告訴病人突然起身可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適。故坐起時(shí)應(yīng)動作緩慢，以免發(fā)生體位性低血壓。7、應(yīng)用放松技術(shù)常用深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等放松技術(shù)，減少嘔吐的發(fā)生。（二）腹痛【護(hù)理評估】1、腹痛發(fā)生的原因或誘因，起病急驟或緩慢、持續(xù)時(shí)間，腹痛的部位、性質(zhì)和程度；腹痛與飲食、活動、體位等因素的關(guān)系；腹痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀。2、評估生命體征、神志、體位、營養(yǎng)狀況，以及的關(guān)疾病的相應(yīng)體征。3、根據(jù)不同病種進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)需作X線檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等?！咀o(hù)理措施】1、疼痛監(jiān)測。觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時(shí)間、頻率，持續(xù)時(shí)間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)，觀察非藥物性和（或）藥物止痛治療的效果。2、緩解疼痛的方式。如指導(dǎo)病人分散注意力、放松、技術(shù)、音樂療法、局部熱水袋進(jìn)行熱敷、針灸療法。3、藥物止痛。應(yīng)根據(jù)病情、疼痛性質(zhì)和程度選擇性給藥，觀察藥物副作用，如口干、惡心、嘔吐、便秘和用藥后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。急性劇烈腹痛診斷未明時(shí)，不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情。4、生活護(hù)理。急性急性劇烈腹痛病人應(yīng)臥床休息，要加強(qiáng)巡視，做好生活護(hù)理，應(yīng)協(xié)助病人取適當(dāng)?shù)捏w位以利于休息，煩躁不安者應(yīng)采取防護(hù)措施，防止墜床等意外發(fā)生。5、做好心理護(hù)理。的針對性地病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕緊張恐懼心理，精神放松，情緒穩(wěn)定，有利于增強(qiáng)病人對疼痛的耐受性，從而減輕疼痛甚至消除疼痛。三、胃炎護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、生活習(xí)慣：了解病人飲食方式和行為。2、相關(guān)病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰疾病手術(shù)，胃切術(shù)和急性胃炎病史。3、消化道癥狀：如疼痛、反酸、惡心、嘔吐等。4、精神感情狀況。【護(hù)理措施】 1、緩解身心不適：注意臥床休息，解除病人心理負(fù)擔(dān)，并注意腹部保暖。2、飲食護(hù)理：飲食應(yīng)富有營養(yǎng)，易于消化，少量多餐。糾正不良的飲食行為。3、協(xié)助藥物治療。（1）胃酸缺乏的治療：可口服稀鹽酸胃酶合劑。（2）高胃酸治療：可給予制酸劑，抗膽堿藥654-2等。（3）保護(hù)胃黏膜消膽胺，可服用硫酸鋁。（4）促進(jìn)胃排空：可用甲胃復(fù)安，嗎叮啉，應(yīng)飯前服用，不宜與阿托品等解痛劑合用。（5）抗生素：治療幽門螺桿菌感染。（維敏膠囊、甲硝唑、阿司匹林）?！窘】到逃?、指導(dǎo)病人加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和規(guī)律進(jìn)食，去除病因。2、注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，學(xué)會自我護(hù)理，定期復(fù)診。四、消化性潰瘍護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】注意觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、疼痛規(guī)律、消化道癥狀、全身癥狀，精神感情狀況。【護(hù)理措施】1、緩解軀體不適：觀察其腹痛的部位、性質(zhì)、與服藥的關(guān)系，嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)、量，做出相應(yīng)處理并及時(shí)通知醫(yī)師。2、心理護(hù)理：本病的發(fā)生和心理因素有很大關(guān)系，因此對潰瘍病的心理護(hù)理很重要。護(hù)士要向患者介紹本病的規(guī)律及治療效果，增強(qiáng)其信心。3、攝取合理營養(yǎng)：有效的飲食能促進(jìn)潰瘍愈合。①選擇營養(yǎng)豐富、易消化食物。②忌刺激性食物，溫度適宜，過冷過熱的食物也會刺激胃粘膜。③進(jìn)餐規(guī)律，少量多餐，定時(shí)進(jìn)餐，充分咀嚼。④生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，疾病活動期或有并發(fā)癥時(shí)需絕對臥床休息。⑤觀察、預(yù)防和處理并發(fā)癥：消化性潰瘍的并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻、癌變?！窘】到逃?、疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬講解引起和加重消化性潰瘍的相關(guān)因素。2、建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。3、用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測。五、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．詢問患者飲食習(xí)慣，了解有無發(fā)病的誘因。2．評估患者腹痛的部位、性質(zhì)和程度，局部壓痛范圍，有無包塊及腹肌緊張，有無黃疸。3．評估患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀察嘔吐的量及性狀。4．評估藥物治療的效果。5．評估患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情緒。【護(hù)理措施】1．患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，防止受涼。2．給予低脂肪、低膽固醇、豐富維生素、清淡易消化的飲食，保證足夠的蛋白質(zhì)，切勿暴飲暴食。伴有黃疸者，鼓勵多飲水，促進(jìn)黃疸的消退；高熱者，鼓勵飲水，多給予水果和飲料；重癥患者應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)的平衡。3．患者惡心、嘔吐時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥；嘔吐頻繁或腹脹嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，按胃腸減壓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4．急性腹痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛處理。同時(shí)積極治療膽道和腸道蛔蟲。5．注意評估患者腹部癥狀和有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀察嘔吐物的量和性質(zhì)，病情危重記錄24小時(shí)出入量。6．給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。7．?dāng)M手術(shù)治療時(shí)，及時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道疾病。2．幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、刺激性食物。忌煙酒。3．囑咐患者如出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，嚴(yán)防穿孔。4．囑咐患者定期門診復(fù)查。六、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】1．詢問患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，有無飲酒和暴飲暴食等誘因。2．評估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高等特點(diǎn)。3．評估患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1．急性發(fā)作期和重癥絕對臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。2．給予心理支持，講解有關(guān)疾病知識，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療護(hù)理。3．發(fā)病早期絕對禁食，盡量少飲水；病情好轉(zhuǎn)后逐漸進(jìn)食無油的清淡流質(zhì)飲食；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。4．嚴(yán)禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食，養(yǎng)成飲食清淡和進(jìn)餐規(guī)律的習(xí)慣。5．密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評估腹痛、腹脹和范圍，注意水、電解質(zhì)平衡，早期給予營養(yǎng)支持。6．減輕腹痛和腹脹，及時(shí)給予解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者給予胃腸減壓。多數(shù)病人需禁食1-3天。7．遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察期治療和副作用。8．對于出血壞死性胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者作好腹膜透析準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者及時(shí)治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等與胰腺炎有關(guān)的疾病。幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜清淡，避免暴飲暴食，防止胰腺復(fù)發(fā)。2．指導(dǎo)患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)赴醫(yī)院就診。七、肝硬化護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．評估患者有無引起肝硬化的病因，如有無病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、接觸工業(yè)毒物或藥物等。2．了解患者的飲食習(xí)慣和特殊嗜好。3．評估患者目前的癥狀和體征，如有無乏力、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、出血傾向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門脈高壓癥變現(xiàn)。4．評估患者對疾病的心理反應(yīng)和社會狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1．代償期患者應(yīng)適度減少活動，從事輕勞動工作；失代償期者以臥床休息為主。2．飲食宜高熱、高蛋白、維生素豐富而已消化的食物為宜。忌酒，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的食物。肝功能顯著者、血氨偏高或有肝性腦病先兆者應(yīng)限制或進(jìn)食蛋白質(zhì)；食管胃底靜脈曲張者以軟食為主；腹水明顯者應(yīng)限制鈉鹽，給予無鹽或低鹽飲食，宜（1.2-2.0）g/d，入水量限制1000ml/d左右，如有顯著鈉癥，則應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再次出現(xiàn)。3．遵醫(yī)囑使用利尿藥、護(hù)肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切觀察藥物作用及副作用。4．觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等，以便及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。5．評估腹水的增減情況，協(xié)助做好腹水的治療。放腹水治療1次在4000-6000ml，不超級10000ml，防止患者因放腹水過量而發(fā)生虛脫。6．給予口腔和皮膚護(hù)理，腹瀉患者保持肛門周圍皮膚清潔并經(jīng)常更換體位，預(yù)防．壓瘡。7理解患者的情緒反應(yīng)，給予心理安慰和支持，穩(wěn)定患者情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．向患者及其家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。2．指導(dǎo)患者合理休息和飲食，避免引起并發(fā)癥的相關(guān)因素，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。3．指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥和避免損害肝功能藥物，延長肝硬化代償期。八、肝性腦病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1．了解患者有無肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催命藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、飲酒等。2．評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計(jì)算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】1．患者應(yīng)絕對臥床休息。對于有性格行為異常患者，使用床欄，必要時(shí)使用約束帶，預(yù)防墜床和傷人。．2患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主。昏迷者可經(jīng)鼻飼進(jìn)食，但當(dāng)胃不能排空時(shí)應(yīng)停止鼻飼。3．保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。4．密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)生變化及時(shí)通知醫(yī)師及處理。5．記錄24小時(shí)出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂泼咳杖胍毫坎怀^2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加1000ml，以免加重昏迷。6．遵醫(yī)囑給予促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝清除的藥物，及時(shí)評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應(yīng)注意聽力和腎損害，故使用不宜超過1個月?；颊呖裨瓴话不虺榇r(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。7．安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。8．昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護(hù)理常規(guī)護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1．向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素，減少或防止肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)避免的常見誘發(fā)包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑郁藥物等。2．幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食計(jì)劃，保持大便通暢，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物、戒酒。3．指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等，及時(shí)就診。九、上消化道出血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】.1．詢問患者有無引起消化道出血的疾病，如食管疾病、為十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2．評估患者有無嘔吐與黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。3．評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。4．了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應(yīng)。【護(hù)理措施】1．患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧。2．活動性出血期間禁食。3．給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑便的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動性出血情況。4．積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、．氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。5遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。6．給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護(hù)理。7．安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定病情?！窘】抵笇?dǎo)】1．向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。2．指導(dǎo)患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。3．指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔