咯血的介入治療

關于咯血的介入治療呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。常見病因

肺結核---52.9%支氣管擴張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%肺結核患者咯血發(fā)生率約為17.5%～

43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。一、概述第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺組織結核、炎癥刺激充血滲出增生修復血管擴張變性壞死血管增長和再生空洞干酪壞死物、鈣化反復炎癥刺激脫落血管瘤曲菌球血管發(fā)生器質性改變支氣管擴張56%炎癥刺激、外力牽拉、血管壓力升高等咯血肺結核致咯血的原因第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天咯血量較大易反復多支病變血管：支氣管動脈、肋間動脈、食管固有動脈、胸廓內動脈發(fā)病年齡分布區(qū)間大內、外科療效的有限性結核咯血的特點第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天內科止血治療、抗結核治療–小量咯血可外科血管結扎、切除術–受患者限制、風險高支氣管動脈栓塞術–即刻止血效果良好、風險小結核咯血的治療方法第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性大咯血（>300ml/24h），經內科治療無效者反復大咯血，不適宜手術或拒絕手術者經手術治療又復發(fā)咯血者反復中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結核引起的長期反復小量咯血，痰中帶血，內科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者二、支氣管動脈栓塞BronchialarteryembolizationBAE

適應癥第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

禁忌癥有嚴重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術前準備了解患者病史、相關影像學檢查，對患者進行體格檢查。向患者家屬說明手術目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術知情同意書及自費協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數、肝、腎功能碘過敏試驗、利多卡因過敏試驗。穿刺區(qū)備皮。術前器械準備。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天操作方法常規(guī)雙側股動脈區(qū)域消毒并鋪巾

穿刺側股動脈周圍局部麻醉

采用Seldinger技術經股動脈插管

將導管送入胸主動脈，尋找支氣管動脈（第5、6胸椎水平）、肋間動脈、胸廓內動脈；分別進行造影，明確病變血管分析病變血管情況，預估栓塞風險，選擇合適栓塞劑及術式在電視屏幕動態(tài)監(jiān)護下行栓塞術。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內呈片狀、點狀出血病灶?？斩磧仍煊皠?。同葉、同側支氣管腔內造影劑涂抹。病變血管造影征象第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天間接出血征象：支氣管動脈擴張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網B-P分流征動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網絡肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天異常血管網迂曲擴張多支血管同病區(qū)供血第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天B-PAI-PA分流第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天插管方式選擇支氣管動脈或肋間動脈有脊髓動脈共干者，嚴格采用2.7F同軸微導管超選擇性病變動脈分支插管栓塞；未見明確危險動脈共干，病變血管位于遠端，且病變血管范圍局限者，采用同軸微導管超選擇插管技術或選擇性支氣管動脈插管栓塞；未見明確危險動脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性支氣管動脈插管栓塞。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞劑的選擇明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，KMG微球，長效栓塞劑，顆粒大小500～700μm彈簧栓子，永久栓塞劑第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞策略分析栓塞水平對栓塞效果影響毛細血管水平栓塞…側枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死小動脈水平栓塞…側枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死主干栓塞…其分支血壓馬上降低，側枝循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死栓塞策略支氣管動脈…末梢栓塞及主干栓塞

肋間動脈…局部栓塞或主干栓塞

胸廓內動脈…局部栓塞第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天末梢血管栓塞病例微球栓塞前微球栓塞后第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天逐級、分次栓塞第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肋間動脈栓塞時，一定要注意脊髓動脈，一旦發(fā)現(xiàn)必須行超選擇栓塞術，尤其4-6肋間動脈為危險動脈。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天療效評價我院近5年579例患者，即刻止血率98.9%，中遠期復發(fā)率14.3%，總復發(fā)率為15.4%；低于文獻報道。

本院肺結核死因中，開展栓塞介入治療前，大咯血致死率占19.7％，居死因第二位，開展栓塞介入治療后，現(xiàn)已降到0.33％。經導管栓塞術已經成為咯血治療的首選手段。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術并發(fā)癥常見并發(fā)癥為栓塞反應：胸痛、胸悶和低熱等少見且嚴重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、療效影響分析術式影響分析術式選擇可以提高近期療效，但對遠期療效無明顯提高。超選擇性栓塞可降低栓塞反應發(fā)生幾率，而且可有效降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞劑影響分析三組復發(fā)情況比較：≤2個月χ2=6.48,P＜0.05；2～6個月χ2=7.05,P＜0.05;6～12個月χ2=6.31,P＜0.05。三組并發(fā)癥總發(fā)生率χ2=2.48,P＞0.05。栓塞材料的正確選擇對降低BAE術后復發(fā)率，有重要的影響。

…丁明超，程鋼.不同栓塞劑治療咯血的臨床研究.放射學實踐,2007,22(10)：1027-1029.

…第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天栓塞劑選擇體會病變血管增生不明顯、未見明顯支氣管動脈與肺循環(huán)間分流（B-P）者或經濟能力低者選用單純GS栓塞；小血管病變嚴重者，如血管增生嚴重（尤其是遠端血管）、B-P分流等，選用KMG或PVA顆粒栓塞及GS雙重栓塞；病變血管主干擴張明顯（主干直徑≥6mm）或存在動靜脈畸形、動脈瘤者采用GS顆粒及彈簧圈雙重栓塞。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復發(fā)原因分析本組病歷中67.5%病例因側支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展引起復發(fā)，其中有32例患者同時存在著這兩方面的原因?？梢妭戎аh(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展，是BAE術后復發(fā)的重要原因單純明膠海綿栓塞病歷，復發(fā)情況明顯高于另外三組病歷?！∶鞒?，程鋼,張曉麗.咯血患者支氣管動脈栓塞治療后復發(fā)原因分析[J].放射學實踐,2007,22(6)：607-609.…第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的控制要認真觀察造影圖像，發(fā)現(xiàn)根髓動脈和脊髓前動脈顯影時，應行超選擇病變動脈栓塞。不能明確判斷是否有根髓動脈者，需行超選擇動脈栓塞。術中插管動作要輕柔，避免損傷血管，形成夾層,使血流中斷，造成脊髓缺血性損傷；尤其第1-7肋間動脈操作時，導管插入不能太深，時間不能過長，造影劑注入量應小于5ml/次，以免造成肋間動脈后支缺血，損傷脊髓。第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術中要嚴格掌握栓塞程度，應分次少量注入栓塞劑，及時復查DSA，當造影劑呈蠕動樣前進或停滯時即可，肋間動脈栓塞時一定要避