創(chuàng)傷后的機體反應(yīng)

關(guān)于創(chuàng)傷后的機體反應(yīng)創(chuàng)傷后機體反應(yīng)

（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)）創(chuàng)傷后機體出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主、多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。（＋免疫是＋凝血系統(tǒng)激活）代謝＋功能改變－提高適應(yīng)穩(wěn)定能力創(chuàng)傷過強或反應(yīng)過度－－內(nèi)環(huán)境失衡－并發(fā)癥發(fā)生從心理學角度講，“應(yīng)激”就是指當某些事件或者環(huán)境刺激作用于人，使人感到緊張、有壓力的心理反應(yīng)和由此帶來的一系列身體反應(yīng)的過程。因此，應(yīng)激是心理和生理反應(yīng)的綜合。

第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天較新的應(yīng)激定義為:機體的不協(xié)調(diào)狀態(tài)或內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定受到威脅,其主要特征為機體受到內(nèi)外環(huán)境刺激后發(fā)生交感腎上腺髓質(zhì)及垂體-腎上腺皮質(zhì)活性增強。慢性應(yīng)激一般指超過24h的持續(xù)或反復(fù)應(yīng)激,該狀態(tài)起因于持久的內(nèi)激起,主要伴有神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫和行為等變化。經(jīng)典的慢性應(yīng)激指標是胸腺萎縮,身體生長障礙,安靜時血漿糖皮質(zhì)激素水平升高。現(xiàn)認為慢性應(yīng)激狀態(tài)時HPA軸反應(yīng)的特點是:血漿ACTH正?；蚵陨?下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)和精氨酸血管加壓素(AVP)分泌增加,垂體CRF受體減少,ACTH和糖皮質(zhì)激素對新異刺激高敏感。而HPA軸的這些改變又與和下丘腦聯(lián)系密切的海馬功能障礙有關(guān)。

第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)病理生理創(chuàng)傷（組織損傷＋多種因素）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)+激活免疫與凝血系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)交感－腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)其它激素：生長激素、甲狀腺素、、、、第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天交感－腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)

第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1.器官缺血2.促進高血壓發(fā)生3.增加血黏度，血栓形成4.耗氧過多5.促進脂質(zhì)過氧化不利影響第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天交感－腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)

生理效應(yīng)：心率增快血液重分布保證心腦血供肺泡通氣增加糖原分解脂肪分解促激素分泌：ACTH、皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖素、腎素第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)1.軸構(gòu)成：應(yīng)激原下丘腦分泌腺垂體分泌腎上腺皮質(zhì)分泌CRH↑ACTH↑GC↑大腦皮層與邊緣系統(tǒng)、杏仁體、海馬第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2.基本效應(yīng)(1)中樞效應(yīng)

stressor室旁核PVNCRH↑ACTH↑調(diào)控情緒行為—適量↑適應(yīng),愉悅感;大量↑焦慮、抑郁hypoxia杏仁體endophin↑LC-NEaxis第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天(2)HPA軸外周效應(yīng)

GC↑>25~37mg/d意義

1.促使血糖水平↑2.維持循環(huán)系統(tǒng)對CA反應(yīng)性3.抗炎、抗過敏、穩(wěn)定溶酶體膜第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天GC分泌↑不利影響

1、抑制免疫功能2、抑制生長發(fā)育3、行為異常4、抑制性腺軸、甲狀腺軸等5、代謝改變第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（三）其他激素1胰高血糖素↑，胰島素↓2ADH、ADS均↑3

-內(nèi)啡肽分泌↑4性激素、甲狀腺素↑第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激原交感-腎上腺髓質(zhì)激活

CA下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激活

GC醛固酮、ADH、內(nèi)啡肽等

胰島素神經(jīng)內(nèi)分泌改變AP

HSP

機能代謝改變小結(jié)第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥創(chuàng)傷—激活補體系統(tǒng)、免疫細胞和其他基質(zhì)細胞---炎癥反應(yīng)---適度的細胞因子及其他代謝產(chǎn)物—組織修復(fù)創(chuàng)傷-過度分泌的細胞因子及其他代謝產(chǎn)物—SIRS—MODS嚴重創(chuàng)傷—抑制免疫功能—繼發(fā)感染和膿毒癥—第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天非特異性防御反應(yīng)

與炎癥

1激活補體系統(tǒng)

1.

補體系統(tǒng)各成分通常多以非活性狀態(tài)存在于血漿中，當其被激活物質(zhì)活化之后，才表現(xiàn)出各種生物學活性。補體系統(tǒng)激活可從C1開始，也可以越過C1、C4、C2，從C3開始。前一種稱為經(jīng)典途徑（class-icalpathway），后一種激活途徑稱為替代途徑（alternativepathway）或旁路途徑。

第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天補體的生物學活性

4．4．1細胞毒及溶菌殺菌作用

4．4．2調(diào)理作用

4．4．3免疫粘附作用

4．4．4中和及溶解病毒作用

4．4．5炎癥介質(zhì)作用

第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2激活磷脂酶A2前列腺素前列腺素（prostaglandin,PG）是廣泛存在于動物和人體內(nèi)的一組重要的組織激素。氧自由基激活細胞膜的磷脂酶A2--作用磷脂生成PG、白三烯（leukotriene）血小板活化因子（plateletactivatingfactor）炎癥因子—中性粒細胞趨化至血管內(nèi)壁及炎癥區(qū)----釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物、蛋白酶、溶酶體酶等----。第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天激活單核-呑噬細胞—大量的細胞因子(IL_1,6，8,TNF,INF,集落刺激因子)+炎性介質(zhì)-------免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用及致炎作用局部炎癥反應(yīng)+適度的全身炎癥反應(yīng)—抗損傷及抗感染作用致炎/抗炎平衡！?。?！炎癥反應(yīng)過于強烈—SIRS—自身細胞損害抗類反應(yīng)上優(yōu)勢時表現(xiàn)為CARS第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（二）、特異性防御反應(yīng)—細胞免疫

（三）、創(chuàng)傷對免疫功能的抑制—

應(yīng)激激素及細胞因子TNF、IL1，IL6，PGE2及NO增多

第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷后機體反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥凝血系統(tǒng)的改變循環(huán)系統(tǒng)的改變呼吸消化泌尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變代謝的改變第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的調(diào)控一、機體對創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控HPA的調(diào)控作用交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的人工調(diào)控降低機體反應(yīng)的措施消除或預(yù)防應(yīng)激原調(diào)控免疫與炎癥反應(yīng)預(yù)防和治療應(yīng)激性疾病等增強機體反應(yīng)的措施第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天微循環(huán)改變和缺血－再灌注損傷第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)器官功能改變及意義1952年《外科病人代謝反應(yīng)》作者：Moore外科史上的一個里程碑。創(chuàng)傷雖有多種多樣，如外科手術(shù)、骨折、軟組織損傷、燒傷及意外損傷等，但引起的全身反應(yīng)是相似的。首先是神經(jīng)活動的緊急動員，繼而發(fā)生內(nèi)分泌變化，以致代謝改變。其反應(yīng)的強弱隨創(chuàng)傷的程度而異。

Moore將創(chuàng)傷后的變化過程分為四個階段：①急性損傷階段；②轉(zhuǎn)折點階段；③代謝合成階段；④脂肪積累階段。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（1）急性損傷階段即垂體-腎上腺功能增進期。約在創(chuàng)傷后1～3天。創(chuàng)傷---損傷部位的疼痛刺激和精神因素---交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮--神經(jīng)末梢及腎上腺髓質(zhì)分別分泌大量的去甲腎上腺素及腎上腺素+下丘腦或腺垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素。局部刺激通過傳入神經(jīng)，脊髓、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上傳至下丘腦，在大腦皮層的控制下，下丘腦一方面分泌肽類激素（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促甲狀腺釋放激素及生長激素釋放激素）---腺垂體---促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺素及生長激素分泌增多---血中腎上腺皮質(zhì)激素（包括糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素）、甲狀腺素及生長激素的濃度升高；另一方面使神經(jīng)垂體釋放出抗利尿激素。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（2）轉(zhuǎn)折點階段即垂體-腎上腺功能減退期。約在創(chuàng)傷后第4～8天

在第一階段機體的內(nèi)分泌和代謝經(jīng)歷強烈的變化后，若無感染或并發(fā)癥，約從第四天或第五天開始，持續(xù)3～4天，內(nèi)分泌的變化逐漸緩和，去甲腎上腺素及腎上腺素分泌減少，胰島素抑制的情況減輕，胰高血糖素下降，糖皮質(zhì)激素逐漸恢復(fù)正常。==組織蛋白質(zhì)分解和負氮平衡降低，體脂動用減少，出現(xiàn)為代謝的轉(zhuǎn)折期。此時，機體雖處于負氮平衡,但傷口處的組織能優(yōu)先獲得修復(fù)所需物質(zhì),以滿足愈合的需要。此時，若進食或靜脈給以營養(yǎng)，則能很好吸收。病人渴望食物和營養(yǎng)，象未受創(chuàng)傷的饑餓病人一樣，并且情緒好轉(zhuǎn)，愿與人交往和回到生活中來。若營養(yǎng)供給順利，則迅速進入合成代謝階段，肌肉蛋白重新合成迅速出現(xiàn)第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（3）合成代謝階段

約在創(chuàng)傷后8～14天內(nèi)分泌的變化基本上恢復(fù)到傷前水平。并且生長激素及胰島素等促進合成代謝的激素占優(yōu)勢。病人食欲良好，每日可攝入8400～12600kJ（2000～3000kcal）熱量，出現(xiàn)3～5g·d-1的正氮平衡，相當100～150g濕瘦肌肉。由于每日增加不多，故體重增加在短時內(nèi)尚不明顯，但尿氮排出明顯下降。由于合成代謝的速率（每日3～5g正氮平衡）遠較第一階段每日5～15g負氮平衡為慢，故體重要恢復(fù)到創(chuàng)傷前水平，所需時間遠較第一階段為長。若每周增重1kg，這種速率已令人滿意。病人開始恢復(fù)肌力和精力。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（4）脂肪積累階段，約創(chuàng)傷后10～14天開始當體蛋白恢復(fù)至正常水平后，在營養(yǎng)支持充裕的情況下，轉(zhuǎn)變?yōu)橹痉e累起來。此時，鈉、鉀、氮都處于平衡，尿量也正常。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天小結(jié):1.創(chuàng)傷后表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，涉及下丘腦-垂體-腎上腺軸，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列反應(yīng)，以及急性相反應(yīng)，但其自限能力有限。2.急性相反應(yīng)是急性炎癥過程，如反應(yīng)過強，將導致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；機體免疫功能如過度激活，將致全身器官功能損傷；與其同時，機體又釋放內(nèi)源性抗原性介質(zhì)和抗炎性激素，如過度釋放又導致抗炎性反應(yīng)綜合征（CARS），則引起機體免疫功能紊亂，增加宿主的感染性。嚴重創(chuàng)傷后激素（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、干擾素、胰島素、生長激素等）、細胞因子（腫瘤壞死因子、白細胞介素等）、脂類介質(zhì)（血小板激活因子、血栓環(huán)化素、白三烯、前列腺素）是啟動炎癥反應(yīng)的中心，刺激過強則導致免疫失衡，進一步加重休克、感染、器官功能障礙甚至衰竭。

第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Thanksforyourattention第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

免疫系統(tǒng)第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激概念的歷史和發(fā)展

概括自20世紀30年代以來的各種應(yīng)激研究，大致可歸納為三種概念類型：

⑴應(yīng)激屬于有機體對有害刺激的反應(yīng)：這類研究途徑將應(yīng)激主要作為因變量或是反應(yīng)。塞里早期的認識即是這樣，認為應(yīng)激是有害刺激作用于人的結(jié)果，特別注意應(yīng)激狀態(tài)下的生理反應(yīng)過程。至今，在醫(yī)學的病理生理學研究領(lǐng)域基本上還也是這樣。同樣，作為臨床醫(yī)學的一部分，在各版本精神病學診斷標準中，也比較集中地關(guān)注應(yīng)激的心身反應(yīng)方面，而不是引起這種反應(yīng)的心理社會原因。

⑵應(yīng)激是引起機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的刺激物：這類研究把應(yīng)激作為自變量，研究各種有害性刺激物的性質(zhì)和特征。歷史上，與塞里研究形成對照的是一段時期里心理學家們把應(yīng)激與應(yīng)激源作為同一概念來研究。而且心理學家所指的應(yīng)激源的范圍相當廣泛，遠不是塞里所強調(diào)的軀體性應(yīng)激源，還包括心理的、社會的和文化性的應(yīng)激源。

⑶應(yīng)激是應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)的中間變量：這方面的研究著重探討介于應(yīng)激刺激物和應(yīng)激心理生理反應(yīng)之間的中間（介）變量，例如認知因素首先被認為是應(yīng)激的決定因素，Lazarus提出，應(yīng)激的發(fā)生并不伴隨特定的刺激或特定的反應(yīng)，而是發(fā)生于個體察覺或估價一種有威脅的情景之時。其它還發(fā)現(xiàn)應(yīng)對方式、社會支持、個人經(jīng)歷和個性特征等許多因素對應(yīng)激反應(yīng)起著中介作用。

第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天"應(yīng)激"是把雙刃劍《健康報》何曉冰

從心理學角度講，“應(yīng)激”就是指當某些事件或者環(huán)境刺激作用于人，使人感到緊張、有壓力的心理反應(yīng)和由此帶來的一系列身體反應(yīng)的過程。因此，應(yīng)激是心理和生理反應(yīng)的綜合。

我們也許經(jīng)歷過或正經(jīng)歷著失業(yè)、親人或自己患嚴重疾病、親人亡故等不幸事件，這些事件帶給我們巨大的、痛苦的、消極的心理感受，如緊張、焦慮、恐懼等，這正是應(yīng)激的心理反應(yīng)。應(yīng)激還會使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，免疫系統(tǒng)功能下降，讓人疲勞、失眠、食欲降低等，這樣疾病就有了乘虛而入的機會。心理和生理的不良反應(yīng)還會使人產(chǎn)生行為方面的障礙，如行為沖動、行為怪異等，從而影響家庭關(guān)系、社會功能，人如果長期面臨應(yīng)激，一些重大疾?。ㄈ缧募」Ｋ馈⑻悄虿?、白血?。┑陌l(fā)病率也會相應(yīng)增加。

巨大的事件會導致應(yīng)激，而上班路上塞車，上班時不斷被電話打擾等日常小事也會使我們產(chǎn)生應(yīng)激。這些“小應(yīng)激”雖然沒有“大應(yīng)激”那樣強烈、來勢兇猛，但卻具有持久性，時時都可能發(fā)生。有研究指出，這些“小應(yīng)激”比離婚、喪偶等生活變遷對疾病的影響更大，也不能忽視。

應(yīng)激是如何產(chǎn)生的？我們對應(yīng)激的感受是否相同呢？

應(yīng)激可能來自環(huán)境因素、生活因素、工作和學習因素以及突發(fā)事件等等，當環(huán)境需求超過了個人處理能力的時候，應(yīng)激就會產(chǎn)生。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激的過程一般來說分三個階段。首先是警覺反應(yīng)階段，這一階段神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)動員身體的能源來滿足需求，機體的防御功能發(fā)揮失常，效率降低，新陳代謝以分解代謝為主。如果應(yīng)激很快過去，危機就會消除，機體恢復(fù)正常。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天如果應(yīng)激未消除就出現(xiàn)了第二階段即抵抗階段，機體會動員超過平時水平的防御機制，這時機體對疾病的承受能力增強，新陳代謝主要是合成代謝或修復(fù)過程，機體處于高水平的能量消耗階段，持續(xù)的防御性興奮減少了機體能量的儲備，并最終導致第三階段的出現(xiàn)，即精疲力竭階段。如果應(yīng)激仍存在，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減弱，甚至免疫功能也降低，各種功能性疾?。ㄈ绺忻埃⑵髻|(zhì)性疾?。ㄈ鐫?、心肌梗死等）的易感性也增強。

對于應(yīng)對能力很強的人，巨大的事件也不一定形成應(yīng)激，而應(yīng)對能力差的人，即使是件極小的事也可能會產(chǎn)生應(yīng)激。所以，不同的人對應(yīng)激的感受閾值并不相同。

應(yīng)激也有積極的一面。適度應(yīng)激就像是一種挑戰(zhàn)，它動員機體的非特異性適應(yīng)系統(tǒng)增強適應(yīng)能力，提高完成任務(wù)的效率和質(zhì)量。一個應(yīng)激與效績的研究證實：效績和應(yīng)激水平的關(guān)系就像一條拋物線，在到達某個點之前，效績隨著應(yīng)激水平的提高而提高，當應(yīng)激水平處于這個最佳點時，其效績是最高的，超過了這個最佳點，效績就隨著應(yīng)激水平的提高而下降。可見，應(yīng)激水平過高或過低都不利于效績，只有適度應(yīng)激才能使效績達到最佳。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激時間：2005.07.21

由危險的或出乎意料的外界情況的變化所導致的一種情緒狀態(tài)。由于緊急的情景刺激這個有機體，就能使其激活水平很快改變，引起情緒的高度應(yīng)激化。在危險的境遇下獨立地采取果斷的決定，在瞬息變化的情況下作出迅速的反應(yīng)，都是應(yīng)激狀態(tài)。應(yīng)激可能使人的活動變得積極，思想變得清晰明確。人的個性特征在應(yīng)激反應(yīng)中起決定作用，迅速的判斷力、意志自覺性、意志果斷性、堅毅的精神、類似的行為經(jīng)驗，都是積極應(yīng)激反應(yīng)不可缺少的條件。

第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥CellAPHSPSomeenzymesSomecytokinesstressors

第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（一）熱休克蛋白(heatshockprotein,HSP)概念：細胞在應(yīng)激原誘導下所生成的一組蛋白；細胞內(nèi)發(fā)揮作用;屬非分泌型蛋白第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天HSP生成機制誘導和調(diào)節(jié)正常HSFHSP應(yīng)激HSFHSFHSFHSE細胞內(nèi)大量增加的非穩(wěn)定蛋白/變異蛋白以及新生和轉(zhuǎn)移蛋白前體HSF:熱休克轉(zhuǎn)錄因子;HSE:熱休克元件DNAHSP合成單體第48頁,共55頁，2