臨床護理技術常見并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

臨床護理技術操作常見并發(fā)癥

的預防與處理規(guī)范

(-)血壓測量法常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

【血壓高估/低估】

1.血壓計的高度、上臂的位置應與心臟的高度相同：若血壓計的高度高于心

臟，則血壓值偏低。血壓計的高度低于心臟，則血壓值偏高。高度每相差1cm,

血壓值將相差如果上臂位置低于右心房水平，可使收縮壓和舒張壓增

高；反之，如果上臂位置高于右心房水平，則使收縮壓和舒張壓降低。

2.血壓計袖帶的寬度應以上臂圍長得二分之一為宜：血壓計袖帶過寬，壓力

降低，使收縮壓值偏低；袖帶過窄，壓力升高，使收縮壓值偏高。

3.血壓計袖帶的高度：將袖帶置于肘關節(jié)上2?3cm,袖帶氣囊的中央部置于

肱動脈處。聽診器放在肱動脈波動明顯處。注意聽診器不應與袖帶互相擠壓。因

為擠壓會產生雜音，影響測量時的聽診效果。

4.系血壓計袖帶的松緊度應以可以放入2?3個手指頭為宜：血壓計袖帶系得

過松，難以阻斷血流，使血壓值偏高；血壓計袖帶系得過緊，則可使血壓值偏低，

并且因為靜脈也同時受壓，引起前臂淤血，影響搏動音的讀取。注意袖口不可禁

錮上臂。

5.充放氣系統(tǒng)：測量血壓時袖帶逐漸充氣達到稅動脈搏動消失至少再升高

20mmHg,放氣速度應均衡。放氣的速度以每次血管搏動水銀下降2mmHg為宜。放

氣太慢則使前臂淤血，造成舒張壓讀數增高。放氣速度＞2mmHg/s時，測得的收

縮壓偏低而舒張壓偏高。當心率很慢是推薦放氣速度為2?3mmHg/s。

6.為獲取準確準確的血壓讀數，應“四定”：即“定時間、定部位、定體位、

定血壓計”。(在測量完一次血壓后，應間隔兩分鐘后再測量一次，然后取兩次血

壓讀數的平均值。若兩次測量的收縮壓或舒張壓讀數相差大于5毫米汞柱，則間

隔兩分鐘后再測量一次，然后取3次讀數的平均值。

【皮下出血】

對于有出血傾向的患者:

1.血壓計的袖帶不易系得過緊：因為患者有出血傾向，若患者的血小板在

3~5萬/口1時可造成皮下出血。

2.密切觀察皮膚的顏色等，及時更換測量部位。

（-）冰袋冷敷法常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

皮膚凍傷

1.向患者解釋使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作。

2.確認冰枕無損壞或遺漏。

3.治療時間為15?30min。體溫降至39℃以下時，取出冰袋。

4.不能持續(xù)使用，若需長時間使用至少間隔60min為宜。

5.加強巡視，觀察冰袋有無漏水、冰塊有無融化、布袋是否潮濕，必要時及

時更換。

6.觀察病人使用情況，尤其是意識障礙或感覺異常的患者，要隨時對局部皮

膚進行觀察和確認，如局部出現皮膚蒼白、青紫應停止使用。

7.記錄使用部位、時間、效果、反應。

8.嚴格執(zhí)行交接班制度。

（三）熱水袋使用常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

皮膚燙傷

1.向患者解釋使用熱水袋的目的和方法，取得同意和合作。

2.確認熱水袋有無破損或栓口密閉不嚴。

3.根據使用部位的不同確認水溫。用于足部：橡膠熱水袋以60c為宜；金

屬或塑料熱水袋可設定為70?80℃。用于背部：溫度以40?45℃為佳。

4.根據病人的感覺、意識確定水溫。對老年人、小兒、昏迷、局部感覺麻痹、

麻醉未清醒者，水溫不超過50℃。

5.熱水袋應裝入套子內或用毛巾包裹。

6.熱水袋放置位置：用于足部：應放于距足部10cm處；用于背部時，應用

枕頭等物固定熱水袋。

7.操作前應評估患者的皮膚狀況。極度冰冷的皮膚處給予高溫熱敷可產生疼

痛或造成組織水腫和瘙癢感。使用中應隨時對局部皮膚進行觀察和確認，一旦發(fā)

現皮膚潮紅、疼痛等反應，應立即停止使用，并在局部涂凡士林以保護皮膚。

8.嚴格執(zhí)行交接班制度

（四）皮內注射法操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【疼痛】

1.注重心理護理，向病人說明注射的目的，取得病人配合。

2.原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒。準確配置藥液，避免藥液濃度過高對

機體的刺激.

3.可選用神經末梢分布較少的部位進行注射。如選取前臂掌側中段做皮試，

亦能減輕疼痛。

4.熟練掌握注射技術，與皮膚呈5°刺入皮內，準確注入藥量（通常是

0.1ml）o

5.注射待消毒劑干燥后進行。

6.對劇烈疼痛者，給予止痛劑對癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫

處理。

【局部組織反應】

1.避免使用對組織刺激性較強的藥物。

2.正確配置藥液，推注藥液劑量準確，避免因劑量過大而增加局部組織反應。

3.嚴格執(zhí)行無菌操作。

4.讓病人了解皮內注射的目的，注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘，以避免因

揉搓局部皮膚導致血管擴張而增加局部組織反應。

5.詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機體過敏的藥物。

6.對已發(fā)生局部組織反應者，對癥處理，預防感染。局部皮膚瘙癢者，囑病

人勿抓、撓，用0.5%碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用0.5%碘伏溶液消

毒，再用無菌注射器將水皰內的液體抽出；注射部位出現潰爛、破損，外科換藥

處理。

【虛脫】

1.注射前應向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理。

2.詢問病人的飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行治療。

3.選擇合適的注射部位，避免在硬結、瘢痕等部位注射，并且根據注射藥物

的濃度、劑量，選擇適合的注射器，做到二快一慢。

4.對以往暈針、或情緒緊張的病人，注射時應采取臥位。

5.注射過程中隨時觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥

物過敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現象，將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位,

必要時靜脈推注5%葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。

【過敏性休克】

1.皮內注射前必須仔細詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史者則停止該項

試驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應疾病史者應慎用。

2.在皮試觀察期間，囑咐病人不可隨意離開。注意觀察病人有無異常不適反

應，正確判斷皮試結果，結果為陽性者不可使用（破傷風抗毒素除外，可采用脫

敏注射）。

3.注射盤內備有0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松注射液等急救藥品，另備氧

氣、吸痰器等。

4.一旦發(fā)生過敏休克，立即組織搶救。

①立即停藥，協助病人平臥。

②立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml,小兒劑量酌減。癥狀如不緩解可每隔半

小時皮下或靜脈注射腎上腺素0.5ml,直至脫離危險期。

③給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進行口對口人工呼吸,

并肌肉注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導管，喉頭水

腫引起窒息時，應盡快施行氣管切開。

④按醫(yī)囑將地塞米松5?10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200?400mg加入

5%?10%葡萄糖溶液500ml內，靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌肉內注射鹽

酸異丙嗪25?50mg或苯海拉明40mgo

⑤靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不斷回升，可

按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可

同時應用鈣劑，以10%葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5%氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉

素與鈣離子結合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。

⑥若心跳驟停，則立即進行復蘇搶救。如施行體外心臟按壓、氣管內插管人

工呼吸等。

⑦密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評

價治療與護理的效果，為進一步處理提供依據。

【疾病傳播】

1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作及消毒隔離原則，一人一針一管。

2.使用活疫苗時，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時

焚燒。

3.注射后，手需消毒后方可為下一個病人進行注射。

4.對已出現疾病傳播者，對癥治療。如有感染者，及時隔離治療。

（五）皮下注射法操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【出血】

1.正確選擇注射部位。選擇神經、血管走行較少、距骨骼較遠的部位進行注

射。一般選擇上臂三角肌下緣、腹部、后背、大腿前側及外側。

2.注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準確，對凝血機制障礙者，適當延長

按壓時間。

3.如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換注射部位重新注射。

4.拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根

據血腫的大小采取相應的處理措施。對皮下小血腫早期采用冷敷，48h后應用熱

敷促進淤血的吸收和消散。對于皮下較大血腫，早期可穿刺抽出血液，再加壓包

扎；血液凝固后，可行手術切開取出血凝塊。

【皮下硬結】

1.選擇適宜的注射部位，避免在同一部位多次注射，避開瘢痕、炎癥、皮膚

破損處。

2.正確掌握進針角度、注射深度。左手提起注射部位的皮膚，針頭以30~40

度的角度迅速刺入，注射深度約為針頭長度的2/3。

3.注射后要給予局部按揉，以幫助藥物浸入脂肪、結締組織，加速藥物吸收,

防止硬結形成。但胰島素注射后勿熱敷、按揉，以免加速藥物吸收，使胰島素藥

效提前產生。

4.注射藥量不宜過多，推藥速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。

5.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止微粒污染。禁用長鑲敲打安甑。吸收藥液時

不宜將針頭直接插瓶底吸藥，禁用注射器針頭直接在頸口處吸藥。

6.皮膚嚴格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈。

7.已形成硬結者，用以下方法外敷:①用傷濕止痛膏外貼硬結處（孕婦忌用）;

②用5%的硫酸鎂濕熱敷；③將云南白藥用食醋調成糊狀涂于局部；④取新鮮馬

鈴薯切片浸入山蔗若堿（654-2）注射液后外敷硬結處。

【低血糖】

1.嚴格掌握給藥劑量、時間、方法，對使用胰島素的病人進行有關糖尿病知

識、胰島素注射的宣教，直到病人掌握為止。

2.把握進針角度，保證針頭以30~40度的角度刺入皮膚為宜，避免誤入肌肉

組織。如對體質消瘦、皮下脂肪少的病人，應捏起注射部位皮膚并減少進針角度

不超過45°。

3.推藥前要回抽，無回血方可注射。

4.注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。

5.密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水、

饅頭等易吸收的糖類（碳水化合物）。嚴重者可靜脈推注50%葡萄糖40?60ml。

（六）肌肉注射法操作常見并發(fā)癥的預防及處理措施

【周圍神經損傷】

1.正確進行注射部位的定位。選擇神經、血管走行較少、肌肉豐富的部位進

行注射。一般選擇上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側肌。消瘦

的患者可直接選擇有肌肉的部位或減小針頭刺入皮膚的角度進行注射。為兒童注

射時，除要求進針點準確外，還應注意進針的深度為2.5~3cm,及垂直進針。

2.正確掌握注射技術。

3.注射藥物應盡量選用刺激性小、等滲、pH值接近中性的藥物。

4.注意進針時有無劇痛、神經支配區(qū)麻木或反射性疼痛。如有這些癥狀，立

即改變一下進針方向或停止注射。

5.對中度以下不完全神經損傷可行理療、熱敷，促進藥物吸收，同時使用神

經營養(yǎng)藥物治療，促進神經功能恢復。對中度以上完全性神經損傷，則盡快手術

探查，做神經松懈術。

【疼痛】

1.適用無鉤、無彎曲的銳利針頭。

2.選擇適宜的注射部位，避免在硬結、瘢痕等部位注射，協助患者取舒適體

位，消除緊張情緒。

3.掌握正確的注射深度，進針深度為針頭長度的2/3。若在上臂三角肌注射

時，應盡量提起肌肉組織后進針。

4.注射過程中靈活運用無痛注射技術，做到二快一慢，注射后輕輕按揉注射

部位，以促進藥物吸收，減少疼痛刺激。

5.注重心理護理，向病人說明注射的目的，取得病人配合。

【局部或全身感染】

與皮下注射法相同。出現全身感染者，根據血培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生

素。

（七）靜脈注射法操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【血腫】

1.適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。

2.選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關節(jié)部位和靜脈竇的部位進行

操作。

3.熟練掌握穿刺技術，穿刺動作輕巧、穩(wěn)、準。

4.依據不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效

避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

5.靜脈穿刺失敗后再度穿刺時，應避開同--根血管的下端，因為這根血管的

傷口尚未修復，若在其下端穿刺將造成出血加劇。

6.重視拔針后對血管的按壓。由于酒精棉等濕棉球可使止血時間延長，若使

用濕棉球壓迫拔針后，應換上無菌干棉球繼續(xù)按壓止血。一般按壓時間為

3?5min,對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間適當延長。按壓部位應自針

孔以上l~2cm處。

7.注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會加重血管壁損傷，延長止血

時間而導致內出血。

8.若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24h后局部給予50%

硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min,以加速血腫的吸收。

9.若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽取不凝血或切開取血塊。

【靜脈炎】

1.對血管有刺激性的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外。

2.要有計劃的更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。

3.若已發(fā)生靜脈炎，應立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動;

局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min,或用超短波理療，每日1次,

每次15?20min；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、

消腫，使用后病人感到清涼、舒適。

4.如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。

(A)靜脈輸液操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

1.發(fā)熱反應

①輸液前嚴格檢查藥液質量、輸液用具包裝及滅菌有效期。

②插入導管時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

③穿刺部位每周2?3次含碘消毒劑處理，貼以透明防水貼。適時更換輸液管。

④慎用輸液延長管和輸液三通管，只能在接口處用膠布固定好，并隨時注意

觀察接口處有無松動。

⑤如必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三

通。若使用了非鎖式接口的制品，應當在接口處用膠布固定好，并隨時注意觀察

接口處有無松動。

⑥嚴密觀察患者的生命體征，若出現發(fā)熱、白細胞數增加等全身感染癥狀，

應立即停止輸液，更換穿刺部位。

⑦通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。

⑧對癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高溫病人給予物理降溫。

⑨保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗室作細菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應的原

因。

2.急性肺水腫

①根據病人病情及年紀特點控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可過多。對

心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。

②經常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。

③如果發(fā)現病人有呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫樣痰或泡沫樣血痰

等癥狀，應立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進行緊急處理。在病情允許的情況下

讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟負擔。必要時進行四肢輪扎，用橡膠止

血帶或血壓計袖帶在四肢適當部位適當加壓，以阻止靜脈回流。每5?lOmin輪流

放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。

④給予高流量氧氣吸入（氧流量6?8L/min）,以提高肺泡里的氧氣壓，增加

氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內加入20%~30%乙醇溶液濕化吸入氧，以

減低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。

⑤按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑及擴血管、強心、利尿、平喘等藥物。

⑥安慰病人，解除病人的緊張情緒。

3.靜脈炎

①穿刺時嚴格遵守無菌操作原則。

②對血管刺激性強的藥物，應充分稀釋后應用，并避免藥物漏至血管外。

③有計劃的更換注射部位，以保護靜脈。

④觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現。

⑤出現靜脈炎后，應將患肢抬高并制動，局部用50%硫酸鎂或95%乙醇行濕

熱敷，也可用中藥外敷、超短波物理療法。

⑥合并全身感染癥狀，根據醫(yī)囑給予抗生素治療。

4.空氣栓塞

①輸液前輸液導管內空氣要絕對排盡。及時更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時

應有專人守護。

②不使用輸液三通。必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延

長管或輸液三通。若使用了非鎖式接口的制品，要特別注意確認連接狀態(tài)是否良

好、三通的開關方向是否正確。應當在接口處用膠布固定好，并隨時注意觀察接

口處有無松動，避免空氣進入血液。

③深靜脈插管輸液結束拔出導管時，必須嚴密封閉穿刺點。

④輸液過程中加強巡視，如病人有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨機有呼吸困

難和嚴重發(fā)絹，病人有瀕死感等空氣栓塞表現，應立即置病人于左側頭低腳高臥

位，使空氣漂移到右心室，避開了肺動脈入口，由于心臟舒縮，空氣被振蕩成泡

沫，可分次小量進入肺動脈內，最后逐漸被吸收；同時可避免空氣栓子進入腦部。

⑤給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，矯正嚴重缺氧狀態(tài)。

⑥嚴密觀察病人的病情變化，有異常及時對癥處理。

5.液體外滲

①觀察回血確認針頭在血管內，確保藥物不外滲。

②注射速度應緩慢（特殊情況除外），避免藥液自血管針眼處滲出到皮下。

③輸液過程中加強巡視，若發(fā)現注射部位腫脹和疼痛，應立即停止輸液，更

換肢體和針頭重新穿刺。

④抬高肢體促進靜脈回流以減輕水腫。

⑤在外滲發(fā)生30min以內、局部有腫脹時，給予局部冷敷，以使血管收縮，

降低藥物向周圍擴散的速度。當疼痛緩解后給予熱敷，以加快血液循環(huán)，促進滲

出液的吸收，減輕疼痛。

6.輸液微粒污染

①采取密閉式一次性輸液器，減少污染機會。

②凈化治療室的空氣，如有條件可在超凈工作臺進行輸液前準備。以減少輸

液污染的機會和程度。

③嚴格無菌技術操作、遵守操作規(guī)程。

④認真檢查輸入液體的質量。

⑤輸入藥液現配現用，避免污染。

（九）靜脈留置針操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【靜脈炎】

1.向病人講解應用留置針的目的、意義和注意事項，取得病人的信任和配合。

2.穿刺前嚴格檢查靜脈留置針的包裝及有效日期，如有破損及過期禁用。

3.盡量選取較粗大的靜脈血管，尤其是輸入高濃度藥劑師，使輸入的藥物立

刻得到稀釋，減少刺激性藥物對局部血管的刺激。

4.嚴格執(zhí)行無菌技術。碘酒、乙醇消毒范圍要大于敷料面積，套管脫出部分

勿再送入血管。

5.根據藥物的性質合理調節(jié)輸液速度。

6.選擇套管柔軟的留置針，避免在關節(jié)、靜脈瓣處穿刺。

7.避免反復穿刺造成的套管尖端劈叉現象，提高一次穿刺成功率。

8.穿刺部位每周2?3次含碘消毒劑處理，貼以透明防水貼。

9.留置針留置時間一般為5d,如無堵管和滲漏，可適當延長至7d。

10.輸注對血管刺激性較強的藥物，輸注前應用滅菌生理鹽水沖管，輸注結

束封管前也應用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。

11.觀察局部反應，一旦出現局部紅、腫、熱、痛等癥狀，應立即拔出套管，

并根據情況給予相應處理，如抬高患肢，行硫酸鎂或吠喃西林濕熱敷敷、理療等

處理。穿刺。

【導管堵塞】

1.輸液瓶的位置應當高于心臟，高度相差應大于50cm,避免因回血、血液

凝固而阻塞輸液管。

2.根據病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。肝素封管液用量一般

3mL?5mL,成人為50U/mL?125U/mL,新生兒為0.5U/mL,小于3歲兒童用量為

lU/mL?5U/mL,3歲?7歲兒童為5U/mL,8歲?14歲兒童為5U/mL~12U/mL；血

液呈高凝狀態(tài)為25U/mL。對所患疾病不宜使用肝素溶液的病人，或者對肝素鈉

過敏者，可用生理鹽水封管，生理鹽水劑量為20mL。

3.正確掌握封管時推注封管液的速度。封管時邊推注封管液邊退針并注意推

注速度不可過快。

4.注意保護有留置針的肢體，避免封管后病人過度活動、肢體下垂或局部肢

體受壓，引起血液反流導致導管堵塞。

5.在靜脈高營養(yǎng)輸液后，應徹底沖洗管道。

6.指導病人自我護理。

7.輸液過程中加強巡視。如發(fā)現液體不滴、輸液不暢或速度變慢、沖管時阻

力加大，常表明導管堵塞。發(fā)現導管堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管。

可用尿激酶1000U/mL?5000U/mL溶栓，可使導管再通。否則拔出導管重新穿刺。

【液體滲漏】

1.加強對穿刺部位的觀察和護理，經常檢查輸液管道是否通暢、注射部位有

無腫脹和疼痛等。

2.牢固固定針頭，避免移動，囑病人避免留置針肢體過度活動。

3.必要時可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣物勿過緊。

4.發(fā)生液體外滲時，應立即停止輸液，抬高肢體促進靜脈回流以減輕水腫。

給予局部冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴散的速度。當疼痛緩解后給予

熱敷，以加快血液循環(huán)，促進滲出液的吸收，減輕疼痛。

【皮下血腫】

1.選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關節(jié)部位和靜脈竇的部分進行

操作。

2.熟練掌握穿刺技術，穿刺動作輕巧、穩(wěn)、準。

3.依據不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺的成功率，以有

效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

4.靜脈穿刺失敗后再度穿刺時，應避開同一根血管的下端，因為這根血管的

傷口尚未修復，若在其下端穿刺將造成出血加劇。

5.重視拔針后對血管的按壓。一般按壓時間為3?5min,對新生兒、血液病、

有出血傾向者按壓時間適當延長。按壓部位應自針孔以上1?2cm處。

6.注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會加重血管壁損傷、延長止血

時間而導致內出血。

7.若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24h后局部給予50%

硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min,以加速血腫的吸收。

8.若血腫過大難以吸收,可常規(guī)消毒后，用注射器抽取不凝血或切開取血塊。

【靜脈血栓形成】

1.使用靜脈留置針穿刺時，首選上肢粗直靜脈，并注意保護血管，避免在同

一部位反復穿刺。

2.對長時間臥床病人，應盡量避免在下肢遠端使用靜脈留置針，且留置時間

不宜過長。

3.在不影響輸液速度的前提下，應選用細、短留置針，因為相對小號的留置

針進入機體血管后漂浮在血管中，減少機械性摩擦及對血管內壁的損傷，可降低

血栓性靜脈炎的發(fā)生率。

4.正確掌握封管技術，減少對血管壁的損傷。

5.一旦發(fā)生靜脈血栓形成，應及時處理。

【套管針折斷】

1.穿刺時要正確選擇送管時機，見回血后退針芯1?2mm至外套管內，再將外

套管緩慢送入血管內。

2.在推進外套管時遇到阻力，不能強行推進，否則導管可能發(fā)生折疊或彎曲，

此時如再將針芯向前推進時，銳利的針頭有可能割斷部分導管。

3.發(fā)生斷針時.，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，匯報醫(yī)生協助處理。

【導管脫出】

1.患者在意識未清醒，躁動時使用約束帶固定好患者的肢體，或遵醫(yī)囑給予

鎮(zhèn)靜劑，防止患者在意識不清的狀態(tài)下，可能將導管拔出。

2.PICC導管穿刺完后用縫針將導管與皮膚固定一針。

3.在患者滲血多、出汗比較多時及時更換敷貼。

4.進行各項護理操作時動作要輕柔避免粗暴，更換衣服時特別注意保護靜脈

輸液管。

5.每次更換敷料時都要記錄外置導管的長度、置管的時間，以更好的判斷導

管的位置及是否脫出。

6.教會病人及家屬自我護理。

（十）腦室外引流常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

【腦室內積氣】

1.使用閉式引流袋，可有效預防氣體逆流入腦室。

2.引流裝置要始終保持密閉、無菌;通暢，各接口要銜接牢固。

3.搬動病人前應將所有的引流管關閉，更換引流瓶時也應將引流管關閉，防

止氣體逆流。

4.對置入多根引流管的病人應注意各引流管內引流物的性狀和引流量；注意

引流量小的和引流管近端氣體較多的引流管，必要時予以關閉，防止氣體逆流入

腦室。

5.上側腦室外引流術后，如一側引流管近側有較多氣體時，則關閉對側引流

管，同時由近端向遠端輕輕擠壓，使氣體離開引流管近端，防止氣體回流。

6.吸痰時密切觀察引流情況，如發(fā)現有氣體返流應及時關閉引流管，兩側引

流速度不一致時，引流速度較慢的一側，易發(fā)生回流現象，必要時可暫時關閉。

【引流管拔脫】

1.向患者、家屬說明腦室引流的目的和必要性，以取得配合。

2.妥善固定引流管：將引流管盤轉后用膠布粘貼固定，但引流管道應保持相

應長度固定穩(wěn)妥，防止引流管被過度牽拉而移位、拔脫。

3.定時檢查包扎固定及連接處是否牢固，對不牢固的予以重新固定或加強固

定。

4.躁動患者應予以制動并及時應用鎮(zhèn)靜劑。患者頭部兩側可用沙袋固定，用

約束帶固定四肢。防止病人突然翻身坐起造成脫管或連接處脫離。

5.若患者不慎將引流管拔脫，立即進行傷口消毒，并用無菌紗布覆蓋，報告

醫(yī)生。

【顱內感染】

1.用無菌紗布覆蓋引流管的連接部。

2.及時傾倒引流袋。禁忌提高引流袋，以避免引流液逆流。

3.非一次性使用的引流袋傾倒后，應使用含碘消毒液徹底消毒連接口后再重

新連接。

4.觀察有無腦膜炎的癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等、腦脊液的性狀等。腦脊液

渾濁或其中有絮狀物等時，是感染的先兆。

5.一旦發(fā)生腦室炎，應選用有效的抗生素，同時可以腦室內給藥。

【顱內壓過高或過低，誘發(fā)顱內再出血】

1.將床頭抬高或調整體位后，應及時確認和調整引流壓。

2.定時觀察引流管是否通暢：有無拔脫、折曲、阻塞等。定時擠壓引流管，

保持其暢通。如有堵塞，可用2ml?3ml生理鹽水加入尿激酶1*104U?2x104U,

在無菌條件下反復沖洗引流管，多可解除堵塞。

3.控制引流速度?？刂埔魉俣瓤杀苊怙B內壓驟降而誘發(fā)顱內再出血。引流

裝置應處于穿刺部位以下，引流管最高點應高于穿刺點水平15?20cm,時顱內

壓維持在2.0?2.45kPa,雙側引流速度保持在9?17ml/h（3?6滴/min）,最快不超

過23ml/h（8滴/min）,防止顱內壓急劇下降導致再出血。對重型腦室內出血患

者，因引流液粘稠，穿刺后24?48h引流最高點可低于穿刺點5?10cm,以利引流。

但要及時觀察引流速度、引流液的量、顏色和性質，一旦引流液內血凝塊消失，

引流管位置可逐漸抬高。

4.觀察引流液的量、顏色和性質，如發(fā)現引流壓升高，同時引流液重新出現

血性時，提示有再出血的可能。如腦動脈瘤再破裂、顱內靜脈破裂合并顱內出血。

5.保持血壓穩(wěn)定，防止煩躁。患者血壓必須控制在一定范圍內，不能忽高忽

低，收縮壓控制在17.3?20.0kPa。躁動患者應予制動并及時應用鎮(zhèn)靜劑。

6.觀察有無頭痛、嘔吐、心動過緩、意識障礙、呼吸抑制等顱內壓過高癥狀,

但顱內壓過低是也可引起頭痛和意識障礙。

7.確認引流壓、引流管、引流液異常時，應報告醫(yī)生處理。

（十一）胸腔閉式引流常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

【皮下氣腫】

1.引流管的粗細要適宜，切口大小要適當。

2.保持管道的密閉。使用前應仔細檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管有

無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否密閉，保持管道內連接牢固，必要時用

絲線捆扎，防止滑脫。水封瓶長玻璃管沒入水中3?4cm,并始終保持直立。胸壁

傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。更換引流瓶時，務必先雙重夾閉引流管，以

防止空氣進入胸膜腔。

3.妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身、活動時引流管外移或拔脫

導致空氣進入胸腔。

4.引流瓶應低于胸壁引流口平面60700cm；引流管應垂直降到引流瓶，但

不能垂下繞圈或呈U狀彎轉，以保證引流效果。

5.防止引流管的扭曲、堵塞。在引流管近端2?3cm處應采取直行的固定方

法，防止引流管的插入部分扭曲而導致引流不暢。定時擠壓引流管并掌握正確的

擠壓方法：左手抓住引流管近端2?3cm處，右手使用減壓鉗向下捋，不要向引

流管插入部施加壓力。

6.定時觀察患者的呼吸和引流切口周圍、頸部、面部、胸部等處有無皮下氣

腫。

7.若發(fā)生皮下氣腫，無自然消失者應報告醫(yī)生，給予常規(guī)消毒皮下刺入大號

無菌針頭，用雙手向針頭方向擠壓驅趕排氣以減輕癥狀，幫助吸收，引流管周圍

胸帶加壓。

【張力性氣胸】

1.維持引流系統(tǒng)密封:水封瓶的長管應置于液面下3?4cm,并始終保持直立。

2.妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身、活動時引流管外移或拔脫

導致空氣進入胸腔。

3.帶胸引管下床活動的病人，應指導病人如果不慎造成引流管連接處脫落或

引流瓶損壞，應立即將近端引流管捏住，及時報告醫(yī)護人員，按無菌操作更換整

個系統(tǒng)。

4.若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉引流口處皮膚，使引流口創(chuàng)緣閉合，

消毒處理后，用凡士林紗布及厚層紗布封閉傷口，協助醫(yī)生做進一步處理。

【胸腔內感染】

1.引流裝置應保持無菌,每24h更換引流瓶，更換引流瓶時應嚴格無菌操作。

2.保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕或脫落，應及時更換。

3.引流瓶應低于胸壁引流口平面60?100cm。搬動患者時，切勿將引流瓶提

至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先鉗閉，至搬動完畢再松開以防引流液倒

流入胸膜腔，以防瓶內液體逆流入胸膜腔。

4.引流管一旦脫落、外移時，絕不能將原引流管再插入，以免感染。

5.密切觀察患者體溫、胸液的性狀等，一旦出現體溫升高、畏寒、胸痛加劇、

胸液混濁等應及時報告醫(yī)生，應用抗生素等治療。

【縱隔擺動】

1.胸腔大量積液、積氣引流時，應控制引流速度,一般放500ml后夾管5min一

lOmin,再放500ml再夾管5min?lOOmin,避免一?次放液放氣過多過快。

2.全肺切除術后病人胸引管夾閉，定時開放。開放胸引管時密切觀察患者呼

吸、氣管位置等，緩慢放出胸液，并囑咐病人勿劇烈咳嗽，必要時應用鎮(zhèn)咳藥。

3.支氣管損傷或肺破裂口較大致漏氣嚴重、胸引管水柱波動過大時，應將胸

引管半夾閉。

4.一旦發(fā)生縱隔擺動，應迅速搶救。

（十二）口腔護理操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【口腔黏膜損傷及牙齦出血】

1.為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其對放療及血液病病人，防止碰

傷黏膜及牙齦。

2.正確使用開口器，對牙關緊閉著不可只用暴力使其開口。

3.操作中加強對口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷者，應用朵貝爾液、吠

喃西林或0.1%?2%雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時用2%的利多

卡因噴霧止痛或將氯已定（洗必泰）漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3?

4次，抗感染效果較好。

4.若出現口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內碘酚燒灼或

加明膠海綿填塞等方法。必要時進行全身止血治療，如肌肉注射卡諾柳鈉（安絡

血）酚磺乙胺（止血敏），同時針對原發(fā)疾病進行治療。

5.漱口液應溫度適宜，避免燙傷口腔黏膜。

【窒息】

1.為昏迷、吞咽障礙的病人進行口腔護理時，應采取側臥位，擦洗時須用止

血鉗夾緊棉球，每次一個，并在操作前.、后清點棉球數量，防止棉球遺留在口腔

內。棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現痰多時及時吸出。

2.詢問及檢查病人有無義齒，如無活動義齒，操作前取下存放入冷水杯中。

3.對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理

操作，最好取坐位。

4.如果病人出現窒息應及時處理，迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸

道梗阻。

5.如果異物已進入氣管，病人出現嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨

下1?2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，

必要時進行氣管切開術解除呼吸困難。

【吸入性肺炎】

1.為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，禁忌漱口，應采用側臥位,

棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。

2.病人氣促、呼吸困難時，可給予氧氣吸入。

3.根據病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結合相應的臨床表現采取

對癥處理；高熱可用物理降溫或小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。

（十三）鼻飼法常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【腹瀉】

1.控制鼻飼液的濃度和滲透壓：鼻飼液輸入時的濃度、滲透壓應分別逐漸增

加,便于病人耐受，如初用時可稀釋成2.09kJ/ml(0.5kcal/ml)的濃度，3~

4d后達到標準能量密度4.18kj/ml或更高。

2.控制輸注量和速度：鼻飼液宜從少量開始，250?500ml/d,在5?7d內逐

漸增加到全量，即2000ml左右。容量和濃度的交錯遞增將更有益于病人對鼻飼

液的耐受。輸注速度以20ml/h起，視適應程度逐步加速并維持滴速為100?

120ml/ho以輸液泵控制滴速為佳。

3.調節(jié)鼻飼液的溫度：鼻飼液的溫度以接近體溫為宜，一般控制在38?40℃

為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉。

可在喂養(yǎng)管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止燙傷病人。

4.避免鼻飼液污染、變質：鼻飼液應現配現用，放置4℃冰箱內存放；保持

調配器的清潔、無菌；懸掛的鼻飼液在較涼快的室溫下放置時間應小于6?8h,

當鼻飼液內含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應更短；每天更換輸液皮條。

5.伴同藥物的應用“某些藥物如含鎂的抗酸劑、電介質等可致腸痙攣和滲透

性腹瀉，須經稀釋后再經喂養(yǎng)管注入。胃排空延遲者可加用促進胃動力藥物如西

沙比利、多潘立酮等；腹瀉病人宜選擇低脂制劑，便秘病人則選擇含纖維制劑并

保持有足夠水分的攝入，增加病人的活動。

6.菌群失調病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唾

0.4g,每日3次，或口服慶大霉素8萬U,每日兩次，2?3天癥狀可控制。嚴重

腹瀉無法控制時可暫停喂食。

7.認真評估病人的飲食習慣，對牛奶豆?jié){不耐受者應慎用含此2種物質的鼻

飼液。

8.注意保持肛周皮膚的清潔和干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅

或糅酸軟膏，預防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。

【誤吸】

1.選擇合適的體位根據喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴有意

識障礙、胃排空遲緩、經鼻胃管、鼻腸管或胃造屢管輸注營養(yǎng)液者應取半臥位(床

頭抬高30°?45°),經空腸造屢管滴注者可隨意臥位。

2.昏迷或危重病人翻身，應在管飼前進行，以免胃因機械性刺激而引起返流;

呼吸道受損傷氣管切開病人，每次注入量不能過多，防止嘔吐引起吸入性肺炎。

吸痰時，禁止注入。

3.大面積燒傷等病人在恢復胃功能前，應盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減

少胃內潴留，可降低細菌感染發(fā)生率，避免返流現象發(fā)生。

4.選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應分別逐步增

加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。

5.及時檢查與調整喂養(yǎng)管管端位置。

6.經常檢查胃殘留量每次輸注鼻飼液前及期間，每間隔4h抽吸并估計胃內

殘留量，一旦胃殘留量大于100?150mL應暫停輸入2?8小時，并每2小時檢查

-次，若低于100ml,從低濃度重新開始，若大于100ml仍應暫停腸內營養(yǎng)，必

要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起返流而致誤吸。

7.喂養(yǎng)時輔以胃動力藥，如多潘立酮（嗎丁琳）、西沙比利等，可解決胃輕

癱、返流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時有鼻飼管內注入。

8.一旦發(fā)現病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內容物的癥狀，應立即采取以下

措施：

①立即停止鼻飼，取右側臥位，吸盡胃內容物；

②行氣管內吸引，盡可能吸入誤吸液體；

③鼓勵并幫助病人咳出誤吸液體；

④靜脈輸液支持，輸入白蛋白以減輕肺水腫；

⑤血氣分析異常時，行人工機械通氣；

⑥應用抗生素防治肺部感染。

【惡心、嘔吐】

1.可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日1000ml,逐步過渡到

常量2000?2500ml,分4~6次平均輸注，每次持續(xù)30~50min,最好采用輸液泵

24h均勻輸入法。

2.溶液溫度保持在40℃左右，可減少對胃腸的刺激。

3.顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內壓增高引起的惡心、嘔吐，可及時

給予脫水劑，以減緩癥狀。

【鼻、咽、食管黏膜損傷】

1.插管前向病人進行有效溝通，取得理解和合作。

2.熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管解剖生理特點。插管不暢時,

切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。

3.長期鼻飼者，每日進行口腔護理并在鼻前庭沿喂養(yǎng)管向鼻孔內滴注少量液

體石蠟油可防喂養(yǎng)管壓迫鼻粘膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等。

4.鼻腔黏膜損傷引起出血多時，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布

條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素8?16萬U加入5ml

生理鹽水內氧氣驅動霧化吸入，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予

制酸、保護胃黏膜藥物。

【喂養(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘦或皮膚感染】

1.如置鼻胃管或鼻腸管，應將其妥善固定于面頰部。

2.作胃或空腸造屢時，應用縫線將之固定于腹壁。

3.在喂養(yǎng)管進入鼻腔或腹壁處應作好標記，每4h檢查一次，以識別喂養(yǎng)管

有無移位。

4.若病人突然出現腹痛、胃或空腸造屢管周圍有類似鼻飼液滲出、或腹腔引

流管引流處類似鼻飼液的液體，應懷疑造瘦管移位、鼻飼液進入游離腹腔。除應

立即停輸鼻飼液，盡可能清除或引流處滲漏的鼻飼液外，應用抗生素以避免繼發(fā)

性感染。

5.竇道形成后可循原路重新置管。

6.發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘦時要做好皮膚的保護，局部涂氧化鋅軟膏，必要時輸以

抗生素。

（十四）呼吸機治療常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

【導管堵塞】

1.分泌物、痰液一定要及時清理，吸痰要徹底、到位。

2.對痰液粘稠者，應給予氣管內滴藥、膨肺后徹底吸痰，避免痰液粘于管壁

上引起導管堵塞。

3.對于躁動不配合治療者，應妥善固定氣管插管，口腔內放置一枚牙墊，避

免患者將導管咬扁，造成導管堵塞。

如氣道壓力明顯升高，吸痰管進入管腔的阻力增大，應考慮為導管阻塞。懷

疑痰痂嚴重堵塞導管時，應及時拔出導管重新插管。

【導管誤入一側支氣管】

1.妥善固定導管，每班認真檢查并記錄導管的深度。一般經鼻插管留在鼻腔

外的導管約3?4cm,經口插管則有約5?6cm長的導管留在口腔外。胸片顯示導

管尖端應位于隆突上2?3cm處。

2.聽診兩肺呼吸音，注意兩側呼吸音是否一致，觀察胸廓運動是否對稱，并

及時準確記錄。

3.如果導管深度發(fā)生改變、兩肺呼吸音不對稱，應立即給予調整。

【導管脫出】

1.妥善固定導管，系帶松緊適宜，以伸進一指為宜；固定的膠布如被口水浸

濕，應及時給予更換。

2.記錄插入長度，氣管內插管的前端置于氣管分叉上方2~3cm,插入長度為

前端至門齒：女子20?22cm,男子22?24cm。

3.呼吸機管路不應固定過緊，應有一定的活動余地，對于躁動、不配合的患

者更應注意，以免牽拉使導管脫出。

4.翻身時一定要先把管路從機械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽拉引

起導管脫出.

5.對不合作的病人要適當約束四肢，使用鎮(zhèn)靜劑，并加強巡視，以免自行拔

出導管。

6.如氣管導管意外脫出應采取如下措施：

(1)立即吸凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生；

(2)如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時觀察呼吸狀況；

(3)如無自主呼吸，應重新置管，同時準備好置管所需物品；

(4)必要時行環(huán)甲膜穿刺；

(5)嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化；

(6)神志清醒者，做好心理護理；

(7)檢查氣管導管意外脫出原因，采取針對措施預防再次脫管。

【氣管黏膜潰瘍】

1.選擇合適型號的優(yōu)質吸痰管，吸痰管前端應有多個側孔。

2.吸痰動作應輕柔，吸痰前應潤滑吸痰管前端，插吸痰管時不可使用負壓。

吸痰管前端到達適宜深度時給予負壓，?邊左右旋轉吸痰管，一邊自深部向上提

拉吸引。

3.設定吸引壓力為：成人300?400mmHg,兒童250?300mmHg。

4.吸痰操作盡可能在短時間內完成，每次吸痰時間＜15s,不可過長時間吸

痰和反復多次插管，以免導致黏膜破損，進而出現潰瘍。

5.嚴密監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力維持在20?25mmHg。

6.定時放松氣囊。為減輕氣管黏膜損傷，定時放松氣囊，一般每日放氣囊兩

次，持續(xù)3?5min。放氣后的氣囊重新充氣，采用最小漏氣技術，充氣量應做好

記錄。

7.對于長時間應用呼吸機而無法脫機的患者，應及早氣管切開，避免局部長

期受壓。

8.嚴格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。

9.嚴密觀察痰液的性質、顏色、量。

【呼吸機相關性肺炎】

1.加強口腔護理，防止口腔內菌群在吸痰過程中帶入下呼吸道引起感染，

2.進行適當的胸部物理治療，定時翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣

道內分泌物。

3.保證氣道插管氣囊內氣壓適當(20?25mmHg),氣囊放氣前吸凈氣道、口

腔內分泌物，防止分泌物等流入氣道。

4.鼻飼時應將床頭抬高30-45度，可減少胃液反流，如疾病情況不允許，可

協助患者右側臥位以利于胃的排空，在鼻飼或進食前需檢查氣管內導管的氣囊，

并根據需要充氣，避免食物反流時誤吸。

5.準備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內分泌物，一套用于吸

口腔及鼻咽腔分泌物。

6.如鼻腔、口腔和氣管切開出需同時吸痰時，先吸氣管切開出，再吸鼻腔或

口腔。每根吸痰管只用1次。

7.及時傾倒呼吸機管路內的冷凝水。呼吸機管路應低于氣管導管和濕化罐，

接水瓶處于垂直狀態(tài)，位于管路的最低處，以防止冷凝水倒流引起感染。

8.呼吸機管道、濕化罐每周更換1次，無菌蒸偏水每天更換，污染時隨時更

換。

9.拆下加溫加濕器、積水槽、霧化器等時，注意操作的規(guī)范性。

10.增加營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。

11.嚴格進行呼吸機消毒與維護，做好呼吸機的終末消毒，防止交叉感染。

12.及時發(fā)現感染的征象：發(fā)熱、白細胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部

濕啰音等，應選用有效抗生素治療。

【皮下、縱膈氣腫】

1.氣管切開24小時內，應嚴密觀察有無皮下氣腫、縱膈氣腫的發(fā)生。

2.定期檢查皮下有無捻發(fā)音，如果有，要及時通知醫(yī)生，及時給予處置。

3.記錄皮下氣腫發(fā)生的部位、范圍，注意氣腫范圍有無擴大。

【通氣不足/呼吸性酸中毒】

1.應用呼吸機治療，應嚴密觀察的病情，選擇合適的呼吸機管路，減少呼吸

死腔。

2.保證呼吸機管路的密封。

3.通氣半小時后測定動脈血氣，以后根據情況定期測定動脈血氣。

4.及時吸痰，保持呼吸道通暢。

5.合理設置低通氣量報警限，以便及時發(fā)現及時處理。

6.一旦出現通氣不足，應及時通知醫(yī)生，調整呼吸支持參數：適當增加潮氣

量、增加通氣頻率、延長呼氣時間、增加每分鐘通氣量、降低PEEP等。

【通氣過度/呼吸性堿中毒】

1.應用呼吸機治療時，應根據患者的病情，選擇合適的呼吸機參數。

2.通氣半小時后測定動脈血氣，以后根據情況定期測定動脈血氣。

3.嚴密觀察患者病情并根據血氣監(jiān)測結果，及時調整呼吸機參數。

4.一旦出現通氣過度，應及時通知醫(yī)生，調整呼吸支持參數（減少潮氣量、

減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度），增加呼吸回路死腔（延長呼吸管路），也可使

用藥物抑制患者自主呼吸，同時積極處理高熱、疼痛等。

（十五）氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【無效吸氧】

1.吸氧前認真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無漏

氣、吸氧導管的通暢情況。

2.妥善固定吸氧管道，避免脫落、移位、扭曲、折疊。

3.吸氧過程中隨時檢查吸氧導管有無堵塞，尤其是鼻導管吸氧者，因為鼻導

管容易被分泌物堵住。

4.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

5.對氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿隨意調節(jié)氧流量。

6.仔細評估病人的呼吸、循環(huán)情況，嚴密觀察病人缺氧狀態(tài)有無改善，調節(jié)

相應的氧流量以保證吸氧效果。

7.一旦出現無效吸氧，立即查找病因，采取相應的處理措施。

【氧中毒】

1.認真評估病人，嚴格掌握吸氧、停氧指征。判斷給氧的確切指征是動脈氧

分壓。氧分壓在60mmHg(8kPa)以下需吸氧。通常氧分壓在60mmHg(8kPa)以

上時，血氧飽和度多在90%以上，大多不需給氧。

2.選擇恰當給氧方式。

(1)C0PD等二型呼衰的患者適合低流量給氧。急性一型呼吸衰竭或心源性

呼吸困難可以短時間內高流量給氧。

(2)鼻導管吸氧，氧流量不宜超過6L/分。

(3)普通面罩吸氧，氧流量應在5-8L/分。

3.嚴格控制吸氧濃度與吸氧時間。在常壓下，吸入60%以下的氧是安全的，

60%?80%的氧吸入時間不能超過24h,100%的氧吸入時間不能超過4?12h。盡量

避免長時間使用高濃度的氧氣。

4.監(jiān)測氧療效果，及時對氧療方案進行調整。

5.經常監(jiān)測動脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反

應，維持動脈血氧分壓(PaO2)在85?105mmHg,動脈血氧飽和度(Sa02)95~

100%?

6.對氧療病人做好健康教育，避免病人或家屬擅自調大吸氧流量。

【呼吸道黏膜干燥】

1.充分濕化氧氣，及時補充濕化瓶內的無菌蒸儲水，有條件者采用加溫、加

濕吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。

2.及時給發(fā)熱病人補充水分，矚其多飲水。

3.向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經鼻腔呼吸，以減輕呼吸道黏膜的

干燥程度。對于病情嚴重者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換，濕化吸入的空氣。

4.根據病人情況調整氧流量，避免氧流量過大。

5.已發(fā)生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超聲霧化吸入。

【呼吸抑制】

1.對長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，應低濃度、低流量持續(xù)給氧，氧

流量應控制在1?2L/mino

2.慢性阻塞性肺功能不全(C0PD)患者，氧流量應從0.5?IL/min開始為宜。

3.注意監(jiān)測血氣分析結果，以矯正低氧血癥。維持動脈血氧分壓(Pa02)在

60mmHg,以不升高PaCO2為原則。

4.加強健康宣教，對于病人及家屬說明低流量吸氧的特點和重要性，避免病

人或家屬擅自調大吸氧流量。

5.加強巡視，密切觀察病人有無神志模糊、嗜睡、臉色潮紅、呼吸淺、慢、

弱等呼吸抑制表現。

6.一旦發(fā)生高濃度給氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，應調整氧流量

為1?2L/min后繼續(xù)給氧，同時應用呼吸興奮劑。并加強呼吸道管理，保持呼吸

道通暢，促進二氧化碳排出。

7.經上述處理無效者應建立人工氣道進行人工通氣。

【晶狀體后纖維組織增生】

1.對于新生兒，尤其是早產兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度嚴格控制在

40%以下，并控制吸氧時間。

2.對于增長時間高濃度吸氧后出現視力障礙的患兒應定期行眼底檢查。

3.已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應盡早進行手術治療。

【吸收性肺不張】

1.降低給氧濃度，控制在60%以下。

2.鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，定時改變臥位、姿勢等，促進痰液排出，以

保持局部氣道通暢，防止分泌物阻塞呼吸道。

3.使用機械通氣的病人應加用呼氣末正壓通氣（PEEP）來預防。

【肺組織損傷】

1.嚴格遵守氧氣吸入法操作程序。

2.吸氧時：先調節(jié)氧流量后插入鼻導管；停用氧氣時，先取下鼻導管，再關

流量表開關。

3.原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等法給氧的病人，在改用鼻導管吸氧時，要

及時調低氧流量。

（十六）霧化吸入操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【低氧血癥】

1.慢性阻塞性肺功能不全（COPD）患者，在霧化的同時，應給予吸氧，并嚴

密觀察SPO?等。如發(fā)現病人SPO,下降，則提高吸入氧濃度，可由原來的1?2L/min,

待治療完畢，SP02恢復至吸入前的水平，再調回到原來吸氧濃度。

2.霧化吸入時避免霧量過大，時間過長。

3.根據患者耐受程度由小至大調節(jié)給霧量。吸入過程中，如果患者出現胸悶、

氣短等，應及時減少給霧量。

4.采用間歇吸入法，即吸入數分鐘，停吸片刻，而后再吸，反復進行。

5.吸入過程中注意排痰。

6.吸入前教會病人正確使用霧化吸入器:吸入口唇輕含吸入管，勿口唇緊閉,

以避免影響呼吸運動。

【感染】

1.每次霧化治療結束后，對霧化器主機要擦拭消毒，對霧化罐、連接管及口

含嘴要浸泡消毒后用無菌生理鹽水沖凈、晾干，以備下一次使用。

2.盡量做到霧化面罩或口含嘴專人專用，以防止交叉感染。

3.霧化后協助病人漱口。如果吸入液中含有糖皮質激素，可選用碳酸氫鈉漱

口，以預防口腔或咽部的念珠菌感染、口腔炎。

4.口腔或咽部真菌感染者，加強口腔護理和局部治療，除選用抑制真菌生長

的2%?4%碳酸氫鈉溶液漱口外，患處涂抗真菌類藥物如2.5%制霉菌素甘油，每

日3~4次。

5.觀察排出痰液的性質和量，如為黃色膿痰，可能為肺部感染。

6.肺部感染者選擇適合的抗菌藥物治療。

【氣道阻塞】

1.認真仔細評估病人。對體弱的老年人、嬰幼兒、痰多且黏稠的病人，應當

將痰液咳出或吸出后再進行吸入治療。

2.霧化吸入過程中，鼓勵痰液黏稠病人有效咳嗽，配合背部叩擊，及時排出

已被稀釋的痰液。

3.吸入治療后，也應觀察病人的呼吸情況、聽診兩肺呼吸音。如病人有胸悶、

呼吸困難、聽診兩肺有痰鳴音等，應立即清除痰液，必要時吸痰，以免阻塞呼吸

道。

【支氣管痙攣】

1.霧化前，評估病人有無藥物過敏史；告訴病人霧化時可能會有輕微憋悶感,

以取得病人的配合。

2.教會病人正確使用霧化器和呼吸配合方法，即吸入時病人口唇輕含吸入

管，使霧化液由口腔吸入，從鼻腔呼出；囑病人作勻速呼吸，每次吸氣吸入藥液

后停留2?3秒，以使氣道開放利于藥液的吸收。

3.首次霧化及年老體弱病人，先用較小霧量，待其適應后再逐漸增加至所需

霧量大小。哮喘病人濕化霧量不宜過大，霧化時間不宜過長，以5min為宜。

4.霧化前機器預熱3min,避免低溫氣體刺激氣道。

5.一旦吸入過程中病人出現胸悶、咳嗽加重、憋喘、呼吸困難等癥狀時就應

暫停吸入。發(fā)生哮喘者予以半坐臥位并吸氧。

6.嚴密觀察病情變化，缺氧嚴重不能緩解者可行氣管插管等。

（十七）吸痰操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

【低氧血癥】

1.選擇合適的吸痰管型號，吸痰管的外徑不可超過氣管插管內徑的1/20

2.吸痰操作盡可能在短時間內完成，以成年人每次吸引時間10?15s、小兒

5~10s為宜。

3.分泌物多時，不要一次徹底解決，以增加吸痰的次數為宜。每次吸引時間

間隔應至少Imin,連續(xù)吸引總時間不超過3min,讓病人有適當的時間通氣和氧

合。

4.吸痰管插入深度適宜，成人經口咽吸痰深度約為15cm左右，經鼻咽吸痰

深度約為16cm,經鼻氣管內吸引插管深度一般為20cm。人工氣道吸痰時插管遇

到阻力或病人咳嗽時，往外提出Icmo避免吸痰管深入至支氣管處，造成呼吸道

阻塞。

5.機械通氣或正在吸氧的病人吸痰，不宜脫離呼吸機或拔出供氧管時間過

長。吸痰前后可給予純氧2?5min,以提高血氧濃度。

6.吸痰時注意觀察病人面色、動脈血氧飽和度、心率、心律、血壓等變化。

7.發(fā)生低氧血癥者，立即給予高濃度吸氧，必要時進行機械通氣。

【呼吸道黏膜損傷】

1.選擇合適型號的優(yōu)質吸痰管，吸痰管前端應有多個側孔。

2.吸痰動作應輕柔，吸痰前應潤滑吸痰管前端，插吸痰管時不可使用負壓：

使用有空氣調節(jié)口的吸痰管時，應將拇指松開空氣調節(jié)口；使用無空氣調節(jié)口的

吸痰管時，應使吸痰管折曲。

3.根據病人情況及痰液粘稠度調節(jié)負壓，成人300?400mmHg,兒童250~

300mmHgo

4.吸痰管前端到達適宜深度時給予負壓，一邊左右旋轉吸痰管，一邊自深部

向上提拉吸引。

5.吸痰操作盡可能在短時間內完成，每次吸痰時間V15s,不可過長時間吸

痰和反復多次插管，以免造成黏膜損傷。

6.發(fā)生呼吸道黏膜損傷時，如口鼻腔黏膜損傷