兒童免疫性血小板減少癥及護(hù)理

2024/4/27關(guān)于兒童免疫性血小板減少癥及護(hù)理概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)常用的護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康指導(dǎo)免疫性血小板減少癥（ITP）及護(hù)理第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天掌握：ITP常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)；ITP健康指導(dǎo)熟悉：ITP病因、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)了解：ITP發(fā)病機(jī)制、輔助檢查、診斷要點(diǎn)免疫性血小板減少癥（ITP）及護(hù)理第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

概述

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，患者可有明顯的乏力癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短，出現(xiàn)抗血小板自身抗體。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

概述

成人發(fā)病率：5~10/10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲老年人是該病的高發(fā)群體。出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高而增加。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)制1.體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞2.體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小板生成不足第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

病因一、免疫因素

血小板相關(guān)抗體（PAIg）:慢性ITP者，約75%存在抗血小板抗體，破壞血小板；其抗體多為IgG或IgA;若將PAIg陽性的ITP患者的血清輸給正常人，可導(dǎo)致受者血小板減少。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

病因一、免疫因素

2.細(xì)胞免疫紊亂：慢性ITP患者CD8+細(xì)胞顯著增高，CD4+細(xì)胞明顯減少，Ts和Th亞群失調(diào)，CD4+/CD8+下降，患者血小板數(shù)目與CD8+細(xì)胞比例呈負(fù)向相關(guān)，提示細(xì)胞免疫異常是ITP的發(fā)病機(jī)制之一。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

病因二、肝、脾的作用

肝、脾特別是脾臟是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體的主要部位。且含有大量巨噬細(xì)胞，也是破壞血小板的重要場(chǎng)所。肝臟也是破壞血小板的場(chǎng)所。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

病因三、感染

細(xì)菌或病毒感染與ITP關(guān)系非常密切依據(jù)：急性ITP患者，發(fā)病前2周左右常有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

病因四、其他ITP女性多見，尤見于生育期婦女，可能與雌激素有關(guān)；雌激素可能會(huì)抑制血小板生成及增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬作用。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上有發(fā)病前1~2周有上感特別是病毒感染史，如:風(fēng)疹、水痘、麻疹等。起病急驟，畏寒、發(fā)熱?？杀憩F(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2、慢性型：主要見于40歲以下女性。男﹕女為1﹕3。起病隱襲，多表現(xiàn)皮膚粘膜出血，內(nèi)臟出血較少見。月經(jīng)過多甚常見。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

出血

1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點(diǎn)、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠(yuǎn)端多見。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

出血

2)粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多見，口腔粘膜出血、血皰次之，血尿及胃腸道出血也可見到，女性患者常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

出血3)當(dāng)外周血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，可并發(fā)嚴(yán)重的出血癥狀。如：顱內(nèi)出血第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板：急性型ITPPLT<20X109/L，慢性型ITPPLT在50X109/L左右；易見大血小板；出血時(shí)間延長，血塊收縮不良；血小板功能正常。2.骨髓象：巨核細(xì)胞增加，形成血小板巨核細(xì)胞減少。急性型ITP幼稚巨↑產(chǎn)板巨↓慢性型ITP顆粒巨↑產(chǎn)板巨↓3.90%以上ITP患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天正常外周血片和骨髓片第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室檢查

4.血小板抗體的檢測(cè)可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復(fù)雜疾?。ㄈ鐔慰寺”N球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥）。血小板抗體的檢測(cè)不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室檢查5.血小板生成素(TPO)水平檢測(cè)：

TPO不作為ITP的常規(guī)檢測(cè)，可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。

第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

診斷1.至少2次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；2.脾一般不增大；3.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；4.必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、MDS、SLE、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、過敏性紫癜、惡性血液病、妊娠血小板減少等。5.診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板抗體的檢測(cè)、TPO水平檢測(cè)第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

ITP的分期新診斷的ITP:診斷后3個(gè)月內(nèi)的ITP患者；持續(xù)性ITP：確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP:血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者；難治性ITP：滿足以下所有3個(gè)條件的患者：1.脾切除后無效或復(fù)發(fā)；2.仍需要（包括小劑量腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療）治療以降低出血危險(xiǎn)；3.除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。重癥ITP：plt﹤10*10^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中，發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

治療原則plt﹥30*10^9/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪。下列因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：1.隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.未被控制的高血壓；5.外科手術(shù)或外傷；6.感染；7.必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥。若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何都應(yīng)積極治療。在以下診療過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：plt≧20*10^9/L；拔牙或補(bǔ)牙：plt≧30*10^9/L；小手術(shù)：plt≧50*10^9/L；大手術(shù)：plt

≧80*10^9/L；自然分娩：plt

≧50*10^9/L；剖腹產(chǎn)：plt

≧80*10^9/L。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

緊急治療適應(yīng)癥：重癥ITP患者（plt﹥10*10^9/L）伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高PLT至50*10^9/L以上。措施：1.對(duì)于病情十分危重，需立即提升血小板的患者，因給予隨機(jī)供者的血小板輸注；2.靜脈丙種球蛋白：1g/kg/d*2~3d，和（或）甲潑尼龍1g/d*3d；3.停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血，口服避孕藥控制月經(jīng)過多，應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基己酸）等；4.如上述治療仍不能控制出血，可以考慮重組人活化因子Ⅶ。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天輸注血小板的同時(shí)別忘了重要的事情，以免浪費(fèi)了昂貴的血小板第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

新診斷ITP的一線治療一.腎上腺皮質(zhì)激素：1.潑尼松1~2mg/kg·d，晨頓服或分次口服，病情嚴(yán)重者用等效價(jià)的地塞米松、甲潑尼龍等費(fèi)胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改為口服。當(dāng)出血停止、血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量，用小劑量(5~10mg/d)維持3~6個(gè)月。如不能維持應(yīng)考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。2.大劑量地塞米松（HD-DXM）：40mg/d*4d，口服用藥，無效者可在半個(gè)月后重復(fù)一次。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。3.副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死、急性胃黏膜病變。另外HBVDNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)參照“中國慢性乙型肝炎防治指南”。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白：適應(yīng)癥：1.ITP的緊急治療；2.不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備；3.合并妊娠或分娩；4.部分慢作用藥物發(fā)揮療效之前。用法：0.4g/kg/d*5d或1g/kg/d*1d（嚴(yán)重者連用兩天），必要時(shí)可重復(fù)。IgA缺乏、糖尿病、腎功能不全的患者慎用第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天IVIG能快速提升血小板，但作用短暫，副作用較多但較輕第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

成人ITP的二線治療脾切除：有效率約70～90%，但在脾切除前，必須對(duì)ITP的診斷作出重新評(píng)估。脾切除指征：1.正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個(gè)月以上者；2.糖皮質(zhì)激素有效，但維持量大于30mg/d；3.有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。脾切除禁忌證年齡16歲以下患者；妊娠早期和晚期；因其他疾病不能手術(shù)。對(duì)切脾治療無效或或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

成人ITP的二線治療免予抑制劑治療

1.硫唑嘌呤：常用劑量100~150mg/d，分2~3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量，不良反應(yīng)為骨髓抑制和肝、腎毒性。

2.環(huán)孢霉素A（CsA）：5mg/kg·d，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。用3個(gè)月，顯效后逐漸減量，維持治療3個(gè)月，有效率52.9%。不良反應(yīng)包括肝腎功能損壞，牙齦增生、毛發(fā)增多，高血壓，癲癇。

3.達(dá)那唑：常用劑量為400~800mg/d，分2~3次口服，該藥起效慢，需持續(xù)使用3~6個(gè)月。與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量，血小板正常后逐漸減量至50mg/d，維持1年。有效率占61%。主要不良反應(yīng)為肝功能損害、月經(jīng)減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復(fù)。對(duì)月經(jīng)過多者尤為實(shí)用。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

成人ITP的二線治療

4.CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）：推薦劑量375mg/㎡，靜脈滴注，每周一次，共4次。一般首次應(yīng)用4~8次內(nèi)起效。

5.重組TPO：劑量1.0ug/kg/d*14d，PLT≥100*10^9/L時(shí)停藥。用于治療難治性ITP患者，不良反應(yīng)輕微。

6.血小板生成素?cái)M肽（羅米司亭、艾曲波帕）：首次應(yīng)用從1ug/kg，IH，QW，若PLT＜50*10^9/L，則每周增加1ug/kg，最大劑量10ug/kg。若持續(xù)2周PLT≥200*10^9/L，開始每周減量1ug/kg，PLT大于等于400*10^9/L時(shí)停藥。若最大劑量應(yīng)用4周，血小板計(jì)數(shù)不升，視為無效，則停藥。一般用于糖皮質(zhì)激素治療無效或難治性ITP患者。

7.長春堿類：長春新堿（VCR）：1.4mg/㎡，每周一次，靜滴維持4~6小時(shí)，共3~6次；長春地辛（VDS）：4mg，每周一次，靜滴維持4~6小時(shí)，共3~6次。主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)、便秘和白細(xì)胞減少。

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天利妥昔單抗（美羅華）昂貴的藥，100mg/10ml一瓶的美羅華要4000多元第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

一、二線治療無效的ITP患者的治療

一、二線治療無效（包括不適合或不接受脾切除的患者）、仍需治療以維持安全血小板水平的患者，其治療宜個(gè)體化?？梢赃x用環(huán)磷酰胺、聯(lián)合化療（如COP方案）及造血干細(xì)胞移植等，也可選用中藥臨床試驗(yàn)。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

ITP療效判斷

1.完全反應(yīng)（CR）:治療后PLT≥100*10^9/L且無出血表現(xiàn)。

2.有效（R）：治療后PLT≥30*10^9/L，并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加2倍，且無出血表現(xiàn)。

3.無效（NR）：治療后PLT＜30*10^9/L者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血癥狀。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7d。第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)

與激素治療有關(guān)

恐懼與血小板過低、隨時(shí)有出血的危險(xiǎn)有關(guān)

潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血常用的護(hù)理診斷第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

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