重癥肺炎病種診療規(guī)范2019版

重癥肺炎病種診療規(guī)范（2019年版）一、適用對象第一診斷為重癥肺炎（ICD-10：J18.903）二、診斷依據(jù)根據(jù)《實用重癥醫(yī)學(xué)》的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（劉大為主編，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版）診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先患者診斷肺炎，具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、感染性肺間質(zhì)性疾病、肺腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺支氣管炎等即可診斷肺炎。包括：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)濕性啰音；④外周白細(xì)胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)檢查顯新出現(xiàn)斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。在肺炎基礎(chǔ)上符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/min；②Pa02/Fi02≤250mmHg；③多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙；⑤尿素氮≥20 mg/dL；⑥白細(xì)胞減少癥(WBC<4×109/L)；⑦血小板減少癥(PLT<100×109/L)；⑧體溫降低(體溫<36℃)⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。三、治療方案的選擇根據(jù)《實用重癥醫(yī)學(xué)》診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（劉大為主編，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版），中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識（中國急救醫(yī)學(xué)，2016年2月第36卷第2期）。四、計劃住院天數(shù)為20天內(nèi)五、計劃住院總費(fèi)用為15萬元內(nèi)六、住院期間檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、降鈣素原、G試驗、GM試驗、NT-proBNP、動脈血?dú)夥治?、尿常?guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、DIC全項；（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、心臟超聲、肺部超聲、腎臟彩超；（4）肺部CT。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：痰液抗酸染色、肺內(nèi)及肺外結(jié)核的檢測、病毒核酸檢測、血沉、自身免疫性抗體、肺部CTA、肺活檢、雙下肢血管彩超、肌電圖、顱腦CT、外周血T淋巴細(xì)胞亞群等。七、治療方案與藥物選擇1.支持對癥治療：重癥肺炎患者應(yīng)即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標(biāo)本。根據(jù)臨床和流病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。1.1.抗菌藥物種類選擇的原則SCAP及SHAP病原學(xué)的特殊性CAP：如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、G-桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史/旅游史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。HCAP、HAP、遲發(fā)型VAP：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。我國流行病學(xué)的特征：2015年國內(nèi)CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體。青壯年、基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌。年齡(年齡>65歲)或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒。有結(jié)構(gòu)性肺病患者：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒。1.2階梯治療策略驗性初始治療多推薦聯(lián)合?藥以覆蓋可能的致病菌，初始性可給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的β-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮治療。初始治療后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果和患者對初始治療的臨床反應(yīng)進(jìn)行評估，以決定是否進(jìn)行調(diào)整(如降階梯治療)?？咕幬锸褂眯韪鶕?jù)抗菌藥物PK/PD及調(diào)整常用抗菌藥物的使法時間依賴性抗菌藥物。主要包括半衰期較短的β-內(nèi)酰胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類等。其臨床療效與藥物和細(xì)菌接觸時間相關(guān)，PK/PD參數(shù)是游離型藥物濃度大于最低抑菌濃度(MIC)持續(xù)時間占給藥間隔百分(fr>MIC)。尤其是半衰期較短的抗菌藥物，可增加給藥頻次，延長靜脈滴注時間，或采取持續(xù)靜脈給藥可以增加藥物與致病菌接觸時間。濃度依賴性抗菌藥物：濃度依賴性藥物的殺菌效果、臨床療效與藥物峰濃度低密切相關(guān)，主要包括氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類等藥物。主要PK/PD參數(shù)Cmax/MIC或用藥濃度時間曲線下容積(AUC)/MIC，其特點(diǎn)具有劑效應(yīng)和較長的抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)。推薦以最小的副作用劑量每單次給藥，可獲得理想治療效果和PK/PD參數(shù)。時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物：該類抗菌藥物主要包括糖肽類藥物、碳青霉烯類藥物、利奈唑胺、四環(huán)素類等，具有較長PAE。ICU內(nèi)連續(xù)靜脈給藥相?間隔給藥，其PK/PD參數(shù)更為優(yōu)化。在合并危重癥及臟器功能不全時，需要結(jié)合表觀分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物清除率及PK/PD參數(shù)以優(yōu)化抗菌治療。有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率、產(chǎn)ESBL酶，經(jīng)驗性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。1.3治療療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5 d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度?異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥患者熱退后72 h即可。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程I>2周。對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長10～14d。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21d。對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚用失敗的患者，其治療療程會顯著延長。1.4用藥濃度的監(jiān)測及處理藥物濃度的監(jiān)測對優(yōu)化治療方案尤為重要，目前臨床上主要監(jiān)測治療窗較窄的藥物，如氨基糖苷類藥物和萬古霉素，對用法進(jìn)行藥濃度監(jiān)測的藥物，臨床醫(yī)生先要了解抗菌藥物的理化性質(zhì)及全面評估患者疾病狀態(tài)下藥物PK變化。如患者癥狀改善常伴vd降低，此時需降低劑量；癥狀惡化可能需增加劑量。其次要明確感染細(xì)菌種類、細(xì)菌耐藥情況及相MIC，最后結(jié)合患者病情(如肝、腎功能)及抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)進(jìn)行合理給藥方案。此外，霧化抗菌藥物對重癥肺炎的治療價值尚未達(dá)成共識，有待進(jìn)一步研究。能夠霧化的抗菌藥物有多黏菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素類等。當(dāng)靜脈給予抗菌藥物有效或需要嚴(yán)格控制液體攝入的危重患者及多重耐藥菌(MDR)感染的VAP患者，可以考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療。1.5糖皮質(zhì)激素合并感染性休克的SCAP患者和氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，適量短程（3-5天）使大劑量糖質(zhì)激素。重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。1.6丙種球蛋白(IVIG)，靜脈注射IVIG可以輔助治療重癥肺炎患者，其對免疫缺陷患者及病毒感染的患者起作用。細(xì)菌感染尚有爭論，對于細(xì)菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進(jìn)一步的循證證據(jù)。1.7白蛋白：前國內(nèi)外權(quán)威指南推薦，但在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段之一。1.8營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意分解代謝狀態(tài)。有證據(jù)表明，血流動力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(24～48h)可縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。同時，也需避免過度喂養(yǎng)，中國嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南建議低熱卡，漸進(jìn)性喂養(yǎng)的?全量喂養(yǎng)(以20～25kcal/kg為目標(biāo)，蛋白攝入量建議為1.2～1.5 g/(kg·d)，3～5d不低于50%標(biāo)量，5～7d不低于80%標(biāo)量)可能是較合適的營養(yǎng)支持策略。接受腸內(nèi)營養(yǎng)后3～5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量時建議開始補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，減少院內(nèi)感染，且可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)不良的ICU患者的臨床預(yù)后。1.9非藥物治療氧療和輔助呼吸氧氣評估不及時將增加SCAP患者的病死率。重癥肺炎患者應(yīng)該院時常規(guī)檢測動脈分析、評估呼吸功能并積極氧療，給予鼻導(dǎo)管或面罩維持血氧飽和度94%～98%，但對于有CO2潴留風(fēng)險的患者，血氧飽和度在90%上下即可。并且根據(jù)血?dú)夥治龊脱鹾媳O(jiān)測情況，及時判斷患者有呼吸衰竭，掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的時機(jī)。SCAP患者如果合并AR