兒科指南解讀專家版

關于兒科指南解讀專家版三大學會兒童CAP治療指南美國IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學會兒科學分會CAP指南(2007年)IDSA：美國感染病學會JRS：日本呼吸學會第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細菌、病毒、支原體、衣原體等第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天IDSA指南指南背景及目的門診CAP患兒的臨床管理原則住院CAP患兒的臨床管理原則BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天背景與目的2011年8月30日頒布此為美國IDSA首個兒科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治療指南，臨床已證實其治療方案可有效降低成人患者的發(fā)病率和死亡率兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容共92條推薦1.住院標準2.實驗室檢查3.臨床表現(xiàn)4.抗感染治療5.其他治療6.治療效果不好時的處理7.出院標準8.預防第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天主要標準次級標準有創(chuàng)機械通氣呼吸頻率快難治性休克呼吸暫停低氧血癥呼吸用力(如胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、呼吸呻吟、鼻扇)急需NIPPVPaO2/FiO2<250多葉肺炎PEWS>6分（pediatricearlywarningscore）精神狀態(tài)改變低血壓有滲出液合并癥(如免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代謝性酸中毒

CAP患兒嚴重度標準NIPPV：無創(chuàng)正壓通氣PEWS：兒科早期預警評分具有下列≥1項主要標準或≥2項次要標準的患兒需入住ICU或持續(xù)心肺監(jiān)護BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患兒呼吸窘迫的標準呼吸窘迫的癥狀：呼吸急促：0~2月呼吸頻率＞60次/分2~12月呼吸頻率＞50次/分1~5歲呼吸頻率＞40次/分＞5歲呼吸頻率＞30次/分BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.呼吸窘迫的癥狀：呼吸困難三凹癥呻吟鼻翼煽動呼吸暫停意識狀態(tài)改變吸入室內(nèi)空氣氧飽和度<90%第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

在門診CAP患者的經(jīng)驗性治療中年齡段懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當臨床癥狀、實驗室和影像學檢查均不能區(qū)分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.門診CAP患者當懷疑為非典型性肺炎時，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天住院CAP患兒經(jīng)驗性抗感染治療方案懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎完全接種Hib和SP疫苗；當?shù)豐P對青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素替代：頭孢曲松、頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用未完全接種HibSP疫苗；SP對青霉素耐藥率高頭孢曲松或頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時)克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患兒治療無效后的處理經(jīng)初始治療48-72小時后無效者，應做如下一項或多項處理：對目前疾病嚴重程度和預期進展進行臨床和實驗室評估，以決定是否需要進高一級的治療與支持影像學評估肺炎及胸腔積液范圍及進展程度進一步檢查原先的病原體是否依然存在，是否對現(xiàn)用的抗菌素耐藥或存在繼發(fā)感染機械通氣的患兒需經(jīng)支氣管肺泡灌洗術取樣進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)嚴重病情無改善、微生物學診斷陰性的患兒需經(jīng)皮肺吸取物做革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)嚴重病情無改善、微生物學診斷陰性、機械通氣的患兒需開胸肺組織活檢進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患兒經(jīng)驗性治療時應考慮不同類型的CAP，即細菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應的抗菌藥物治療。遺憾的是，如何區(qū)分不同類型CAP？哪些患者考慮為非典型性肺炎？IDSA指南并未給予明確方案！IDSA指南告訴我們第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天JRS指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴重程度評估CAP患兒的治療UeharaS，etal.JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2007withfocusonpneumonia.PediatricsInternational2011；53：264–276第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天細菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達53.7%CAP患兒病原體分布情況n=290UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天不同年齡段病原體分布情況n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患兒嚴重程度分級輕度中度重度極重度一般情況好差紫紺無有呼吸頻率正?？?超出正常范圍)輔助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)無有X-線檢查肺浸潤范圍≤1/3的肺≥2/3的肺胸膜腔積液無可檢測到SpO2>96%<90%C-反應蛋白(mg/dL)<3.0>15中性粒細胞：嬰兒4000-8000<500或>10000學齡前兒童2500-5500<500或>10000學齡期兒童3000-5000<500或>10000標準上述所有情況都存在輕到重度之間以上任何一種情況出現(xiàn)時循環(huán)系統(tǒng)衰竭或需建立人工氣道呼吸頻率按年齡分組(次/分)：新生兒：<60；嬰兒：<50；學齡前兒童<40；學齡期兒童<30UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患兒治療原則在明確病原體之前應經(jīng)驗性治療肺炎支原體檢出率隨年齡增長而增加；年齡≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應考慮支原體感染，應首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療新生兒主要致病菌：B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群嬰兒—5歲：病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌≥6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患兒的經(jīng)驗性抗感染治療嚴重程度2個月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或舒他西林

或廣譜頭孢

大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢氨芐西林±舒巴廣譜頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內(nèi)酯類UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)年齡分組來評估CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見，更貼近臨床；但是各國人群特點、流行病學特點等都不同，所以感染特點、治療原則等有所不同。JRS2007版JRS指南第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90我國中華醫(yī)學會兒科指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴重程度評估CAP患兒的臨床管理原則第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天不同年齡組CAP病原體情況(1)年齡常見病原體少見病原體出生-20天細菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：單純皰疹病毒、巨細胞病毒3周-3個月細菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天年齡常見病原體少見病原體4個月-5歲細菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細菌：肺炎鏈球菌細菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)不同年齡組CAP病原體情況(2)中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患者嚴重程度分級年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋溫≥38.5℃RR≥70次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟正常進食拒食年長兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋溫≥38.5℃RR≥50次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)鼻扇、紫紺、呼吸呻吟無脫水征像有脫水征像中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天輕度CAP患者的經(jīng)驗性抗菌治療方案年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類4個月-5歲的患兒除了RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀；如懷疑早期SA肺炎，應先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天CAP患者入院治療指征具備下列1項的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者；胸片等影像學資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當成分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門診/家中治療，當治療48小時無效、高熱不退等情況時應及時入院治療中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天重度CAP患者的經(jīng)驗性治療方案選擇抗菌素的標準：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥阿莫西林/克拉維酸(2：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天針對CAP病原體的抗菌治療(1)病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)用利福平腸桿菌科細菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等)不產(chǎn)ESBLs菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶者：首選頭孢吡肟不論是輕度還是重度CAP在明確病原之后應選擇針對該病原菌的抗菌素中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天針對CAP病原體的抗菌治療(2)病原體抗菌藥物銅綠假單胞菌輕度者：首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜聯(lián)合治療，可選第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應，故應在家長知情的情況下使用B族鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林單核細胞增多性李司特菌首選阿莫西林、氨芐西林嗜肺軍團菌首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上者可選用多西環(huán)素中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第28頁,共33頁，2