下肢缺血講義

關(guān)于下肢缺血講義下肢缺血急性動(dòng)脈阻塞（ALI）慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天下肢缺血

病因動(dòng)脈硬化性阻塞血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈囊性外膜病動(dòng)脈瘤動(dòng)脈損傷醫(yī)源性：非醫(yī)源性：

腘動(dòng)脈壓迫綜合征糖尿病動(dòng)脈分層放射性血管損傷第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：5P

特點(diǎn)Pain－疼痛Pallor－蒼白Paresthesia－感覺異常Paralysis－麻痹Pulselessness－無脈第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天）發(fā)病率高（心血管疾病中有75%患CLI）截肢率高（美國CLI患者15萬/年）手術(shù)失敗率高（30%）溶栓失敗率高（39%）手術(shù)死亡率高CLI，8-12%CLI合并腎衰，13%CLI合并DM，高4.7倍第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天下肢缺血臨床分期1期：無癥狀期2期：間歇性跛行3期：靜息疼4期：潰瘍形成壞疽第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天診斷（一）肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏試驗(yàn)）

雙下肢抬高至少30度，3分鐘后放平

（觀察足部皮膚色澤變化）10秒鐘內(nèi)毛細(xì)血管有充盈－正常10秒鐘內(nèi)毛細(xì)血管無充盈－提示缺血

然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽性結(jié)果。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（二）輔助檢查皮膚溫度測定檢查肢體不同部位的皮膚溫度，兩側(cè)肢體相互對照，患肢皮溫較健側(cè)低2°時(shí)，即表示血液供應(yīng)不足。踝肱指數(shù)ABI：正常人踝部血壓＞腕部，故血壓指數(shù)（踝部血壓／腕部血壓）＞1．0。ABI≥1，正常2.ABI<1，輕度缺血3.ABI<0.5，重度缺血－靜息痛4.ABI=0~0.25，瀕臨截肢－下肢潰瘍第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈造影:可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況。4.紅外線熱像圖:患者顯示患肢缺血部位輝度較暗，出現(xiàn)異常"冷區(qū)"。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷血管性下肢疼痛－真間歇性跛行非血管性下肢疼痛－假間歇性跛行骨骼病變肌肉病變神經(jīng)病變－椎管狹窄，髓核疝出，脊髓

腫瘤第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療方法手術(shù)治療（為主）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈取拴術(shù)人工血管架橋術(shù)介入治療：球囊擴(kuò)張＋支架置入術(shù)截肢（趾）術(shù)第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)適用于股腘動(dòng)脈阻塞，動(dòng)脈造影顯示脛前、脛后或腓動(dòng)脈中至少有一支動(dòng)脈通暢者血栓內(nèi)膜剝除術(shù)有開放法和半開放法兩種。前者動(dòng)脈壁切口長，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除；后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)膜。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)征與血栓內(nèi)膜剝除術(shù)相同。一般應(yīng)用自體大隱靜脈或人工血管在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端，行旁路移植（見下圖），使動(dòng)脈血流經(jīng)移植的血管，供給遠(yuǎn)端肢體。移植材料，以自體大隱靜脈最好。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

圖2-117動(dòng)脈旁路移植第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天截肢術(shù)趾（指）端已有壞疽，感染已被控制待壞死組織與健康組織間界線清楚后，可沿分界線行截趾（指）術(shù)。若肢體有比較廣泛的壞死，合并毒血癥或有難以忍受的劇烈疼痛，經(jīng)各種治療均無改善，可考慮行截肢術(shù)。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

藥物治療（治療以手術(shù)為主，藥物治療僅占10-15%）

手術(shù)失敗者手術(shù)部分失敗者不愿手術(shù)者不能耐受手術(shù)者

(年老，體弱，嚴(yán)重心腦合并癥)第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天藥物治療尿激酶：首劑25萬U，4000U/min4hr，2000U/min36hr鏈激酶：第1天首劑50萬U，50萬U維持8小時(shí)第2天總量80萬U，第3－7天60萬U，同時(shí)肝素200U/kg/day第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素：速避凝，法安明，克賽，諾易平前列腺素E(PGE)抗血小板制劑：抵克力得，西洛他唑，安步樂克，諾巴斯坦第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施絕對禁煙：吸煙可引起外周血管收縮，甚至痙攣，增加管腔閉塞程度，從而加重病情。保持足部清潔、干燥，防止外傷及感染。局部保溫：不宜過熱，以免增高氧消耗量，加重缺血。隨時(shí)變換體位，以免血液滯留于下肢，加重局部腫脹疼痛。勿用血管收縮藥，以免管腔變窄，脈壓增高，加重病情。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施患肢供血不足，代謝障礙，引起皮膚發(fā)干粗糙，脫屑皸裂，汗毛脫落，每晚用37℃以下溫水洗腿泡腳，后以柔軟巾擦干，外用護(hù)肢膏等抗生素軟膏，并囑病人兩手輕揉按摩。對于已經(jīng)出現(xiàn)腳趾部輕度壞疽的患者，可以給予低濃度的絡(luò)和碘泡腳，以避免感染。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天密切觀察手術(shù)后患者的患肢顏色、溫度冷熱、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺，疼痛消失時(shí)間并詳細(xì)記錄。一般情況下小腿下1/3溫度(包括足)保持在28～33℃感覺最舒服，如低于22℃，就會(huì)影響小腿下1/3血液循環(huán)，下肢缺血病人下肢供血量不足，故常感腳冷、小腿麻木等，故應(yīng)選擇大小合適的鞋襪，應(yīng)柔軟保暖。第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天患肢疼痛劇烈時(shí)，可遵醫(yī)囑適量給予止疼藥，避免成隱。飲食，一般給普食，易消化富于高蛋白、高維生素，低脂肪飲食，禁食冷、辛辣等刺激性、難消化飲食。長期臥床病人，要注意翻身活動(dòng)，避免褥瘡的發(fā)生第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天CLI預(yù)后

影響預(yù)后的因素 男性，吸煙，高血壓，糖尿病,高脂血癥，肥胖，心梗史，低踝動(dòng)脈壓第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天CLI是嚴(yán)重危害人類的疾病，1/3病人在2年內(nèi)死亡嚴(yán)重性不亞于惡性腫瘤年齡>70歲相關(guān)危險(xiǎn)95%卒中史相關(guān)危險(xiǎn)95%大截肢者相關(guān)危險(xiǎn)95%第24頁,共26頁，2024