慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療策略精

關(guān)于慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療策略精內(nèi)容

CKD患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況概述

CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

CKD透析病人的營(yíng)養(yǎng)治療CKD非透析患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)低蛋白飲食合并α-酮酸治療在CKD患者中的治療作用第2頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性腎臟?。–KD）非維持性透析和維持性透析（MD）治療的病人中蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）常見(jiàn)成人MD病人PEM的發(fā)生率為18~70%HD病人10～70%CAPD病人18～51%熱量不足比蛋白質(zhì)缺乏更明顯

PEM是預(yù)測(cè)合并癥和死亡率的最強(qiáng)烈指標(biāo)之一概述第3頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD營(yíng)養(yǎng)不良的原因（1）食物攝入不足尿毒癥引起食欲不振味覺(jué)改變、食物味道差伴隨疾病心理壓力或疾病沒(méi)有能力獲得、準(zhǔn)備或吞咽食物NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南第4頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD營(yíng)養(yǎng)不良的原因（2）合并疾病致分解代謝↑透析致?tīng)I(yíng)養(yǎng)/生物活性物質(zhì)丟失氨基酸、肽類、蛋白質(zhì)、葡萄糖、水溶性維生素透析生物不相容性致蛋白質(zhì)分解代謝↑CKD伴發(fā)的一些情況致慢性炎癥狀態(tài)，促進(jìn)高分解代謝/食欲不振NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南第5頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD營(yíng)養(yǎng)不良的原因（3）失血加重營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道失血經(jīng)常抽血化驗(yàn)透析器和管路中留有血尿毒癥繼發(fā)內(nèi)分泌紊亂內(nèi)源性尿毒癥毒素或攝入的外源性尿毒癥毒素蓄積NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南第6頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因（4）透析前營(yíng)養(yǎng)不良：

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少腎臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)素和激素代謝失調(diào)代謝性酸中毒反復(fù)感染透析后營(yíng)養(yǎng)不良：

營(yíng)養(yǎng)素從透析液丟失透析引起機(jī)體分解代謝增強(qiáng)透析不充分透析不良反應(yīng)第7頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的改變

飲食需求改變大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)成分異常腎臟清除：水、電解質(zhì)及部分微量元素↓有機(jī)酸、無(wú)機(jī)酸和其他有機(jī)化合物↓機(jī)體：蛋白質(zhì)、肽和氨基酸代謝產(chǎn)物聚集碳水化合物不耐受，代謝產(chǎn)物聚集血脂↑

小腸吸收：鈣、鐵、葉酸、VitB12和VitD3等吸收↓第8頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿毒癥溶質(zhì)潴留

水、電解質(zhì)等失衡代謝紊亂內(nèi)分泌疾病免疫功能受損

感染高血容量

高血壓高脂血癥貧血、骨病透析相關(guān)淀粉樣變性厭食

營(yíng)養(yǎng)不良第9頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容

CKD患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況概述

CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

透析病人的營(yíng)養(yǎng)治療CKD非透析患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)低蛋白飲食合并α-酮酸治療在CKD患者中的治療作用第10頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的重要性1、影響患者的生活質(zhì)量2、影響患者并發(fā)癥發(fā)生率3、影響患者長(zhǎng)期存活率重視CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)和評(píng)估第11頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而不是任何一種單一方法GFR<60ml/min/1.73m2的病人，應(yīng)對(duì)其蛋白/能量攝入情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)若病人的食物攝入↓或營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)調(diào)整飲食，進(jìn)行指導(dǎo)、教育，或采用特殊營(yíng)養(yǎng)治療NKF-K/DOQI慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南指南9NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南1第12頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要評(píng)估內(nèi)容

膳食調(diào)查

營(yíng)養(yǎng)狀況的體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查第13頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天膳食調(diào)查：飲食史體重改變進(jìn)食種類和重量的改變添加食物制劑的情況進(jìn)食過(guò)程改變第14頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查（1）：（人體測(cè)量法）體重（BW）：標(biāo)準(zhǔn)體重

=

身高（cm）-105

最簡(jiǎn)單有效的人體測(cè)量

身高（BH）

體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（BW）/身高（BH）2（kg/m2）

評(píng)估人體總脂肪的良好指標(biāo)NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南10第15頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查（2）：（人體測(cè)量法）

皮褶厚度（skinfold）常用

肱三頭肌皮褶厚度

（tricepsskinfoldTSF）

肩胛下皮褶厚度

（subscapularskinfold）反映人體脂肪水平的指標(biāo)NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南10第16頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查（3）：（人體測(cè)量法）

周徑（circumferences）最常用上臂圍（midarmcircumferenceMAC）反映人體脂肪水平上臂肌圍（MAMC）MAMC（cm）=MAC-3.14×TSF（cm）較好地反映蛋白質(zhì)含量的變化判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南10第17頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天體檢盡可能觀察與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的方面如：

毛發(fā)色澤、皮膚彈性、面色、眼、唇、舌、牙齒、牙齦、臉、指甲、心血管、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的情況。體格檢查（4）：第18頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清白蛋白（SALb)反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)備最重要、最常用的生化參數(shù)T1/2=20天，不能及時(shí)反映蛋白質(zhì)變化作為營(yíng)養(yǎng)狀況變化的后期指標(biāo)受非營(yíng)養(yǎng)因素影響感染或炎癥、脫水或水腫、PD或尿液丟失、酸中毒等實(shí)驗(yàn)室檢查（1）NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南3第19頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（2）血清前白蛋白（Pre-Alb)T1/2=

2天，特異性高評(píng)價(jià)PD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)為負(fù)相的急性期蛋白質(zhì)，炎癥或感染時(shí)↓轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）T1/2=

9天評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況較敏感的指標(biāo)K/DOQI指南未推薦作為MD營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南4第20頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（3）SCr和肌酐指數(shù)透析前或持續(xù)SCr和Cr指數(shù)代表每天攝入食物所含的Cr+骨骼肌Cr＋內(nèi)生Cr－尿Cr－透析清除的Cr－內(nèi)源性的Cr降解透析前或持續(xù)SCr＜10mg/dl的病人應(yīng)進(jìn)行PEM的評(píng)估，檢查是否存在骨骼肌的消耗當(dāng)內(nèi)源性Cr不能被大量清除時(shí)，低水平的SCr和肌酐指數(shù)提示飲食蛋白質(zhì)攝入↓和/或骨骼肌重量↓，伴隨著死亡率↑NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南5第21頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌酐指數(shù)（%）=24h尿Cr總量/理想體重尿Cr總量×100%理想體重尿肌酐總量=理想體重×肌酐系數(shù)

肌酐系數(shù)：男性:23女性:18正常值范圍：90~110%80~90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良60~80%中度營(yíng)養(yǎng)不良<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良受腎功能影響，應(yīng)結(jié)合其它指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)第22頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（4）血清膽固醇（SChol）反映內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況，↓提示蛋白質(zhì)及能量攝入不足有效反映MD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，是MHD病人死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子血清膽固醇水平低或呈↓趨勢(shì)標(biāo)志著死亡危險(xiǎn)度↑，MD患者低于正常/處于↓趨勢(shì)應(yīng)檢查是否存在營(yíng)養(yǎng)缺乏NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南6第23頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天有關(guān)氮代謝率的測(cè)定（1）

飲食蛋白攝入量非透析患者

6.25×

UUN(g/d)+0.031×SBW(kg)PD患者10.76

尿素氮生成率（mg/min）+1.46HD患者9.35G+0.29Vt G=[（CO2-Ct）×Vt+Vu×Cu]/

）

第24頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天有關(guān)氮代謝率的測(cè)定（2）：估計(jì)實(shí)際蛋白質(zhì)入量，判斷氮平衡

尿素清除率（ml/min）=尿尿素/血尿素x尿量/1440尿素生成率（GU）mg/min=尿素清除率x血尿素（mg/dl）

蛋白分解率PCR=9.35x（GU+1.2）

飲食蛋白入量≥PCR正氮平衡飲食蛋白入量<PCR負(fù)氮平衡第25頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

(SubjectiveGlobalAssessmentSGA)基于病史和體格檢查的主觀的簡(jiǎn)單方法具有可重復(fù)性能有效的反映CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)第26頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天SGA檢查項(xiàng)目及評(píng)價(jià)表姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)病歷號(hào)現(xiàn)病史1.體重：平時(shí)體重

kg過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體重減輕

kg相當(dāng)于

%過(guò)去2周內(nèi)體重：增加（）無(wú)改變（）減輕（）2.飲食：無(wú)改變（）改變（）持續(xù)

周改變?yōu)椋汗腆w飲食攝入減少（）低熱量流質(zhì)（）饑餓狀態(tài)（）3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周以上）：無(wú)（）惡心（）嘔吐（）腹瀉（）厭食（）4.活動(dòng)能力：無(wú)改變（）能力低下（）持續(xù)時(shí)間______________能走動(dòng)（）臥床不起（）5.代謝狀態(tài)：無(wú)應(yīng)激（）低度應(yīng)激（）中度應(yīng)激（）高度應(yīng)激（）6.體格檢查（以0為正常，1、2、3為逐步增加其重度）：皮下脂肪（肱三頭?。__肌肉消瘦（股四頭?。__踝水腫___骶水腫___腹水___7.其他：總評(píng)：營(yíng)養(yǎng)良好（）營(yíng)養(yǎng)一般（）營(yíng)養(yǎng)不良（）

第27頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測(cè)蛋白入量監(jiān)測(cè)：氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）是反映慢性腎病患者總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況的臨床指標(biāo)測(cè)定病人24小時(shí)尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24小時(shí)腹透液尿素排泄量，然后計(jì)算PNA或PCR，在氮平衡情況下，其值是應(yīng)與蛋白入量相等的臨床指標(biāo)熱量攝入監(jiān)測(cè)：根據(jù)病人3日飲食記錄，來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)第28頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

CKD病人從GFR

60ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開(kāi)始監(jiān)測(cè)；病人實(shí)施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè)，治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1次，而后每2～3月監(jiān)測(cè)1次營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)多種檢測(cè)方法的結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具有敏感性和特異性人體測(cè)量:包括體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等生化指標(biāo):包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)第29頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容CKD患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況概述CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療CKD非透析患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)低蛋白飲食合并α-酮酸治療在CKD患者中的治療作用第30頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦用于MD病人的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)分類測(cè)量測(cè)量的最小頻率所有病人常規(guī)透析前或穩(wěn)定的血白蛋白%每月檢測(cè)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)通常的透析后體重（血透）%每月或通常的排液后體重（PD）%

標(biāo)準(zhǔn)體重（NHANESII）每4個(gè)月

SGA每6個(gè)月飲食記錄每6個(gè)月

nPNAHD病人每月，PD

病人每3-4個(gè)月進(jìn)一步參照的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白需要時(shí)皮褶厚度需要時(shí)臂中肌直徑、周徑和面積需要時(shí)雙能X線吸收測(cè)量法需要時(shí)臨床有用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的（若低提示需要進(jìn)行-肌酐需要時(shí)更詳盡的蛋白質(zhì)能量-尿素氮需要時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估）-膽固醇需要時(shí)肌酐指數(shù)需要時(shí)NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南第31頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析病人蛋白質(zhì)分解代謝的因素（1）一般因素活動(dòng)減少心力衰竭熱量攝入減少內(nèi)分泌紊亂激素治療炎癥感染敗血癥代謝性酸中毒氨基酸異常第32頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析病人蛋白質(zhì)分解代謝的因素（2）與血透有關(guān)的因素丟失氨基酸每次9－13克丟失葡萄糖每次25克（無(wú)糖透析液）丟失蛋白質(zhì)很少

炎癥刺激：血與透析器接觸補(bǔ)體活化、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、醋酸鹽第33頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析病人蛋白質(zhì)分解代謝的因素（3）與CAPD有關(guān)的因素丟失氨基酸每天2－4克丟失蛋白質(zhì)每天5－15克炎癥刺激顆粒、化學(xué)物質(zhì)腹膜炎、細(xì)胞因子第34頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療－熱量

MD患者熱量需求量35kcal/kg/d60歲以下30-35kcal/kg/d60歲以上HD：每日熱量攝入隨透析器種類/透析液Glu含量調(diào)整PD：能量攝入量需根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南17第35頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療－蛋白質(zhì)MD患者蛋白質(zhì)需求量HD：1.2g/kg/dPD：1.2-1.3g/kg/d，除非在攝入1.2g/kg/d的情況下病人的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況是充分的，否則推薦攝入1.3g/kg/d攝入蛋白質(zhì)中至少1/2應(yīng)為高生物價(jià)蛋白質(zhì)NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南15，16第36頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療－其它HD患者脂肪提供的熱卡<30%，脂肪中飽和脂肪酸<10%，膽固醇<300mg/d酸堿平衡的處理透析前或穩(wěn)定的血清HCO3-≥22mmol/L（K/DOQI）HD患者每日攝鈉1000～1500mg/d飲食中鉀含量<70mmol/dNKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南14第37頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療－其它鎂需要量200～300mg/d鈣需要量1.25～1.5mmol/d

補(bǔ)充活性VitD3，0.25~1.0ug/d，同時(shí)使用磷結(jié)合劑適量補(bǔ)充其他維生素、微量元素左旋肉堿左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝中的基本輔因子最有希望用于治療EPO抵抗的貧血NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南22第38頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天MD病人的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)（1）對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不能依靠攝食來(lái)滿足蛋白質(zhì)和能量需要的MD病人，應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)病人進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估去除一切影響食欲、導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的潛在的可逆因素和藥物增加口服飲食的蛋白質(zhì)和能量的比例NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南19第39頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天MD病人的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)（2）若口服營(yíng)養(yǎng)不充分，可給予管飼透析中胃腸外營(yíng)養(yǎng)（intradialyticparenteralnutrition，IDPN）或腹腔給予氨基酸（intraperitonealaminoacids，IPAA）結(jié)合攝食上述措施無(wú)效，考慮完全或部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南19第40頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況概述CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療CKD非透析患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)低蛋白飲食合并α-酮酸治療在CKD患者中的治療作用內(nèi)容第41頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)定期評(píng)估CKD病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)MD開(kāi)始就存在PEM是死亡危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)因素在進(jìn)展性腎衰竭病人中，采用干預(yù)措施維持或者改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與透析長(zhǎng)期預(yù)后的進(jìn)步相關(guān)當(dāng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、存在明顯的PEM，或伴發(fā)加重營(yíng)養(yǎng)不良的疾病時(shí)，評(píng)估應(yīng)更為頻繁NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南26第42頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD非透析病人的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)于CKD（CFR<20ml/min）病人推薦每1~3月測(cè)SAlb、實(shí)際體重％或標(biāo)準(zhǔn)體重％、SGA應(yīng)每3~4月進(jìn)行一次飲食記錄和/或nPCR測(cè)定對(duì)于進(jìn)展的CKD、并發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變差或明顯營(yíng)養(yǎng)不良者，評(píng)估應(yīng)更為頻繁NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南23第43頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)依據(jù)腎功能水平病因營(yíng)養(yǎng)狀況攝食及消化能力飲食習(xí)慣等個(gè)體化方案第44頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（1）未進(jìn)入透析的CKD病人（GFR<20ml/min）

低蛋白飲食0.6g/kg/d不能接受這種飲食/不能達(dá)到足夠熱量攝入者

低蛋白飲食0.75g/kg/d飲食中蛋白質(zhì)至少50%是高生物價(jià)蛋白NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南24第45頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（2）各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的綜合平衡和足夠的熱量對(duì)于未進(jìn)入透析的CKD病人（GFR<20ml/min）

35kcal/kg/d

60歲以下30-35kcal/kg/d

60歲以上NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南25第46頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（3）改善營(yíng)養(yǎng)素代謝的體內(nèi)環(huán)境糾正酸中毒其他綜合因素第47頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟替代治療的指征對(duì)于未進(jìn)入透析的CKD（如GFR<15~20ml/min）病人，若經(jīng)干預(yù)仍不能達(dá)到理想的蛋白質(zhì)和能量攝入，且除了營(yíng)養(yǎng)攝入減少又沒(méi)有明確導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，則推薦開(kāi)始腎臟替代治療。NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南指南27第48頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)參考指標(biāo)第49頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天食物交換分類表序號(hào)食物類別交換份熱能（kcal)蛋白質(zhì)脂肪（g)碳水化合物（g)

動(dòng)物（g)植物

（g)

Ⅰ淀粉類1900.1~0.15—22Ⅱ谷類19020.519Ⅲ瘦肉類19095Ⅳ蔬菜類1902~515Ⅴ乳類190456Ⅵ干豆190942及制品類Ⅶ水果類190121Ⅷ油脂類19010第50頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表1等值淀粉類食品

（每單位食品可供能90kcal,含植物蛋白質(zhì)0.1-0.15g）第51頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表2等值谷類食品

（每單位食品可供能90kcal,含植物蛋白質(zhì)2g）

第52頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表3等值瘦肉類食品

（每單位食品可供能80kcal,含動(dòng)物蛋白質(zhì)9g）第53頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表4等值蔬菜類食品

（每單位食品可供能80kcal,含植物蛋白質(zhì)2-5g）

食品：

大白菜、菠菜、油菜、韭菜、茭白、西葫蘆、番茄、冬瓜、黃瓜、茄子、絲瓜、綠豆芽、豆苗、鮮平菇等；

量：500~750g食品：鮮蠶豆、豌豆量（g）：75鮮扁豆、蒜苗200蘿卜、柿椒350豇豆250第54頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表5等值乳類食品

（每單位食品可供能80kcal,含動(dòng)物蛋白質(zhì)4g）食品量（g）鮮牛乳125牛乳粉20酸奶110奶酪25第55頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表6等值干豆及制品類食品

（每單位食品可供能80kcal,含植物蛋白質(zhì)9g）食品量（g）

南豆腐125豆腐干50內(nèi)酯豆腐200素雞50百頁(yè)30素火腿50黃豆25綠豆25豆?jié){600第56頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表7等值水果類食品

（每單位食品可供能90kcal,含植物蛋白質(zhì)1g）第57頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天表8等值油脂類食品

（每單位食品可供能90kcal）食品量（g）植物油10黃油10酥油10

第58頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況概述CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療

CKD非透析患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

低蛋白飲食合并α-酮酸治療在CKD患者中的治療作用內(nèi)容第59頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天低蛋白飲食治療CKD的機(jī)制改善EAA/NEAA，糾正負(fù)氮平衡糾正代謝性酸中毒減輕內(nèi)分泌紊亂減少尿毒癥毒素蓄積延緩CKD病程第60頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天低蛋白飲食對(duì)CKD代謝紊亂的作用糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂改善葡萄糖代謝紊亂減輕甲旁亢及骨代謝紊亂改善代謝性酸中毒第61頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天MDRD研究

(TheModificationofDietinRenalDiseaseStudy)目的:研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展多中心、前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)（1988-1993年，美國(guó)NIH）各種原因CKD病人，共840例平均隨訪2.2年

第62頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究設(shè)計(jì):A組:585例,GFR25~55ml/min/1.73m2

通常蛋白飲食：1.30g/kg/d低蛋白飲食：0.58g/kg/dB組:255例,GFR13~24ml/min/1.73m2

低蛋白飲食：0.58g/kg/d極低蛋白飲食：0.28g/kg/d開(kāi)同0.28g/kg/d

MDRD研究第63頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthb

a,baresignificantlydifferent,p<0.008

a,b,c

aresignificantlydifferent,p<0.028Clin.Nephrol,1998;50,273-283No.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2MDRDStudy0.57gpro/kg/da0.28gpro/kg/d+KAb0.28gpro/kg/dc第64頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天MDRDStud