2023年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書(shū)

第第10頁(yè)共10頁(yè)2023520231我的牙齒 經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约好土乙蟀纬业难例X 。醫(yī)生已經(jīng)向我具體解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也理解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的全部的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)展了認(rèn)真的檢查。就我個(gè)人表達(dá)才能范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的安康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告知了醫(yī)生。這些包括全部以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反響或不尋常反響;牙齦或皮膚反響;特別出血;以及任何其他與身體安康有關(guān)的狀況。一、我知道如曾經(jīng)患有以下疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提早向醫(yī)生講明炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后心臟病高血壓：高于180/100mmhg血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病二、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量防止，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下?tīng)顩r牙折斷牙槽骨折斷上頜結(jié)節(jié)折斷鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷下頜骨折斷顳下頜關(guān)節(jié)脫位牙根進(jìn)入上頜竇出血牙齦損傷下唇損傷下頜管損傷頦神經(jīng)損傷舌神經(jīng)損傷舌及口底損傷上頜竇底穿孔拔牙術(shù)后苦痛拔牙術(shù)后感染干槽癥顳下頜關(guān)節(jié)炎張口受限皮下氣腫同時(shí)，我已經(jīng)知道偶然會(huì)消滅手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)消滅延遲愈合和變態(tài)反響，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不行確定，可能是不行逆的。三、醫(yī)生已經(jīng)告知我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估量牙齦和骨愈合才能的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求所咬棉卷在30分鐘后取出。當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。嚼。勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。簡(jiǎn)潔拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)準(zhǔn)時(shí)來(lái)院檢查。術(shù)后可依據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆?。特別狀況與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，醫(yī)生 ： 。四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。有了這些深入而全面的理解，我要求 醫(yī)生為我施行拔牙手術(shù)。我同意所選擇的.麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后關(guān)心藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成損害的工作。對(duì)于用于牙科領(lǐng)域開(kāi)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均受權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順當(dāng)。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更具體地說(shuō)明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。病人(簽字)： 證人(簽字)： 年 月 日 年 月 日簽訂地點(diǎn)： 簽訂地點(diǎn)： 20232人流術(shù)是方案生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的簡(jiǎn)潔性，仍可能發(fā)生某些難以防止的并發(fā)癥和難以意料及防范的醫(yī)療意外，例如：1、吸宮不全;2、子宮穿孔、出血;3、空吸、漏吸;4、宮腔感染、繼發(fā)不孕;5、人工流產(chǎn)綜合癥;6、羊水栓塞、氣體栓塞;7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能覺(jué)察宮外妊娠;8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等;9、其他意外。對(duì)上述狀況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。手術(shù)醫(yī)師：年月日20233患者姓名 性別 年齡 住址 人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在施行過(guò)程中可能會(huì)消滅以下并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量削減、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠特別(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等)。1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生，病癥可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)變或?qū)掖稳肆?、藥流、疤痕子宮，使操作帶來(lái)確定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。3、子宮吸孔、子宮裂開(kāi)、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，屢次宮腔操作史者，子宮位置特別或其他緣由也有可能發(fā)生。4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過(guò)多過(guò)大發(fā)活力化，過(guò)期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。6、不孕癥：少數(shù)人流后消滅月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過(guò)度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性堵塞等那么會(huì)引起不孕。7、醫(yī)囑：留意休息，增加養(yǎng)分。(2)避孕、禁房事一個(gè)月。(3)禁盆浴、游泳一個(gè)月。(4)口服抗生素預(yù)防感染。(5)在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。 上述狀況， 手術(shù)，請(qǐng)病人或家屬簽字 。：年月日20234麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克;術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)峻無(wú)再植條件，需截指;術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植;術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)交融;術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查;術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除;術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合;術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎;術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良;術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良;術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合;術(shù)后再植指外觀差;止血帶及尿管并發(fā)癥消滅;其他難以推想非醫(yī)性的不良意外狀況發(fā)生。20235科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 入院日期： 手術(shù)日期： 擬施手術(shù)： 。麻醉方式： 。術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說(shuō)明。1、麻醉意外。2、術(shù)中可能消滅的意外及并發(fā)癥。(1)術(shù)中出血，嚴(yán)峻者休克乃至死亡。誤傷病變部位四周臟器(實(shí)、空腔臟器)。術(shù)中覺(jué)察特別狀況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及四周臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)峻需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。3、術(shù)后可能消滅的并發(fā)癥。(1)戳孔感染。(2)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。(3)膽漏、腸瘺等。(4)粘連性腸堵塞。4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。5、其他