臨床工作制度、質(zhì)量管理、查對、消毒隔離、檢查包裝區(qū)、滅菌物品存放區(qū)、下收下送、物資管理制度、領(lǐng)物、護(hù)理缺陷管理制度、質(zhì)量追溯、值班制度、清潔衛(wèi)生及參觀等消毒供應(yīng)室工作規(guī)章制度

臨床工作制度、質(zhì)量管理、查對、消毒隔離、檢查包裝區(qū)、滅菌物品存放區(qū)、下收下送、物資管理制度、領(lǐng)物、護(hù)理缺陷管理制度、質(zhì)量追溯、值班制度、清潔衛(wèi)生及參觀等消毒供應(yīng)室工作制度消毒供應(yīng)室工作制度1．做好全院醫(yī)療器械的消毒滅菌及各種規(guī)格敷料的制作工作和供應(yīng)工作。2．掌握各種器械的性能、用途、規(guī)格、維修、保養(yǎng)的滅菌方法，各項(xiàng)技術(shù)操作嚴(yán)格按工作程序及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。3．全院無菌物品供應(yīng)合格率達(dá)100％，一次性無菌物品必須嚴(yán)格檢查證件和檢測結(jié)果報(bào)告單。4．凡無菌物品日期超過規(guī)定時(shí)間或封口已被拆開者，一律不得再用。5．熟悉各科室的需要，每日定時(shí)下收下送，有計(jì)劃地到各科室發(fā)放，保證及時(shí)供應(yīng)所需物品，供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，立即糾正或補(bǔ)換。6．按各臨床科室需求，制作、配置各種物品，器械及敷料準(zhǔn)備均應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。7．根據(jù)物品使用情況及時(shí)調(diào)整基數(shù)，保證臨床需要和減少無效儲(chǔ)備。8．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各類物品洗滌、包裝、消毒應(yīng)有簽名和標(biāo)識(shí)，注明消毒日期，已消毒物品與未消毒物品嚴(yán)格分開，無過期失效或標(biāo)識(shí)不清的物品。熟悉消毒液選擇和濃度配置方法并進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。9．每日消毒滅菌工作有記錄，已經(jīng)消毒滅菌的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。10．嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測制度，每月定期對無菌物品抽樣檢測和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)包生物監(jiān)測，定期對壓力蒸汽滅菌質(zhì)量監(jiān)測。11．設(shè)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測并記錄存檔。12．適時(shí)完成器械物品報(bào)損、補(bǔ)領(lǐng)工作。消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理制度1．在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，成立二人以上的質(zhì)量管理小組，有專職或兼職的質(zhì)量管理監(jiān)測員，職責(zé)明確，責(zé)任到人。2．建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，制定各項(xiàng)質(zhì)量管理控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量管理措施和方案。3．加強(qiáng)質(zhì)量管理，按質(zhì)量管理控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量監(jiān)控，對各班工作進(jìn)行質(zhì)量定期或不定期的檢查。4．定期分析、通報(bào)和講評質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)制定整改方案，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)該進(jìn)。消毒供應(yīng)室查對制度1．回收物品時(shí)，認(rèn)真查對包的名稱、數(shù)量、包裝容器的完整性及包內(nèi)器材的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能是否符合要求，確保無誤并登記。2．發(fā)放消毒或無菌物品時(shí)，認(rèn)真查對包的名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況及包裝容器（或包裝材料）的清潔度、完整性、嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。確認(rèn)無誤后，方可發(fā)放并登記。3．包裝待消毒或滅菌物品時(shí)，包裝者及核對者查對包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度、包裝容器或包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的名稱標(biāo)簽、化學(xué)指示膠帶（標(biāo)簽）、滅菌日期、有效期、雙方簽名等標(biāo)記是否完善、正確，包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。4．滅菌員與質(zhì)量監(jiān)控員共同查對化學(xué)滅菌效果指示劑及B-D試紙變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，在登記本和B-D試紙上雙方簽名。5．配制消毒液、洗滌液時(shí)，查對原液品名、規(guī)格、有效濃度、欲配制濃度、配制方法等。消毒供應(yīng)室安全管理制度1.消毒供應(yīng)中心全體工作人員必須樹立”安全第一”的意識(shí),熟悉掌握防火、防盜、防爆知識(shí),正確使用滅火器材。各班下班前必須關(guān)閉水、電、氣和設(shè)備等開關(guān)。2.凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣、液體,必須做好職業(yè)防護(hù):穿隔離衣，戴口罩、手套、護(hù)目鏡等。處理破損玻璃器皿、銳利器械時(shí)，切忌徒手處理,以防刺傷。

3.接觸強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及高溫時(shí)，注意安全。接觸強(qiáng)酸、堿時(shí)，需戴面罩，防酸堿長手套，耐酸堿圍裙，長統(tǒng)防水鞋。如果沾到皮膚，即用清水沖洗。接觸高溫時(shí)，避免灼、燙傷。4、環(huán)氧乙烷滅菌間有專人負(fù)責(zé)，滅菌欠檢查物品包裝是否符合要求，關(guān)嚴(yán)滅菌柜門，防止氣體泄漏。滅菌后取物時(shí)戴口罩和無菌手套。5、壓力蒸汽滅菌器必須專人負(fù)責(zé),持證上崗,每臺(tái)滅菌器應(yīng)有年檢合格證.6、制備洗滌用水時(shí)，隨時(shí)注意機(jī)器自動(dòng)報(bào)警，做好日常保養(yǎng)，嚴(yán)防事故發(fā)生。

7、使用電機(jī)類設(shè)備時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止觸電。

8、搬運(yùn)重物時(shí),合理借助各種工具和請求協(xié)助,注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?，避免?fù)荷超重而扭傷。

9、工作區(qū)域禁止吸煙,易燃物品遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的暢通.消毒供應(yīng)室消毒隔離制度1．工作人員必須著裝整齊、換鞋入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時(shí)戴手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2．嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌物品存放區(qū)、三區(qū)標(biāo)志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。無菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的柜或架上。3．分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無菌物品發(fā)放窗口及通道，不得交叉。4．堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案。5．質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項(xiàng)檢測。6．回收可重復(fù)使用物品時(shí)，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。7．回收用物遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進(jìn)行處理。被朊毒體污染的器械應(yīng)直接焚燒處理。檢查包裝區(qū)工作制度1、工作人員進(jìn)入檢查包裝區(qū)洗手、更鞋、戴圓帽、有專用服裝。必要時(shí)戴口罩。2、滅菌員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。3、敷料間工作人員根據(jù)輔料使用情況，合理準(zhǔn)備存儲(chǔ)量，保證供應(yīng)，避免浪費(fèi)。4、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品檢查與包裝及滅菌操作流程，認(rèn)真落實(shí)插隊(duì)制度，檢查物品質(zhì)量，確保工作準(zhǔn)確無誤。5、工作結(jié)束后，做好清潔整理及安全檢查工作。滅菌物品存放區(qū)工作制度1、滅菌物品存放區(qū)工作人員相對固定，由專人管理，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。工作人員進(jìn)入該區(qū)必須更鞋、戴圓帽、著專用服裝，必要時(shí)戴口罩。并注意手衛(wèi)生。2、增強(qiáng)無菌觀念，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、存放操作流程。3、認(rèn)真執(zhí)行查對、領(lǐng)物、借物制度。4、保證無菌物品的質(zhì)量與數(shù)量，認(rèn)真清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充。5、保持滅菌物品存放區(qū)清潔整齊，做好環(huán)境消毒。下收下送工作制度滿足臨床需要，及時(shí)供應(yīng)各類診療物品。工作人員著裝整潔，佩戴胸牌，態(tài)度熱情，使用文明用語。遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收、下送操作流程。下收、下送分別專人負(fù)責(zé)，無菌物品與污染物品分別使用密閉式專用車運(yùn)載，特殊感染器械與物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染疾病類型。堅(jiān)持查對，嚴(yán)格交班，認(rèn)真登記，帳物相符。下收下送工作結(jié)束，車輛分別消毒處理，分區(qū)放置。物資管理制度消毒供應(yīng)中心作為特殊物資供應(yīng)部門，做好物資成本核算，是控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。1、成本管理成本管理遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化：設(shè)備利用最大化，耗損率最小化的原則。（1）可重復(fù)使用的物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一領(lǐng)取、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。（2）各科室根據(jù)本科室實(shí)際需要，申報(bào)所需基數(shù)與周轉(zhuǎn)數(shù)計(jì)劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期，確定儲(chǔ)存量，及時(shí)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少過期包，避免額外耗損和浪費(fèi)。（3）認(rèn)真執(zhí)行物資保管、領(lǐng)取、賠償、報(bào)廢、維修制度，降低波損率，節(jié)約原材料，防止積壓浪費(fèi)。（4）一次性使用無菌醫(yī)療用品由消毒供應(yīng)中心申報(bào)計(jì)劃，醫(yī)院統(tǒng)一采購，消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一發(fā)放。2、成本核算（1）消毒供應(yīng)中心成本核算內(nèi)容：材料及一次性使用無菌醫(yī)療用品費(fèi)用，清洗、消毒及滅菌等相關(guān)費(fèi)用。（2）工作量的統(tǒng)計(jì)：手術(shù)包、治療包和特殊搶救包等的清洗、消毒及滅菌數(shù)量、設(shè)備的使用率等。（3）建立物資清點(diǎn)制度，每月清點(diǎn)，出入賬物相符。領(lǐng)物、借物制度領(lǐng)物、借物者必須穿工作服，佩戴胸牌。憑借物卡借物，僅醫(yī)院內(nèi)使用，不得外借，借物卡遺失應(yīng)及時(shí)與消毒供應(yīng)中心聯(lián)系，辦理補(bǔ)發(fā)手續(xù)。認(rèn)真填寫領(lǐng)物、借物本，并簽全名。所借物品及時(shí)歸還，一般不超過24小時(shí)。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由醫(yī)院設(shè)備管理部門集中采購，使用科室不得自行購入。2、必須具有有效證件。必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等。進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品須有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。3、檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；核查每箱產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，檢查后建帳登記。每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。4、根據(jù)需要有計(jì)劃申購，不可積壓太多太久，避免過期浪費(fèi)。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存于專用庫房內(nèi)，放置在距地面≥20cm、距墻壁≥5cm的貨架上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼干燥、通風(fēng)。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)。7、消毒供應(yīng)中心目前有條件對一次性無菌醫(yī)療用品進(jìn)行鱟試驗(yàn)抽樣檢查的監(jiān)測室可保留，但其監(jiān)測結(jié)果僅作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測和產(chǎn)品安全使用的依據(jù)。8、建立無菌物品質(zhì)量管理追蹤登記本。使用過程中發(fā)生不良事件時(shí)，必須立即停止使用，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和護(hù)理部，及時(shí)取樣送檢，詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、產(chǎn)品種類、受害者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退、換貨處理。護(hù)理缺陷管理制度1、工作人員必須具有高度的責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。2、制定并落實(shí)護(hù)理缺陷防范預(yù)案。護(hù)士長、各組組長及管理小組成員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，做好質(zhì)量檢查督促工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、妥善處理。3、出現(xiàn)護(hù)理缺陷時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并積極采取補(bǔ)救措施。4、定期進(jìn)行護(hù)理缺陷分析、討論、評價(jià)，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)，及時(shí)整改，促進(jìn)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、護(hù)理缺陷分度標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其對患者形成負(fù)面影響程度，可分為重、中、輕三度。凡違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范常規(guī)及操作流程，造成嚴(yán)重后果者為重度；存在潛在醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛隱患，并造成患者痛苦等不良后果者為中度；存在工作缺陷，但未導(dǎo)致不良后果者為輕度。6、處理程序（1）發(fā)生重度缺陷時(shí)，當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長當(dāng)即妥善處理并在半小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部接到報(bào)告后，立即到現(xiàn)場指導(dǎo)，采取補(bǔ)救措施及協(xié)調(diào)處理。當(dāng)事人寫出事情經(jīng)過、發(fā)生原因、造成的后果、采取的補(bǔ)救措施及個(gè)人責(zé)任等，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（2）發(fā)生中度缺陷時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長，并采取補(bǔ)救措施。護(hù)士長應(yīng)在3日內(nèi)組織專門會(huì)議進(jìn)行分析講評，明確責(zé)任，提出處理和整改措施，并上報(bào)護(hù)理部。（3）發(fā)生輕度缺陷時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)在當(dāng)班報(bào)告組長并積極采取補(bǔ)救措施，護(hù)士長在一周內(nèi)進(jìn)行分析講評。質(zhì)量追溯制度1、建立質(zhì)量控制過程記錄與追蹤制度。記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。面滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)≥3年。2、建立清洗、消毒、滅菌設(shè)備和操作過程記錄制度。（1）每天記錄清洗設(shè)備、消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備的運(yùn)行情況及運(yùn)行參數(shù)。（2）記錄每次滅菌的信息，包括滅菌日期、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)、數(shù)量、操作者簽名或代號(hào)等。（3）記錄滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果并存檔。（4）手術(shù)器械包外應(yīng)貼有信息卡。信息卡內(nèi)容包括滅菌日期、滅菌鍋號(hào)、鍋次、打包者與核對者姓名編號(hào)、滅菌包的名稱或代號(hào)、失效日期。3、建立消毒、滅菌物品召回制度（1）對供應(yīng)的消毒、滅菌物品數(shù)量與去向進(jìn)行詳細(xì)登記。一旦發(fā)現(xiàn)化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測不合格時(shí)須及時(shí)召回，并對同一時(shí)間消毒滅菌處理的物品，若臨床已使用應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，做相應(yīng)監(jiān)測并記錄，同時(shí)進(jìn)行追蹤觀察。（2）臨床使用同一時(shí)間消毒、滅菌處理的物品后，出現(xiàn)多個(gè)感染病例，提出疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)召回同批物品且尋找原因，并再次進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測。（3）定期收集或隨時(shí)聽取臨床各科室意見，不斷改進(jìn)工作。4、消毒供應(yīng)中心逐步實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制過程完整記錄于追蹤的信息化管理。溝通協(xié)調(diào)制度1、加強(qiáng)與臨床各科室的溝通與協(xié)調(diào)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為。2、滿足各臨床科室對供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量的需求。物品發(fā)放窗口設(shè)征求意見本，定期發(fā)放征求意見表，對各科室提出的意見和建議及時(shí)討論分析，制定并落實(shí)整改措施。3、做好設(shè)備和器材的保養(yǎng)、維修記錄，與后勤部門保持良好的溝通、協(xié)調(diào)關(guān)系，以便及時(shí)解決問題。4、有計(jì)劃的申報(bào)物資采購計(jì)劃，急需物品時(shí)由護(hù)士長與物資管理部門聯(lián)系，妥善處理。5、定期向護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門匯報(bào)工作情況。值班制度1、值班者著裝整潔，佩戴胸牌，堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。2、嚴(yán)格交接班，認(rèn)真填寫交班本。3、值班者接到需急救物品信息后，立即準(zhǔn)備物品，填寫借物本