西醫(yī)內(nèi)科 心力衰竭

心力衰竭醫(yī)院心內(nèi)科

概述心臟的生理功能規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)的動力循環(huán)系統(tǒng)各處的正常壓力變化左室壓：120/0-10mmHg主動脈壓：120/80mmHg外周毛細(xì)管壓:5-15mmHg腔靜脈壓：0-5mmHg（偶可呈負(fù)壓）右房壓：5/0mmHg（偶可呈負(fù)壓）右室壓：20/0-5mmHg肺動脈壓：20/5mmHg肺毛細(xì)管壓：5-15mmHg肺靜脈壓：5-15mmHg左房壓：15/5mmHg【流行病學(xué)及病因】心衰在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率約為0.4％－2％隨著人口老化，發(fā)生心衰的病人明顯增多，65歲大約6-10%患有心力衰竭我國慢性心衰的病因仍以冠心病、高血壓、心肌病以及瓣膜病為主。北方高于南方。心衰4年死亡率高達(dá)50％，嚴(yán)重心衰者1年死亡率可高達(dá)50％

心血管疾病心力衰竭（heartfailure)定義是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。由于心臟的收縮和（或）舒張功能異常，以至于在適量靜脈回流情況下出現(xiàn)水鈉儲溜和周圍組織灌注不足的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為心輸出量下降，同時伴有肺偱環(huán)和體循環(huán)淤血充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）心功能不全（cardiacdysfunction)病因一、原發(fā)性心肌損害

1、缺血性心肌損害

CHDAMIDMI

2、心肌炎和心肌病

3、心肌代謝障礙：

DM、VitB1缺乏心肌淀粉樣變性二、心臟負(fù)荷過重

1、壓力負(fù)荷過重高血壓、主動脈狹窄、肺動脈狹窄、肺動脈高壓

2、容量負(fù)荷過重返流瓣膜關(guān)閉不全分流左右心或動靜脈分流（先心）全身血容量增多或者循環(huán)血量增多的疾?。ㄘ氀?、甲亢）三、前負(fù)荷不足二尖瓣、三尖瓣狹窄、限制性心肌病，心包疾?。ㄐ陌e液、慢性心包縮窄）誘因感染肺部感染最常見心律失常心房顫動最常見心臟負(fù)荷加重情緒激動、精神緊張、體力過勞補(bǔ)液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)洋地黃類藥物用量不足、負(fù)性肌力藥物的使用原有心臟疾病加重合并其他疾?。贺氀?、甲亢病理生理

無論在心力衰竭的代償期和失代償期，其病理生理改變都十分復(fù)雜?？蓺w納為以下幾方面。一、血流動力學(xué)改變

Frank-Starling定律左心室功能曲線病理生理二神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎上腺系統(tǒng)激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉肽（ANF）與腦鈉肽（BNP）血管加壓素（抗利尿激素）內(nèi)皮素病理生理三，心肌重構(gòu)心室壁增加的機(jī)械信號；腎上腺能ab受體刺激，血管緊張素Ⅱ受體受刺激的化學(xué)信號；各類肽類生長因子。由于上述原因心室肌所觸發(fā)：心肌細(xì)胞肥大、纖維細(xì)胞增殖,導(dǎo)致心肌肥厚、蛋白結(jié)構(gòu)改變，心肌的興奮—收縮失調(diào).四，心臟舒張功能不全（又稱LVEF正常的心力衰竭）

第一類心臟主動舒張功能障礙第二類由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙所致

臨床類型一、按心衰的發(fā)生部位左心衰、右心衰、全心衰二、按心力衰竭發(fā)展速度的快慢分類急性、慢性三、按心衰特點（收縮及舒張功能障礙）分類收縮性：心臟增大、收縮末期容積增加、射血分?jǐn)?shù)下降舒張性：左室舒張末壓升高、射血分?jǐn)?shù)正常心功能分級美國紐約心臟病學(xué)會NYHA分級（1928）提出的分級方法，主要根據(jù)心臟病患者自覺的活動能力劃分為四級：目前通用Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級鑒于主觀及客觀及個體差異較大，2001年美國AHA/ACC）的成人慢性心力衰竭指南上提出心力衰竭分期的概念：具體分為四期根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線、UCG客觀評估：

A、B、C、D6分鐘步行試驗。慢性心力衰竭臨床上以左心衰竭較常見，多見于高血壓性心臟病、冠心病、二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全。單純的右心衰竭較少見，可見于肺心病、肺動脈狹窄，房間隔缺損。右心衰常繼發(fā)肺動脈高壓，而出現(xiàn)全心衰。左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：心臟增大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，舒張期奔馬律右心衰竭，以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主一、癥狀1、主要內(nèi)臟淤血癥狀（胃腸道及肝、腎淤血）2、勞力性呼吸困難二、體征1、心臟體征2、頸靜脈怒張和肝頸靜脈返流征3、肝大有壓痛4、下垂部位有可凹性水腫5、胸水、腹水6、紫紺全心衰竭左右心衰竭均存在，有肺淤血，心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。右心衰竭時，因右心排血量減少，呼吸困難等淤血表現(xiàn)有不同程度的減輕。實驗室檢查胸部X線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影實驗室檢查二、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功能：E/A>1.2三、核素心血池顯影四、心電圖五、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查肺楔壓（PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)（CI>2.5L/(min.m2)）診斷1：明確器質(zhì)性心臟病的診斷2。臨床癥狀、體征、實驗室檢查及其其他檢查。左心衰竭：呼吸困難右心衰竭：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫為診斷依據(jù)鑒別診斷

心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎，肝硬化的鑒別治療

在20世紀(jì)90年代中后期，證實心衰發(fā)生、發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長期激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，能在短期內(nèi)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用，但過度的激活卻加速了心衰的進(jìn)展，使心室重構(gòu)持續(xù)進(jìn)行，終致心衰。循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine)

1、糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀

2、提高運動耐量、改善生活質(zhì)量

3、防止心肌進(jìn)一步損害

4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低死亡率一、治療原則和目的二、一般治療基本病因的治療消除誘因休息控制鈉鹽攝入三，收縮性心力衰竭的藥物治療利尿劑是最常見的治療慢性心力衰竭的藥物。使體內(nèi)潴留的鈉鹽和水分排出，減輕周圍和內(nèi)臟水腫，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷。利尿劑使用原則

1，慢性心力衰竭患者應(yīng)長期維持，病情控制后按最小有效劑量使用。

2，輕度心衰可用噻嗪類口服，中重度心力衰竭多用袢利尿劑或者聯(lián)合使用

3,排鉀利尿劑可與保鉀利尿劑合用而不用補(bǔ)鉀，但單獨使用注意補(bǔ)鉀。

4，腎功能不全時用袢利尿劑

5，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂

6，不能用利尿劑做為心力衰竭單一治療，常與ACEI和β受體阻斷藥合用利尿劑常用藥物氫氯噻嗪呋塞米布美他尼螺內(nèi)酯氨苯蝶啶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）主要作用機(jī)制

擴(kuò)張血管抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)興奮性改善心肌及血管的重購不良反應(yīng)：主要是咳嗽，低血壓及胃腸道反應(yīng)禁忌癥：血管性水腫，無尿，腎衰竭和妊娠患者應(yīng)禁用，收縮壓低于80mmhg

，血肌酐高于225ugmol/L，和雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥（ACE抑制藥）

1981年第一個口服有效的卡托普利問世以來，已批準(zhǔn)上市的ACE抑制藥有近20種?？捎糜谥委熜乃サ腁CE抑制藥有：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril），雷米普利（ramipril），群多普利（trandolapril

），賴諾普利（lisinopril）等。血管緊張素受體（AT1）阻斷藥血管緊張素II受體阻斷藥(ARB)如氯沙坦、纈沙坦(valsartan)、坎地沙坦（candesartan）、厄貝沙坦(Irbesartan)等，能在受體（AT1）水平選擇性地拮抗循環(huán)和局部組織中的ＡngⅡ,且對非ＡCE途徑產(chǎn)生的ＡngⅡ同樣有拮抗作用。在心力衰竭治療中ARB沒有顯示出優(yōu)于ACEI的作用。ARB使用與因血管性水腫或者頑固性咳嗽而不能耐受ACEI者ARB類不建議和ACEI合用醛固酮拮抗藥心衰時，血中醛固酮濃度升高可為正常時的20倍，過多的醛固酮加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致室性心律失常及猝死。因此，心衰時加用螺內(nèi)酯等拮抗藥以拮抗醛固酮的有害作用顯得十分重要。另研究證實，心衰者長期使用ACE抑制藥后，會出現(xiàn)醛固酮“逃逸”現(xiàn)象，表現(xiàn)為血中醛固酮水平的升高，針對這一問題，也有必要使用抗醛固酮的藥物。螺內(nèi)酯小劑量對抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。使用時，注意血鉀水平的監(jiān)測，對血肌酐升高，腎功能不全或者高鉀血癥慎用或者禁用。β受體阻斷藥由禁忌到提倡使用是近年來心衰治療的重要進(jìn)展之一。長期以來，人們對心衰病人使用β受體阻斷藥存在顧慮，故其曾被摒棄于心衰治療之外達(dá)數(shù)十年之久。曾認(rèn)為心衰病人交感神經(jīng)的激活是一重要的代償機(jī)制，使心肌收縮力加強(qiáng)，并有助于維持血壓；如阻斷上述支助機(jī)制必是有害的。然而交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活，對心臟的有害效應(yīng)遠(yuǎn)超過其短期激活的有利效應(yīng)。從這一病理生理作用出發(fā)，就為β受體阻斷藥治療心衰奠定了可靠的理論基礎(chǔ)。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是心衰發(fā)病中最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制，在心衰早期即已出現(xiàn)，血中NE明顯升高，是心衰重要的病理生理變化之一。β受體阻斷藥能有效的拮抗交感神經(jīng)活性，是治療心衰的重要基礎(chǔ)藥。其臨床效益的可能機(jī)制有：抑制交感神經(jīng)過度興奮：防止血管收縮、改善心肌缺血；防止高濃兒茶酚胺對心肌的損害和致心律失常作用；減慢心率，改善心臟充盈與順應(yīng)性；使心衰β1受體密度上調(diào),恢復(fù)對兒茶酚胺敏感性改善心肌能量代謝；防止細(xì)胞凋亡、心肌肥厚及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等；常用藥物美托樂爾，卡維地洛，比索樂爾，禁忌癥：支氣管痙攣性疾病血壓過低心動過緩二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯洋地黃類正性肌力藥物洋地黃類藥物治療心力衰竭已有200年的歷史，近代研究地高辛是正性肌力藥中唯一被確認(rèn)能有效治療心力衰竭在長期應(yīng)用中不增加死亡率的藥物。作用機(jī)制：藥理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+適應(yīng)癥：適用于中重度收縮性心力衰竭，快速房顫。禁忌癥：洋地黃中毒，預(yù)激綜合征合并房顫，二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征，單純性舒張性心力衰竭（肥厚性心肌病）洋地黃常用制劑地高辛西地蘭毒K洋地黃中毒的反應(yīng)消化道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)視覺癥狀心臟反應(yīng)洋地黃中毒的處理停藥補(bǔ)鉀利多卡因苯妥英鈉等環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥β受體激動劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)心力衰竭的現(xiàn)代治療改善癥狀利尿劑地高率ACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

受體阻滯劑提高生存率

受體阻滯劑ACEI螺內(nèi)脂傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療

————強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：——ACE抑制劑——受體阻滯劑——利尿劑——有時加用地高辛慢性收縮性心力衰竭的治療參考按NYHA心功能分級I級：控制危險因素，ACEIII級：ACEI，β受體阻斷藥，利尿劑，用或者不用地高辛III級：ACEI，β受體阻斷藥，利尿劑，地高辛IV級：ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用加用β受體阻滯劑；特殊類型心衰的治療一、舒張性心力衰竭的治療由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，明顯影響心室的充盈壓即心室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓及淤血，這種心功能不全為舒張功能不全，實際是容量負(fù)荷引起.常見冠心病、高血壓、貧血性心臟病、甲亢心臟病等。1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤血癥狀明顯者—靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥物特殊類型心衰的治療二、頑固性心力衰竭:1、定義：癥狀持續(xù)且對各種治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭。2、治療：重點應(yīng)放在

(1)重新估價原有心臟病的診斷(2)深入分析改變了的心臟生理機(jī)制(3)明確有無使心力衰竭持續(xù)的心外因素(4)分析既往治療的經(jīng)驗和教訓(xùn)心衰的非藥物治療包括心臟外科手術(shù)，使用埋藏式自動復(fù)律除顫器（AICD）、植入左心室輔助裝置（LVAD）及雙心室起搏(CRT)等方法，這些治療手段在一定程度上也可以緩解和改善癥狀。此外，尚有心臟移植、干細(xì)胞移植和心衰的基因治療。心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長期維持）ACE抑制劑（NYHAI、II、III、IV級）β-阻滯劑（主要為NYHAII、III級）地高辛——控制癥狀（NYHAII、III、IV級）

由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急劇降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的在綜合征。臨床上以急性左心衰較常見。