病理科建設(shè)與管理指南(試行)

病理科建設(shè)與管理指南目錄衛(wèi)生部辦公廳第一章總則第二章執(zhí)業(yè)條件第三章質(zhì)量控制第四章安全管理第五章監(jiān)督管理第六章附則衛(wèi)生部辦公廳第一章總則第二章執(zhí)業(yè)條件第三章質(zhì)量控制第四章安全管理第五章監(jiān)督管理第六章附則衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強(qiáng)對病理科的建設(shè)和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達(dá)到《指南》要求的醫(yī)院，要加強(qiáng)對病理科的建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，嚴(yán)格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建設(shè)與管理指南（試行）第一章總則第一條為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本指南。第二條設(shè)置病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指南建設(shè)和管理。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負(fù)責(zé)對取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過大體和顯微鏡觀察，運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。第四條因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病理科應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。第六條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，保證病理科按照安全、準(zhǔn)確、及時、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則，開展病理診斷工作。第二章執(zhí)業(yè)條件第七條病理科應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。第八條二級綜合醫(yī)院病理科至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項目相適應(yīng)的場所、設(shè)施等條件。第九條病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。第十條病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1－3年。快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理技師只負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。第十一條病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第三章質(zhì)量控制第十二條病理科應(yīng)當(dāng)建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質(zhì)量。第十三條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。按規(guī)定參加室間質(zhì)評。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理科的質(zhì)量控制與管理，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常管理職能。第十四條病理科應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的檢查項目和技術(shù)方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術(shù)方法。新開展的檢查項目和技術(shù)方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。第十五條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理診斷報告的管理，有效保護(hù)患者隱私，并負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋說明。第十六條病理診斷報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）病理號，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。（三）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。第十七條病理診斷報告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報告發(fā)出后2周。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。第二十一條病理科應(yīng)當(dāng)對開展的各種技術(shù)或檢測項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。第二十二條病理科應(yīng)當(dāng)制定病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產(chǎn)生的原因，防止再次發(fā)生。第二十三條病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn)，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評結(jié)果等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。第四章安全管理第二十四條病理科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護(hù)條例》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理。第二十五條病理科應(yīng)當(dāng)對工作人員進(jìn)行上崗前的安全教育，并定期進(jìn)行危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)。第二十六條病理科應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備和個人防護(hù)用品，保證工作人員能夠正確使用。第二十七條病理科的建筑設(shè)計應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并與其危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)級別相適應(yīng)。第二十八條病理科應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好和加強(qiáng)有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。第二十九條病理科應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定處理有害化學(xué)液體。第三十條病理科應(yīng)當(dāng)制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。第五章監(jiān)督管理第三十一條衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置臨床病理質(zhì)量控制中心或者其他