ICU抗菌藥應(yīng)用 幻燈

程瑞年

電話-mail：在ICU抗菌藥使用相關(guān)問(wèn)題探討：

承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一、概述1、多耐藥菌2、泛耐藥菌3、超級(jí)耐藥菌二、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染2、耐藥情況：02040608010013.423.445.85048.854.259.7頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉7613珠鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）左氧氟沙星哌拉西林鈉他唑巴坦鈉頭孢他啶環(huán)丙沙星3、如何選藥治療：1、如果患者發(fā)生CDI，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)抗生素及抗腸蠕動(dòng)藥物、經(jīng)驗(yàn)給予抗難辯梭菌抗生素治療，鋪助免疫調(diào)解治療及益生菌治療和補(bǔ)充液體等。2、CDI抗感染治療首選口服甲硝唑，嚴(yán)重病例可用萬(wàn)古霉素，還可服用調(diào)整腸道菌群的藥物，對(duì)于極少數(shù)病情嚴(yán)重者，如甲硝唑或萬(wàn)古霉素?zé)o效，就需要行腸切除，采用人類糞便或者用肉湯培養(yǎng)基培養(yǎng)的糞便菌群進(jìn)行灌腸，以重建腸正常菌群是另一種治療選擇?？拐嫠幍氖褂茫阂?、概述：與細(xì)菌感染性比交，侵襲性真菌感染發(fā)病隱匿、不易診斷，抗真菌治療目標(biāo)性差，合理使用抗真菌藥物已經(jīng)成為臨床嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)侵襲性真菌感染的關(guān)注，掌握不同類別抗真菌藥物特點(diǎn)，合理使用。臨床可供使用的治療侵襲性真菌感染的藥物有如下幾類，各自特點(diǎn)不同，需要注意選擇。預(yù)防：1、CDI暴發(fā)時(shí)應(yīng)隔離患者，接觸都須戴手套并用抗菌肥皂洗手，用含氯消毒液清潔環(huán)境。2、研究提示，對(duì)于老年人，選用哌拉西林/他唑巴坦抗感染不易出現(xiàn)CDI。3、也有建議老年人接受抗生素治療前飲用特定含有干酪乳桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌的酸奶飲料、可降低CDI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、兩性霉素B及其脂類制劑

1、分類：兩性霉素B是最早應(yīng)用于臨床的治療侵襲性新型真菌感染藥物，其普通制劑為去氧膽酸鹽，不良反應(yīng)明顯，近年來(lái)開(kāi)發(fā)的兩性霉素B脂制劑安全性明顯提高，成為臨床重要的侵襲性真菌感染治療藥物，這些制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膠質(zhì)分散體、兩性霉素B脂質(zhì)體。與兩性霉素B普通制劑相比，脂制劑抗菌譜和抗菌作用與兩性霉素B普通制劑相同，但毒性反應(yīng)明顯降低。特點(diǎn)：該類制劑特點(diǎn)為：①藥物易分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，肝、脾和肺組織中，減少腎組織濃度，低血鉀少見(jiàn)，腎毒性均低于普通制劑②臨床可應(yīng)用較高劑量，一般3～6mg/（kg.d），滴速相對(duì)快。③長(zhǎng)程用于艾滋病病人，對(duì)曲霉菌、隱球菌、念珠菌的耐受性好。④脂類制劑的劑量為常規(guī)制劑的3～5倍時(shí)，治療念珠菌菌血癥和隱球菌腦膜炎的療效與常規(guī)制劑相仿。三、三唑類抗真菌藥的臨床應(yīng)用：種類：此類藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑康等。1氟康唑：氟康唑已在臨床應(yīng)用多年，主要對(duì)酵母樣菌具有抗菌活性，對(duì)曲霉缺乏抗菌作用。由于長(zhǎng)期應(yīng)用，部分真菌已產(chǎn)生耐藥性，臨床必須加以關(guān)注。伊曲康唑適用癥及使用方法2伊曲康唑：①伊曲康唑?qū)ι畈空婢c淺表菌都有抗菌作用，對(duì)皮膚癬菌、酵母菌、曲霉菌屬、組織胞漿菌屬、巴西副球孢子菌、申克孢子絲菌、著色真菌屬、技孢霉屬、皮炎芽菌以及各種其他的酵母菌和真菌感染有效。②目前已有膠囊、口服液和靜脈注射三種劑型。膠囊吸收較差，以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑的口服液，生物利用度可在55%。伊曲康唑脂溶性強(qiáng)、在肺、腎臟、肝臟、骨骼、胃、脾臟和肌肉中的藥物濃度比血漿濃度高2～3倍，主要在肝臟中代謝，主要代謝產(chǎn)物為有活性的羥基伊曲康唑，平均終未半衰期為33h?？诜号c注射液可應(yīng)用于侵襲性真菌感染，如曲霉病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病，亦用于AIDS患者隱球菌病的長(zhǎng)程治療和中性粒細(xì)胞減少癥患者真菌感染的預(yù)防與治療，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道不適、如厭食、惡心、腹痛和便秘。較少見(jiàn)的副作用包括頭痛、可逆行肝酶升高、月經(jīng)紊亂、頭暈和過(guò)敏反應(yīng)。伏立康唑適用癥及使用中注意事項(xiàng)3、伏立康唑：伏立康唑是從康唑衍生的三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)。對(duì)念珠菌屬、新型隱球菌的毛孢子菌均有良好的抑制活性：對(duì)一些霉菌，以及莢膜組織胞漿菌等都有抑制用，對(duì)足放線病菌屬、鐮刀菌屬也具有抗菌活性，本品口服后迅速吸收，血漿達(dá)峰時(shí)間為1～2h，生物利用度高達(dá)96%，蛋白結(jié)合率58%，食物可影響本品的吸收。因此應(yīng)在進(jìn)食后1-2h服用。給予負(fù)荷劑量后，24h內(nèi)其血藥濃度接近穩(wěn)態(tài)濃度。在組織內(nèi)分布廣泛，組織內(nèi)藥物濃度高于血濃度，可通過(guò)血腦屏分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本品消除半衰期為6h，可在肝臟內(nèi)廣泛代謝，80%-90%的藥物以無(wú)活性的代謝產(chǎn)物從尿液排出。伏立康唑主要用于治療隱球菌屬、曲雹屬及念珠菌屬、對(duì)伊曲康唑和兩性霉素B無(wú)效的曲霉菌感染和對(duì)兩性霉素B耐藥的土霉菌感染及由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重真菌感染等。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為可逆性視覺(jué)障礙（12%-30%），也可見(jiàn)發(fā)熱、皮疹（6%）、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、腹痛、外周水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高（13.4%）等。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)視覺(jué)功能，監(jiān)測(cè)肝腎功能。其他新型三唑類抗真菌藥物包括拉夫康唑、泊沙康唑，尚未在我國(guó)上市。四、棘白霉素類這是一類全新的抗真菌藥，通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制β（1，3）D糖苷合成酶，破壞真菌細(xì)胞壁糖苷的合成，在我國(guó)已上市的產(chǎn)品包括卡泊芬凈和米卡芬凈?？ú捶覂舻倪m應(yīng)癥1、卡泊芬凈：①卡泊芬凈為殺菌劑，在體外具有廣譜抗真菌活性?？ú捶覂魧?duì)白念球菌具有良好的抗真菌活性，對(duì)其他念菌，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等的最低抑菌濃度（MIC）也多數(shù)在1mg/L以下，作用明顯優(yōu)于三唑類抗真菌藥，與兩性霉素B相似；對(duì)煙曲霉、黃曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉屬也具有良好的抗真菌活性。由于新型隱球菌不含β（1，3）D糖苷合成酶，故對(duì)卡泊芬凈天然耐藥。卡泊芬凈使用中注意相關(guān)問(wèn)題②卡泊芬凈只能靜脈滴注給藥，單劑靜脈滴注卡泊芬凈70mg后，平均血藥濃度為12.4mg/L，消除半衰期9.29h，35%的藥物與代謝物從糞便中排出，41%從尿液排出。臨床可用于念珠菌菌血癥及其他念珠菌引起的深部真菌感染、食道念珠菌病、經(jīng)其他抗真菌藥治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉病。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐以及與靜脈注射相關(guān)的并發(fā)癥、蛋白尿、嗜酸性粒細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶升高等。米卡芬凈適應(yīng)癥2、米卡芬凈與卡泊芬凈類似，①但抗菌活性較后者稍強(qiáng)，對(duì)臨床分離的多種念珠菌和曲霉有效，但和其他棘白菌素類藥物相同，對(duì)新型隱球菌、毛孢子菌屬無(wú)效。米卡芬凈使用注意事項(xiàng)②米卡芬凈的平均消除半衰期為13.6小時(shí)，藥物主要在肝臟代謝、，10%左右原形藥物經(jīng)腸道排泄。臨床可單獨(dú)或與其他全身性抗真菌藥物合并用于對(duì)目前臨床常用抗真菌藥不能耐受或已產(chǎn)生耐藥菌的病人的治療，以及造血干細(xì)胞移植病人的預(yù)防用藥。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜酸性粒細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶升高等。五、臨床必須慎重選用抗真菌藥物1、曲菌是廣泛存在于自然界中的真菌，在人體免疫功能受抑、外傷等情況下，可造成人體不同部位的感染。侵襲性曲菌病死亡率很高，未經(jīng)治療者死亡率近100%，一般開(kāi)始治療時(shí)間愈早臨床效果愈好。2、隨著侵襲性真菌感染以及治療藥物的增加，臨床必須根據(jù)感染診斷，結(jié)合藥物的抗真菌譜、抗真菌