腰痛(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案2022年版

PAGE（依據(jù)重點專科檢查要點修改，按照公文字體排版）針灸推拿科腰痛（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)診療方案（2022年版）病名中醫(yī)病名：腰痛（TCD編碼：A17.42）西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（ICD-10編碼：M51.202）二、診斷(一)中醫(yī)診斷標參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001-94)。（具有下列4條或4條以上即可診斷為腰痛?。┯醒客鈧?、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加時疼痛加重；

（3）脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；

（4）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，足趾背伸力減弱；

（5）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變相連椎間隙可能變窄，相鄰邊緣可能有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會疼痛學分會脊柱源性疼痛學組《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識2020》。診斷必須結(jié)合臨床癥狀、體征和影像學檢查進行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累節(jié)段神經(jīng)應(yīng)與MRI或CT顯示突出物壓迫的神經(jīng)支配區(qū)域相符。診斷標準：①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；②下肢感覺異常，相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；③直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側(cè)直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；④腱反射較健側(cè)減弱；⑤肌力下降；⑥腰椎MRI或CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。前5項標準中，符合其中3項，結(jié)合第6項，即可診斷為腰椎間盤突出癥。（三）疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，腰活動受限，站立、行走困難、肌肉痙攣。2、緩解期：腰部疼痛緩解，活動改善，主要為下肢放射痛，不耐勞。3、康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不耐久行、久站、久坐。（四）中醫(yī)證候診斷1、氣滯血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。不耐久行，久立或久坐。舌質(zhì)暗紫或紅紫，或有瘀斑，苔薄白，脈弦緊或澀。2、寒濕痹阻證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨天加重，伴有肢體發(fā)涼、重著無力、疼痛綿綿，久治不愈、體倦困乏、不思飲食等。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3、濕熱阻痹證：腰膝腿足重著疼痛，腿軟無力，痛處常伴有熱感，心中煩熱，遇熱或雨天疼痛感和煩熱的感覺加重，活動后疼痛感減輕?；虬橛醒然顒硬焕簾峥诳?、納差、小便短赤、大便臭噦等癥。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：腰腿疼痛反復發(fā)作，纏綿不愈，勞累后加重或復發(fā)，腰膝肢體麻木發(fā)冷，下肢沉重乏力，臥則減輕。陽虛者面色蒼白、手足不溫、腰腿發(fā)涼、少氣懶言，男子或有陽痿，早泄，婦女則帶下清稀。陰虛者面色潮紅或兩顴紅赤，咽干口渴，五心煩熱，失眠多夢，男子或有遺精，婦女帶下色黃味臭。陽虛者，舌質(zhì)淡，苔白滑或薄白，脈沉細；陰虛者，舌干紅少苔，脈弦細數(shù)。（五）鑒別診斷1、腰椎結(jié)核和骶露關(guān)節(jié)結(jié)核患者可出現(xiàn)類似于腰椎神經(jīng)根性受壓癥狀，為推拿禁忌癥?？山Y(jié)合病史特點、體征、及輔助檢查相鑒別(血沉、X片、CT、MRI)。2、第三腰椎橫突綜合征多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，男性多見，有外傷史和長期工作姿勢不良者。主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動時加重，俯臥位檢查時可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎脊肌輕度痙攣及壓痛，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，觸壓痛明顯，有時可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)根刺激癥狀，化驗及影像學檢查無特殊異常。三、治療（一）治療原則1、氣滯血瘀證：疏經(jīng)活血，通絡(luò)止痛2、寒濕痹阻證：散寒除濕，通絡(luò)止痛3、濕熱阻痹證：清熱除濕，通絡(luò)止痛4、肝腎虧虛證:補益肝腎，通絡(luò)止痛（二）針灸治療針灸主穴：雙側(cè)腎俞、三焦俞、大腸俞、秩邊、夾脊穴?；紓?cè)環(huán)跳、承扶、風市、殷門、委中、陽陵泉、絕骨、足三里、承山。針灸配穴：（1）氣滯血瘀證：太沖、血海。（2）寒濕痹阻證：命門、陰陵泉。（3）濕熱阻痹證：陰陵泉、曲池。（4）肝腎虧虛證：肝俞、命門、三陰交。（三）推拿手法治則總法：理筋整骨，通絡(luò)止痛。取穴與部位：腰部腎俞、三焦俞、大腸俞、秩邊，患側(cè)環(huán)跳、承扶、風市、陽陵泉、足三里等穴。松解類手法，包括點法、壓法、搖法、?法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復手法之前的準備手法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有剛、剛中有柔”。整復類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會可單項或者多項組合各類整復手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗以及患者的具體情況慎重選擇整復類手法。包括:俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法、其它特色手法治療。（四）中藥湯劑內(nèi)服1、氣滯血瘀證治法：疏經(jīng)活血，通絡(luò)止痛方藥：身痛逐瘀湯加減組成：秦艽、川芎、桃仁、紅花、當歸、五靈脂、香附、地龍、牛膝、羌活、沒藥、甘草等煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：痹祺膠囊、無敵丹膠囊、云南紅藥膠囊及冬靑膏等。2、寒濕痹阻證治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛藥方：附子桂枝湯加減。組成：桂枝、生姜、大棗、甘草、附子等。煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：腰痛寧膠囊、大活絡(luò)丸、草烏甲素軟膠囊等3、濕熱阻痹證治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛方藥：加味二妙散加減。組成：黃柏、蒼術(shù)、防己、萆薢、當歸、牛膝、龜板、土茯苓、木瓜等煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：二妙散等4、肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛方藥：左歸飲合二仙湯加減組成：熟地、萸肉、淮山藥、茯苓、枸杞子、仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母、炙甘草等煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：補腎健骨合劑、骨疏康顆粒、仙靈骨保膠囊等（五）其它中醫(yī)治療1、腰椎牽引：腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥常用且有效的方法。腰椎牽引有助于解除腰部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復腰椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯位得到復位。適用于非急性期，采取間斷或持續(xù)的電動骨盆牽引，每天一次，每次10—20分鐘，2周為一療程。2、拔罐療法：辨證取穴以通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血，每穴5-10分鐘。3、灸法或雷火灸：辨證取穴，借助艾灸的溫和熱力以及藥物的作用，通過經(jīng)絡(luò)的傳導，起到溫通氣血、扶正祛邪的作用，針灸并用，提高療效。采用溫和灸，每次灸20分鐘，灸至局部潮紅。4、火針療法：感覺減退或冷痛者適用，每3日一次。5、中藥熏藥、熱奄包治療：腰臀腿部，以溫經(jīng)通絡(luò)止痛治療，一日一次。6、小針刀治療：施于腰臀腿局部痛點，縱向疏通、橫向剝離，緩解肌肉攣縮，解除神經(jīng)壓迫。7、穴位貼敷治療：黃芪、附片、桃仁、白芥子、當歸等藥研為細末，姜汁調(diào)敷于雙側(cè)手三里、足三里、腎俞，關(guān)元、氣海、中脘、神闕），以活血祛瘀，溫補腎陽，疏經(jīng)通絡(luò)，每日一次，每次視皮膚耐受程度而定。8、物理治療:微波、中頻藥物透入、沖擊波、筋膜槍等。（六）運動療法動療法可明顯增強患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運動療法，主要有：1、游泳療法：可每日游泳20—30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。2、仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當挺起軀干架橋時，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復10-20次。3、“飛燕式”：患者俯臥，依次以下動作，①兩腿交替向后做過伸動作；②兩腿同時做過伸動作；③兩腿不動，上身軀體向后背伸；④上身與兩腿同時背伸；⑤還原，每個動作重復10-20次。（七）靜脈滴注治療在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物如甘露醇、地塞米松、甲強龍等對癥治療。（八）調(diào)攝護理護理要點主要包括起居護理、飲食護理、心理護理等，以減少突出的腰椎間盤對神經(jīng)的刺激，有助于腰椎間盤突出的恢復。1、起居護理：腰椎間盤突出的人群平時要注意保養(yǎng)，避免久坐、久站，特別是避免長時間彎腰的動作。如果是因為工作需要不得不進行久坐、久站，建議適當進行休息。另外居住的環(huán)境應(yīng)保持安靜、舒適，并保持干爽，避免潮濕。2、飲食護理：腰椎間盤突出的人群宜選擇高蛋白質(zhì)、高纖維素、易消化的食物，如雞蛋、瘦肉等，多食新鮮蔬菜、水果，如菠菜、橙子等。禁煙、酒及興奮性飲料，如濃茶、咖啡等，多食富含維生素及鈣的食物，如牛奶、魚肉、牛肉等。3、心理護理：家屬應(yīng)多與腰椎間盤突出的人群交談，給予安慰，解除緊張情緒，減少顧慮及擔心，還可采取分散注意力的方法，如聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，增強耐受力。4、其他護理：腰椎間盤突出的人群應(yīng)加強肌肉力量，降低腰椎間盤突出的發(fā)作頻率，腰背肌肉鍛煉的方法有小燕飛、臀橋、平板支撐等，其他的有氧運動也可鍛煉腰背肌肉，如慢跑、游泳。四、療效評價1、評價標準參照JOA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價，治療改善率﹦[(治療后評分－治療前評分)÷﹙滿分29－治療前評分﹚]×100%（1）臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，VAS評分<2分，肌力5級、4級；徒手步行距離>500米，不會出現(xiàn)腿痛或無力。（2）顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，VAS評分4分，下肢肌力減退（肌力3-4級）；改善率≥50且＜75%；徒手步行距離<500米，不會出現(xiàn)腿痛或無力。（3）有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，但停藥后有復發(fā)；改善率≥25且＜50%；VAS評分5分，下肢肌力減退（肌力3級）；徒手步行距離<500米，會出現(xiàn)腿痛或無力。（4）無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率＜25%，VAS評分5>分，下肢肌力減退（肌力<2級）,徒手步行距離<100米，會出現(xiàn)腿痛或無力。2、評價方法評分項目評分結(jié)果下腰痛31無22偶爾輕度疼痛13經(jīng)常輕度或偶爾嚴重的疼痛04經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴重的疼痛腿部的疼痛和/或者麻木感31無22偶爾輕度疼痛13經(jīng)常輕度或偶爾嚴重的疼痛04經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴重的疼痛步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力、仍能行走超過500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力、不能行走超過500米14由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力、不能行走超過100米0直腿抬高試驗1陰性2230-70度13小于30度0感覺障礙1無22輕度障礙（非主觀）13明顯障礙0運動障礙1正常（肌力5級）22輕度力弱（肌力4級）13明顯力弱（肌力1~3級）0膀胱功能1正常02輕度排尿困難﹣33嚴重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）﹣6項目嚴重受限中等受限無受限1臥床翻身0122站立0123洗澡0124彎腰0125坐（約1小時）0126舉或拿物0127行走012總分3、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScale/Score簡稱VAS)在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0~2:表示舒適；3~4:表示輕度不舒適；5~6:表示中度不舒適；7~8:表示重度不舒適；9~10:表示極度不舒適。五、難點分析及應(yīng)對思路（一）難點分析：對于長期腰臀部酸痛及小腿部酸麻痛的患者，常規(guī)的針灸及推拿手法治療的治療效果不佳，病程延長。（二）應(yīng)對思路：1、推拿在原有的治療手法的基礎(chǔ)上，再采用原始點按壓手法，用肘、掌等部位在患側(cè)骶骨外側(cè)緣及股骨大轉(zhuǎn)子肌腱附著處作按壓、彈撥治療，以減輕梨狀肌及周圍肌群的壓力，從而減輕對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激。2、針刺采用雙穴電針治療，即將相近