急性胰腺炎護(hù)理

關(guān)于急性胰腺炎護(hù)理第十一節(jié)急性胰腺炎（auctepancreatitis）第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Questions1、胰腺的組織結(jié)構(gòu)如何？2、胰腺是人體的第幾大腺體？？？第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胰腺胰腺外分泌：胰液（pH7～8），內(nèi)含碳酸氫鹽和消化酶作用：中和進(jìn)入十二指腸內(nèi)胃酸、消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪內(nèi)分泌：A細(xì)胞分泌胰高血糖素

B細(xì)胞分泌胰島素第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰液中的消化酶

生物活性：淀粉酶、脂肪酶等無(wú)生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰脂肪酶原、胰淀粉酶原磷脂酶原A等激活一系列其他酶消化食物胰蛋白酶彈性蛋白酶磷脂酶A→釋放溶血卵磷脂→胰腺組織壞死分解血管彈性纖維出血胰腺分泌消化酶十二指腸腸激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶正常：胰液異常：胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)激活彈性蛋白酶原磷脂酶原A第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述定義：是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。特點(diǎn)：以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特征。重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一。發(fā)病年齡：任何年齡、以青壯年居多第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因和病理（一）病因1、膽道疾病：常見(jiàn)，占50％以上膽石、感染、蛔蟲(chóng)等胰管粘膜受損消化酶進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)急性胰腺炎損傷膽總管、壺腹部（2）Oddi括約肌松弛富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管（3）膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、膽酸、非結(jié)合膽紅素經(jīng)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎Oddi括約肌水腫、痙攣（1）出口梗阻膽汁逆流入胰管激活胰酶激活胰酶第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病因2、胰管阻塞：結(jié)石、狹窄、腫瘤、蛔蟲(chóng)—胰管阻塞---胰管內(nèi)壓力過(guò)高--胰管小分支、胰腺腺泡破裂---胰液和消化酶外溢至間質(zhì)---急性胰腺炎3、酗酒（國(guó)外常見(jiàn)病因）、暴飲暴食：刺激胰液分泌增加、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫---胰管內(nèi)壓力增高---胰液排出受阻—急性胰腺炎慢性嗜酒：形成胰液蛋白沉淀堵塞胰管—胰液排泄障礙4、其他：

---損傷胰腺手術(shù)與創(chuàng)傷（腹腔手術(shù)、外傷）內(nèi)分泌與代謝性障礙（高鈣血癥、高脂血癥—胰管鈣化、胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著）感染（流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥—增加胰液分泌）藥物（噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類-胰液分泌或粘稠度增加）第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病因5、原因不明：8%-25%總之，Vater壺腹部的梗阻引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要病因。

第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、膽管炎、結(jié)石、蟲(chóng)→括約肌水腫痙攣→壺腹梗阻→膽道內(nèi)壓↑→膽汁入胰管→│激│└----------------→Oddi括約肌松弛-------→十二指腸液入膽管------------------→│活│

2、胰管阻塞—→排瀉障礙—→胰管內(nèi)壓力過(guò)高----→腺泡破裂----→胰液外溢至間質(zhì)3、酗酒和暴飲暴食→胰腺分泌↑-----------------------------→胰液增加

Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫-----→│排瀉障礙│——---→│酶│4、其他：手術(shù)外傷、內(nèi)分泌代謝、感染、、藥物、胰膽管造影等。│原│→淀粉酶→釋放→吸收入血-----→血尿淀粉酶升高

→脂肪酶→周圍脂肪壞死------------------------------→│血管│→擴(kuò)血管→磷脂酶A→釋放溶血卵磷脂→胰腺組織壞死--→│活性│→降血壓→彈性蛋白酶→血管壁彈力纖維溶解→血管受損→│物質(zhì)│→瘀點(diǎn)斑

出血及壞死→│毒素│→內(nèi)出血→MOF（二）發(fā)病機(jī)制第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）病理病因胰

內(nèi)

環(huán)

境改

變激

活

胰

蛋

白

酶激

活

其它

胰

酶自

身

消

化及全

身

波

及急性水腫型輕癥急性胰腺炎MAP(mildAP)急性壞死型

重癥急性胰腺炎SAP(severeAP）第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性水腫型的病理特點(diǎn)：癥狀較輕、死亡率低（20%-30%）、自限性經(jīng)過(guò)外觀：

胰腺腫大、變硬、分葉模糊、少量周圍組織壞死。

顯微鏡下：

間質(zhì)充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死。第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性出血壞死型病理特點(diǎn)：起病急驟、癥狀嚴(yán)重、廣泛胰腺壞死，合并細(xì)菌感染，兇險(xiǎn)、死亡率高（30%-60%）外觀：

胰腺?gòu)浡阅[大、可明顯出血、大網(wǎng)膜和胰腺上大小不等的鈣皂

顯微鏡下：

①分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，②水腫、出血和血栓形成；③炎癥反應(yīng)。④病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。

第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Acutehemorrhagicpancreatitis.第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、評(píng)估發(fā)現(xiàn)（一）癥狀1、腹痛:

主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀2、惡心、嘔吐及腹脹3、發(fā)熱4、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂5、低血壓和休克第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天水腫型腹痛的特點(diǎn)：

（1）時(shí)間：突然發(fā)作、飽餐或酗酒后

（2）部位：中上腹部偏右或條形偏左（3）性質(zhì)：輕重不一,急性、疼痛劇烈、呈持續(xù)性鈍痛、刀割、鉆痛、絞痛、（4）放射：向腰背放射（束腰感）（5）緩解方式：仰臥位加劇，彎腰抱膝位可減輕疼痛（6）腹痛原因：炎癥刺激牽拉胰腺包膜上的神經(jīng)末梢或腹腔N叢→腹痛炎性滲出液和胰液外滲刺激腹膜和腹膜后組織→腹痛炎癥累及腸道→腸脹氣、腸麻痹→腹痛胰管堵塞或伴膽囊炎、膽石癥→腹痛第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、惡心、嘔吐、腹脹：（1）反射性、大多頻繁而持久（2）嘔吐內(nèi)容物：食物殘?jiān)湍懼?）特點(diǎn)：吐后腹痛不緩解（4）代謝性堿中毒（5）腹脹、麻痹性腸梗阻（一）癥狀第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、發(fā)熱：水腫型—低、中度發(fā)熱、持續(xù)3～5d

壞死型—高熱

如果病人發(fā)熱持續(xù)1W以上不退，或者逐日升高，WBC數(shù)目增多，意味著病人出現(xiàn)了繼發(fā)感染（胰腺膿腫、膽道炎癥等）。（一）癥狀第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、水電解質(zhì)平衡紊亂：

嘔吐頻繁者：脫水、代堿

出血壞死型：顯著脫水、代酸，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。5、低血壓和休克：只見(jiàn)于出血壞死型劇烈腹痛———————————————→┐惡心、嘔吐、消化道出血、滲出—→血容量↓——→│

壞死組織—→血管活性物質(zhì)—→血管擴(kuò)張—→│→休克

感染—→中毒—————————————→┘

胰腺壞死—→釋放心肌抑制因子—→心肌收縮不良（一）癥狀第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性水腫性胰腺炎—較輕，可有上腹壓痛、腹脹、腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯（1）急性重病面容：痛苦表情、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降（2）壓痛更劇烈、彌漫性腹膜炎（3）麻痹性腸梗阻:明顯腹脹（4）腹水征：移動(dòng)性濁音（5）Grey-Turner征：兩側(cè)腰部皮膚暗灰藍(lán)色（6）Cullen征：臍周圍皮膚青紫（7）腹部觸及包塊：胰腺膿腫或假性囊腫（8）手足抽搐（低血鈣）、黃疸（二）體征第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Grey-Turner征Cullen征第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）并發(fā)癥DIC肺炎

敗血癥猝死糖尿病

全身并發(fā)癥：病后數(shù)天出現(xiàn)

急性腎功能衰竭ARDS心力衰竭消化道出血胰性腦病局部并發(fā)癥：

假性囊腫胰腺膿腫形成主要見(jiàn)于重癥胰腺炎第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、淀粉酶測(cè)定：開(kāi)始升高時(shí)間

高峰持續(xù)升高后，開(kāi)始開(kāi)始下降時(shí)間

持續(xù)時(shí)間診斷值血清淀粉酶

6-12h12-24h48h后3-5天500蘇氏U尿淀粉酶12-14h48h1-2周256溫氏U第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、淀粉酶測(cè)定：注意事項(xiàng)：（1）抽血2-4mL、普通試管（2）動(dòng)態(tài)觀察淀粉酶值：

淀粉酶的升高程度與病情嚴(yán)重程度并非完全一（3）排除其他疾?。簼兇┛住⒛c梗阻、膽石癥等（4）若病程超過(guò)5天：第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、血清脂肪酶測(cè)定

血清脂肪酶常在病后24-72h開(kāi)始升高，持續(xù)7-10天，超過(guò)1.5u/l時(shí)有意義。3、C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。

4、血清正鐵蛋白（MHA）：起病后12h出現(xiàn)，只見(jiàn)于出血壞死型5、低血鈣癥：＜1.5mmol/L則預(yù)后不良。

多數(shù)患者血清鉀降低6、持久空腹血糖：＞10mmol/L反映胰腺壞死。7、X線、CT掃描：

水腫型：胰腺?gòu)浡龃蟆⒐恻c(diǎn)增多、輪廓與周圍邊界不清楚

出血壞死型：腺體組織縮小、皂化斑、鈣化病灶、“哨兵袢”、結(jié)腸切割征、壞死區(qū)低回聲或低密度影8、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：升高、中性粒細(xì)胞核左移第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他檢查血糖增高

血脂增高

血清膽紅素增高

與并發(fā)癥相關(guān)檢查低氧血癥/血清白蛋白降低/血尿素氮升高/凝血機(jī)理異常，均提示預(yù)后差第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎水腫型診斷流程疑診病人病史突發(fā)持續(xù)性上腹痛惡心、嘔吐輕度發(fā)燒上腹壓痛腹肌不緊張血淀粉酶升高尿淀粉酶升高外周血象升高五、診斷

第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎壞死型診斷流程疑診病人水腫型患者

劇烈腹痛高熱不退淀粉酶不降血鈣降低MHA陽(yáng)性

血象升高顯著低氧血癥低蛋白血癥氮質(zhì)血癥血糖升高B超/CT符合初診患者

彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻低血壓或休克五、診斷第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)內(nèi)科治療原則：

1、減輕腹痛

2、減少胰液分泌

3、防治各種并發(fā)癥具體措施如下：

第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)（一）抑制或減少胰腺分泌（二）抑制胰酶活性（三）解痙止痛（四）抗感染（五）抗休克及糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（六）營(yíng)養(yǎng)支持（七）內(nèi)鏡下oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）（八）并發(fā)癥處理（九）手術(shù)治療（十）中醫(yī)治療

第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)（一）抑制或減少胰腺分泌1、禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓2、抑酸治療：抑制胃酸分泌，從而減少胰液分泌（1）H2受體拮抗劑：甲氰咪胍200mgpo4次/日（2）質(zhì)子泵抑制劑：抑制胃液、間接使胰液減少。奧美拉唑（3）抗膽堿能藥物：阿托品、654-2（4）生長(zhǎng)抑素和其類似物：抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成生長(zhǎng)抑素：首劑100ug靜注，再250ug/h靜滴奧曲肽：首劑100ug靜注，再25-50ug/h，持續(xù)靜滴3-7天，只用于出血壞死型善得定（醋酸奧曲肽）：0.1mg/次皮下注射6-8h一次抑制胰酶合成，降低oddis括約肌痙攣常用于預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥。第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)（二）抑制胰酶活性適用癥：重癥胰腺炎早期常用藥：抑肽酶：20萬(wàn)-50萬(wàn)U/d,分2次靜滴加貝酯：100-300mg+GS2.5mg/kg速度靜滴（三）解痙止痛1、抗膽堿能藥：阿托品、654-22、劇痛者：杜冷丁

50~100mgimst!3、0.1%奴弗卡因0.5~1g+5%GNS500mLivbydrip4、禁用嗎啡、可待因：可引起oddis括約肌痙攣，加重疼痛。（四）抗感染：喹諾酮類+甲硝唑（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）克林霉素、頭孢

第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)（五）抗休克及糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)充電解質(zhì)、血容量+血管活性藥物（六）營(yíng)養(yǎng)支持：

TPN—無(wú)腸梗阻---EN（七）內(nèi)鏡下oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：膽源性胰腺炎—膽道緊急減壓—去除梗阻適用：老年人不宜手術(shù)（八）并發(fā)癥處理

1、腹膜炎：腹膜透析

2、ARDS：氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)

3、急性腎衰：透析

第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)（九）手術(shù)治療適應(yīng)癥：a:診斷不明確，又有急腹癥、彌漫性腹膜炎b:急性壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效c:繼發(fā)胰腺感染并膿腫、假性膿腫d:膽道梗阻E:腸穿孔、腸梗阻、腸麻痹壞死（十）中醫(yī)治療：清胰湯（柴胡、黃連、黃芩、積實(shí)、厚樸、水香、白芍、芒硝、大黃）

第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)（一）抑制或減少胰腺分泌（二）抑制胰酶活性（三）解痙止痛（四）抗感染（五）抗休克及糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（六）營(yíng)養(yǎng)支持（七）內(nèi)鏡下oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）（八）并發(fā)癥處理（九）手術(shù)治療（十）中醫(yī)治療

第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析

患者，男性，25歲，酗酒后突起上腹正中部劇痛6h，疼痛向腰背部呈帶狀放射，疼痛劇烈而持續(xù)，彎腰稍感減輕，伴惡心、嘔吐。查體：T：39℃、BP：87/58mmHg、呼吸：32次/min，神清、腹緊張，臍周壓痛、反跳痛、肝脾未及?；?yàn)血清淀粉酶620U（Somogyi法），血?dú)夥治鯬aO258mmHg，請(qǐng)問(wèn)：（1）該患者可能的醫(yī)療診斷是什么？（2）該患者最主要的護(hù)理診斷是什么？（3）對(duì)該患者應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、護(hù)理診斷1、舒適的改變：腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫和出血壞死有關(guān)2、組織灌注量改變：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、脫水和出血有關(guān)。3、體溫過(guò)高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染有關(guān)4、焦慮：與上腹疼痛及對(duì)該疾病知識(shí)缺乏了解、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)5、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病病因及防治知識(shí)。6、潛在的并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、心功能不全、

ARDS、DIC、敗血癥第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、護(hù)理措施1、腹痛護(hù)理：（1）休息體位：絕對(duì)臥床休息、舒適體位（彎腰屈膝側(cè)臥位）防壓瘡和墜床（2）禁食禁飲1~3天、有明顯腹脹者胃腸減壓：減輕腹痛和腹脹禁食期間補(bǔ)液：液體入量3000mL/d以上、TPN、口腔護(hù)理（3）用藥護(hù)理：解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁

抑制胃酸分泌藥物針灸：足三里觀察疼痛有無(wú)減輕：（4）安慰病人第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、護(hù)理措施2、組織灌注量改變：（1）觀察并記錄：嘔吐物色、氣味、量、有無(wú)血、膽汁、記錄24h出入水量、生命體征（BP、尿量、神志）、水電解質(zhì)紊亂、監(jiān)測(cè)血液和尿液淀粉酶的改變

（2）維持水、電解質(zhì)酸堿平衡：禁食期間液體入量3000mL/d以上（3）防治低血容量性休克：監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，如﹤30ml/h提示低血容量引起腎灌注不足①迅速準(zhǔn)備好搶救用物：靜脈切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)等②平臥位、吸氧、保暖③迅速建立靜脈通路：補(bǔ)充血容量④循環(huán)衰竭持續(xù)不好：按醫(yī)囑給予升壓藥，注意DIC第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、護(hù)理措施3、體溫過(guò)高護(hù)理（1）降溫：物理降溫、藥物降溫（2）抗生素：（3）出汗：及時(shí)更換衣服、保暖（4）口腔護(hù)理第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、護(hù)理措施4、營(yíng)養(yǎng)支持：待癥狀好轉(zhuǎn)逐漸給予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食恢復(fù)期應(yīng)高碳水化合物、低蛋白、低脂飲食，仍禁止高脂飲食。5、心理護(hù)理：解釋、疏導(dǎo)工作第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、健康宣教1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：原因、誘因

戒煙、戒酒，避免心理壓力過(guò)大對(duì)有膽道疾病史的病人，應(yīng)積極治療2、生活指導(dǎo)：

合理飲食：規(guī)律、低脂、無(wú)刺激性、戒煙酒，防復(fù)發(fā)，避免油膩、粗糙、刺激性食物合理休息

第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)上腹突然有劇痛，前傾減輕食后重；發(fā)熱惡嘔血壓低，局部壓痛反跳痛；血尿淀酶白胞高，B超可見(jiàn)胰腺腫；禁食減壓抑分泌，解痙補(bǔ)液及擴(kuò)容。第47頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

思考題1、在我國(guó)引起急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因?yàn)椋ǎ?/p>

A、膽道疾病B、腹部外傷

C、酗酒D、暴飲暴食

E、十二指腸乳頭鄰近部位病變2、確診急性胰腺炎，血清淀粉酶數(shù)值（Somogyi法）至少應(yīng)超過(guò)（）

A、60單位B、150單位

C、250單位D、320單位

E、500單位

？？第48頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

思考題3、