糖尿病的社區(qū)診治與管理

關(guān)于糖尿病的社區(qū)診治與管理定義糖尿病(diabetesmellitus)是一種由于胰島素分泌相對或絕對不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。第2頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的典型表現(xiàn)第3頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的其他癥狀你有嗎？第4頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的危害第5頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的危害糖尿病已經(jīng)成為致殘、致盲、致死的重要原因國外研究顯示：40%-50%的失明；30%的慢性腎功能衰竭；50%的心腦血管疾病；60%的截肢

--是由糖尿病引起第6頁,共91頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)近年來，隨著世界各國經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年升高，已成為威脅人民健康的重大社會問題。WHO資料：1994年，世界糖尿病患者為1.2億，1997年1.35億，2000年1.75億，預(yù)測2010年2.39億。中國1996年T1DM患病率0.57/10萬，總?cè)藬?shù)300萬，T2DM3.21%；2002年T2DM4.37%；2007-2008年全國糖耐量篩查部分城市20歲以上人群，T2DM達11%以上。第7頁,共91頁，2024年2月25日，星期天中國已躍居全球第二位糖尿病高發(fā)病率國家Year20002030Ranking

Country

Peoplewithdiabetes(millions)1India31.779.4+150%2China20.842.3+103%3USA17.730.3+71%第8頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1996年中國糖尿病分層化患病率分層DMIGT省會城市4.585.78中小城市3.374.29富?？h城鎮(zhèn)3.295.74富裕縣農(nóng)村2.655.02貧困縣城鎮(zhèn)2.834.11貧困縣農(nóng)村1.713.14《中國糖尿病防治指南》第9頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共91頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共91頁，2024年2月25日，星期天中國糖尿病流行病學(xué)特點城市患病率高，特別是大城市。高齡人群患病率高。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，帶來沉重負擔(dān)。第12頁,共91頁，2024年2月25日，星期天病因與分類2010年ADA糖尿病分類1.1型糖尿病β細胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對不足。⑴自身免疫性急發(fā)型和緩發(fā)型，谷氨酸脫羧酶（GAD）和/或胰小島抗體陽性。⑵特發(fā)性，無自身免疫證據(jù)。2.2型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島素分泌障礙。3.特殊類型糖尿?、纽录毎δ芑蛉毕萑缜嗌倌臧l(fā)病的成人型糖尿病(maturityonsetdiabetesofyoung，MODY)

1，2，3，4，5，6，7，8型；線粒體DNA點變異。⑵胰島素作用遺傳性缺陷如胰島素基因突變；胰

第13頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

島素受體缺陷A型胰島素抵抗，妖精綜合征，脂肪萎縮性糖尿病等。⑶胰腺外分泌?、葍?nèi)分泌疾?、伤幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿病⑹感染所致糖尿?、松僖姷拿庖呓閷?dǎo)糖尿病如Stiffman綜合征等。⑻伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠期糖尿病指妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但不排除妊娠前有糖耐量異常而未確認者。第14頁,共91頁，2024年2月25日，星期天主要特點1.1型糖尿病特點：起病急；典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)??；血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線；必須依賴胰島素治療，一旦停用則易發(fā)生酮癥酸中毒；遺傳為重要誘因，表現(xiàn)為第6對染色體上HLA某些抗原的陽性率增減；胰島β細胞自身抗體常呈陽性反應(yīng)，以GAD抗體最具特征。成人緩慢進展自身免疫性糖尿病（LADA）:胰島素分泌極少，體型消瘦，必須注射外源性胰島素才能防治酮癥酸中毒，GAD抗體陽性。第15頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2.2型糖尿病特點：起病較慢；典型病例見于中老年人，偶見于幼兒；血漿胰島素水平僅相對不足，且在糖刺激后呈延遲釋放，有時肥胖患者空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素也高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低；遺傳因素甚為重要，但HLA陰性；胰島細胞自身抗體（ICA）常呈陰性；胰島素效應(yīng)往往很差；早期單用口服降糖藥可控制血糖。第16頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制1.1型糖尿?、胚z傳因素

HLA-DQ8、DQ2、DR3、DR4可能與1型糖尿病易感性相關(guān)；DQ6、DR2可能與其保護性有關(guān)。⑵自身免疫分子模擬：某抗原的化學(xué)和構(gòu)型與β細胞酷似，則該抗原產(chǎn)生的抗體也將向β細胞發(fā)動免疫攻擊。第17頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2.2型糖尿?、纽录毎δ艿膿p傷①遺傳因素HapMap計劃識別并發(fā)現(xiàn)了30多個和2型糖尿病發(fā)病相關(guān)的SNP（單核苷酸多態(tài)性）位點。②胰島素抵抗③脂毒性β細胞中脂肪酸氧化抑制，減少胰島素分泌。④糖毒性ROS(活性氧簇)生產(chǎn)增加，清除減少⑤胰沉淀素過度沉積⑥GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)缺乏⑦增齡：隨增齡因ROS增加而誘導(dǎo)FoxO基因表達。

第18頁,共91頁，2024年2月25日，星期天⑵胰島素抵抗①胰島素受體前水平②胰島素受體水平③胰島素受體后水平第19頁,共91頁，2024年2月25日，星期天正常的食物代謝過程胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素胰島素幫助葡萄糖進入組織細胞糖原分解第20頁,共91頁，2024年2月25日，星期天病理生理1.糖代謝紊亂胰島素活性不足時，肝、肌肉及脂肪組織內(nèi)葡萄糖利用減少：①糖進入細胞減少②糖原合成減少③糖酵解減少④磷酸戊糖通路減弱⑤三羧酸循環(huán)減弱

第21頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

胰島素缺乏對肝與肌糖原分解抑制減弱，對糖原異生與肝糖生成的抑制過程減弱，引起肝糖輸出增多。①糖原分解增多②糖異生作用增強③肝糖生成增多2.脂肪代謝紊亂①脂肪合成減少②脂肪入肝臟沉積③糖酵解失常，脂肪大量分解形成酮體第22頁,共91頁，2024年2月25日，星期天3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：負氮平衡4.水代謝、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡紊亂5.維生素代謝紊亂6.自身性炎癥：CRP,IL-6第23頁,共91頁，2024年2月25日，星期天病理解剖1.胰島

1型大多呈胰島炎，胰島數(shù)量和β細胞數(shù)大量減少；2型早期胰島與β細胞多于正常，但β細胞顆粒減少，5年以上則胰島數(shù)量、大小及β細胞數(shù)均減少。2.血管①動脈：粥樣硬化②微血管：毛細血管基膜增厚—糖蛋白沉積3.腎腎小球硬化；腎小動脈硬化；腎盂腎炎第24頁,共91頁，2024年2月25日，星期天4.肝5.心臟：冠脈；心肌6.神經(jīng)系統(tǒng)第25頁,共91頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化第26頁,共91頁，2024年2月25日，星期天下肢動脈粥樣硬化

左髂動脈管壁蟲蝕狀右側(cè)髂動脈自起始部閉塞左側(cè)腘動脈閉塞第27頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病性視網(wǎng)膜病變I

期微血管瘤第28頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ期出血增多黃白色硬性滲出第29頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ期黃白色棉絮樣軟性滲出第30頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ、Ⅴ期新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫第31頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Ⅵ期新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離第32頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足

第33頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的診斷2010年ADA提出標(biāo)準(zhǔn):1.糖尿?。孩偬腔t蛋白A1C≥6.5%,試驗應(yīng)用經(jīng)過NGSP認證，且由DCTT試驗標(biāo)化的方法測定；②或空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，空腹指禁食至少8小時；③或葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，按WHO標(biāo)準(zhǔn)，用75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷；④或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。如果沒有明確的高血糖，標(biāo)準(zhǔn)①-③應(yīng)通過重復(fù)檢測來明確診斷。2.糖耐量減低（IGT）：OGTT2h血糖7.8～11.0mmol/L3.空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）：FBG5.6～6.9mmol/L。第34頁,共91頁，2024年2月25日，星期天4.臨床推薦用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。不主張測血清葡萄糖。5.對于無糖尿病癥狀，僅一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查核實而確定診斷。如復(fù)查結(jié)果未達到標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查?？崭寡钦{(diào)節(jié)受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）的診斷應(yīng)根據(jù)3個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果的平均值來判斷。6.兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。第35頁,共91頁，2024年2月25日，星期天OGTT試驗方法：試驗前三天碳水化合物每日不低于150g。試驗前需空腹（禁食8-12小時，可適量飲水），測空腹血漿葡萄糖。用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時記時間。取喝糖水后2小時靜脈取血查血糖。注意等候時間靜息、不吸煙。第36頁,共91頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.非葡萄糖尿乳糖尿；果糖及戊糖尿。2.非糖尿病性葡萄糖尿①饑餓性糖尿②食后糖尿③腎性糖尿④應(yīng)激性糖尿3.其它特殊類型糖尿病第37頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的防治糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)控制目標(biāo)1.血漿葡萄糖(mmol/l)

空腹4.4-6.1

非空腹4.4-8.02.HbA1c(%)＜6.53.血壓(mmHg)＜130/804.血脂

總膽固醇(mmol/l)＜4.5HDL-C(mmol/l)＞1.0

甘油三酯(mmol/l)＜1.5LDL-C(mmol/l)＜2.55.尿白蛋白

尿白蛋白肌酐比值(mg/mmol)

男性＜2.5(22mg/g)

女性＜3.5(31mg/g)

尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/d)6.主動有氧活動（分鐘/周）150第38頁,共91頁，2024年2月25日，星期天一.飲食治療1.原則⑴調(diào)控每日攝入的總熱量。⑵均衡飲食，合理安排各種營養(yǎng)成分。⑶規(guī)律、定量飲食，少食多餐。與運動、藥物治療密切配合。⑷戒煙、限酒；不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑；食鹽<6g/天；盡量少吃堅果類食物；血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等。

⑸飲食治療個體化，滿足生長發(fā)育，妊娠、哺乳婦女的特殊需要。⑹嚴(yán)格遵守，長期堅持。第39頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2.每日總熱量的估計⑴以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為原則①桂法：［身高(cm)-100］×0.9②Broca法：身高(cm)-110（身高在165cm以上）身高(cm)-105（身高在165cm以下）⑵營養(yǎng)狀況的評價

BMI=體重(kg)/身高2(m2)，中國標(biāo)準(zhǔn)的正常范圍是18.5-22.6，＜18.5為體重過低，＞23為超重，＞25為肥胖。⑶勞動強度的評價⑷計算總熱卡第40頁,共91頁，2024年2月25日，星期天3.各種營養(yǎng)物質(zhì)的分配和攝入量⑴碳水化合物50-55%⑵蛋白質(zhì)15-20%，0.8-1.2g/kg；DN0.6-0.8g/kg⑶脂類＜30%，0.6-1.0g/kg⑷維生素、無機鹽與微量元素食鹽＜3-6g/d⑸膳食纖維20-35g/d⑹戒煙、限酒4.膳食設(shè)計計算順序：碳水化合物-蛋白質(zhì)-脂肪三餐：1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7或1/3、1/3、1/3分配能量。第41頁,共91頁，2024年2月25日，星期天輕體力勞動者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。第42頁,共91頁，2024年2月25日，星期天二.運動療法1.作用和意義2.適應(yīng)癥和禁忌癥主要適用于輕中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。1型糖尿病患者接受胰島素治療病情穩(wěn)定者亦可。

合并急性感染；伴心功能不全；患有嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；新發(fā)生的血管栓塞；空腹血糖大于16.7mmol/l；立位低血壓；糖尿病急性并發(fā)癥等不宜。3.實施運動項目、運動量、運動時間第43頁,共91頁，2024年2月25日，星期天三.口服抗糖尿病藥胰島素促泌劑：磺酰尿類、格列奈類胰島素增敏劑：雙胍類、噻唑烷二酮類α-葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）第44頁,共91頁，2024年2月25日，星期天1.磺酰尿類機制：通過與胰島β細胞膜上的磺酰尿受體結(jié)合，關(guān)閉β細胞ATP-K+通道，促進Ca2+內(nèi)流，胰島素釋放，降低血糖。適應(yīng)癥：飲食治療和體育鍛煉不能獲得良好控制的非肥胖2型糖尿病患者；肥胖2型糖尿病患者用雙胍類降糖藥控制不佳，或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者；磺酰尿類繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合；每日胰島素需要量在0.3U/kg體重以下者。禁忌癥：1型糖尿病患者；糖尿病急性并發(fā)癥者；2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激；嚴(yán)重肝、腎功能不全。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、高胰島素血癥等。第45頁,共91頁，2024年2月25日，星期天注意：劑量調(diào)整；服藥時間常用藥物：

1代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮卓脲。

2代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）、格列奇特（達美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）、格列美脲等。第46頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2.格列奈類機制：苯甲酸或苯丙氨酸的衍生物，與胰島β細胞膜ATP敏感鉀離子通道上的受體結(jié)合，關(guān)閉鉀通道，鈣離子內(nèi)流，胰島素釋放。適應(yīng)癥：飲食控制、降低體重及運動治療控制不佳的2型糖尿病患者。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、高胰島素血癥，肝腎功能減退者慎用。常用藥物：瑞格列奈、那格列奈第47頁,共91頁，2024年2月25日，星期天3.雙胍類機制：改善胰島素敏感性，減少肝葡萄糖生成，抑制葡萄糖在腸道的吸收，改善外周組織對葡萄糖的利用。適應(yīng)癥：經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其肥胖患者；用磺酰尿效果不佳者可聯(lián)用此藥；胰島素治療的1、2型糖尿病者，加用雙胍類可減少胰島素用量。不良反應(yīng)：單藥治療不會致低血糖，但長期距離運動后可發(fā)生低血糖；可增加乳酸酸中毒的危險（罕見），心肝腎功能不全、酸中毒、嚴(yán)重缺氧者不應(yīng)使用；胃腸道不良反應(yīng)。常用藥物：二甲雙胍，餐時服用，500mg/d開始，QD-BID第48頁,共91頁，2024年2月25日，星期天4.噻唑烷二酮類機制：過氧化物酶體增殖物活化受體γ(PPARγ)激動劑，通過結(jié)合、激活PPARγ，改善胰島素抵抗，促進葡萄糖吸收和脂肪分化；保護β細胞功能；減輕血管炎癥反應(yīng)。適應(yīng)癥：適用于2型糖尿病的胰島素抵抗和糖耐量減低者；妊娠期糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合癥伴有胰島素抵抗者。不良反應(yīng)：輕度體重增加；輕中度外周水腫；HCT下降；血容量增加；肝病和充血性心衰者禁用。常用藥物：羅格列酮，吡格列酮第49頁,共91頁，2024年2月25日，星期天5.α-葡萄糖苷酶抑制劑機制：抑制小腸絨毛中分解寡糖為單糖的葡萄糖苷酶活性，延緩復(fù)雜碳水化合物和雙糖的分解消化，延遲并減少腸腔對葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。適應(yīng)癥：經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其肥胖患者，可單用，也可聯(lián)用雙胍類、磺脲類、胰島素；1型糖尿病患者的餐后高血糖，不能單用α-葡萄糖苷酶抑制劑，要聯(lián)合胰島素；IGT的干預(yù)治療。不良反應(yīng)：與磺脲類或胰島素聯(lián)用時可能出現(xiàn)低血糖，應(yīng)用葡萄糖糾正；腸胃脹氣、腹瀉。常用藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇第50頁,共91頁，2024年2月25日，星期天6.二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）機制：阻斷GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)降解，而GLP-1增加胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，減少肝糖輸出，抑制腸道葡萄糖吸收，改善β細胞功能。適應(yīng)癥：IGT、2型糖尿病不良反應(yīng)：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛、上呼吸道感染。常用藥物：西格列汀第51頁,共91頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥中存在的問題1.忽略飲食治療。2.不根據(jù)血糖水平來調(diào)節(jié)降糖藥的用量。3.很少到醫(yī)院復(fù)診或檢查。4.不是所有糖尿病患者服用口服降糖藥都有效。5.急于換藥。6.認為藥物的價格和其療效成正比。7.不注意體重變化。第52頁,共91頁，2024年2月25日，星期天四.胰島素㈠適應(yīng)癥：1.1型糖尿病2.2型糖尿?、砰L期適應(yīng)癥①胰島β細胞功能衰竭；②肝腎功能不全和藥物副作用，無法堅持口服藥物治療者；③存在嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，如3期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨床糖尿病腎病等。⑵短期適應(yīng)癥①嚴(yán)重急性代謝并發(fā)癥第53頁,共91頁，2024年2月25日，星期天②急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)③“糖毒性”狀態(tài)，尤其空腹血糖高于15mmol/L3.糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病4.其它因素引起的糖尿?。喝绱贵w性糖尿病、胰源性糖尿病。第54頁,共91頁，2024年2月25日，星期天㈡胰島素的分類1.按來源分動物胰島素常規(guī)胰島素、普通胰島素人胰島素諾和靈系列、優(yōu)泌林系列胰島素類似物諾和銳系列、賴脯胰島素系列、甘精胰島素第55頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2.按作用時間分超短效胰島素（速效胰島素）諾和銳（門冬胰島素）、Lispro（賴脯胰島素）短效胰島素諾和靈R、優(yōu)泌林R中效胰島素諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素諾和銳30、諾和銳50、諾和靈30R、諾和靈50R優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌林30長效胰島素諾和平甘精胰島素（來得時）第56頁,共91頁，2024年2月25日，星期天諾和銳與人胰島素及中效胰島素作用時間對比02 4681012141618202224

血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素NPH胰島素時間（小時）起效時間：10~20分鐘達峰時間：40~50分鐘最大作用時間：1~3小時作用持續(xù)時間：3~5小時起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時第57頁,共91頁，2024年2月25日，星期天㈢使用方式㈣治療方案1.1型糖尿?、欧謩┗旌显缤聿颓捌は伦⑸涠绦?中效預(yù)混胰島素早餐前與睡前皮下注射短效+中（長）效預(yù)混胰島素⑵多劑注射三餐前（超）短效+睡前中（長）效胰島素⑶胰島素泵①持續(xù)性皮下胰島素輸注②腹腔內(nèi)植入型胰島素輸注第58頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2.2型糖尿?、乓葝u素聯(lián)合口服藥①睡前聯(lián)合NPH或長效胰島素②早餐前和睡前2次NPH⑵替代治療①早晚餐前預(yù)混胰島素（2/3,1/3）②三餐前注射R;R;R+N③三餐前加睡前R;R;R;N④早餐前和睡前N加三餐前R（最接近生理性胰島素分泌模式）3.劑量分配三餐前：30-45%；20-25%；25-30%，睡前NPH20%第59頁,共91頁，2024年2月25日，星期天胰島素調(diào)整方法

在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應(yīng)停用?；A(chǔ)胰島素起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標(biāo)預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素

起始劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量第60頁,共91頁，2024年2月25日，星期天諾和銳3次+NPH向銳30兩次轉(zhuǎn)化三短一長起始：0.3U～0.4U/kg起始，其中三餐前分別為30％、20％和20％，另外30％的量以睡前NPH形式給予

轉(zhuǎn)化為銳30兩次：全天總量不變或減少1/4；原方案中的早餐＋午餐前量在早餐前給予，晚餐＋睡前NPH量在晚餐前給予。根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素劑量。第61頁,共91頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療中注意的問題1.“寧高勿低”的原則。2.老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬。3.應(yīng)用強化治療模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日2次，30R或50R）。4.注射次數(shù)越多，病人越不方便；血糖控制越理想，病人越不容易低血糖。第62頁,共91頁，2024年2月25日，星期天㈤并發(fā)癥1.低血糖反應(yīng)2.變態(tài)反應(yīng)3.胰島素性水腫4.屈光失常第63頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病慢性并發(fā)癥1.糖尿病心血管并發(fā)癥2.糖尿病腦血管病3.糖尿病神經(jīng)病變4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病腎病6.糖尿病足第64頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒(diabetecketoacidosis,DKA)

由于胰島素活性重度缺乏及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，水、電解質(zhì)與酸堿破壞失調(diào)，表現(xiàn)出高血糖、酮癥、代謝性酸中毒和脫水為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因：感染；降糖藥應(yīng)用不規(guī)范；影響糖代謝的藥物；急性疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩；飲食不當(dāng)；心理障礙發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別治療：胰島素(0.1U/kg首劑,0.1/kg.h維持)；補液；糾正電解質(zhì)；補堿；誘因和并發(fā)癥治療。

第65頁,共91頁，2024年2月25日，星期天2.高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）多發(fā)生于已有數(shù)周多尿、體重減輕和飲食減少病史的老年2型糖尿病患者，出現(xiàn)精神錯亂、昏睡或昏迷。臨床上多表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖而無酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、失水和意識障礙等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。誘因發(fā)病機制：胰島素相對缺乏和液體攝入減少。臨床表現(xiàn)診斷：中老年患者，血糖≥33.3mmol/L；有效血漿滲透壓≥320mOsm/kgH2O；血清碳酸氫根≥15mmol/L或動脈血氣pH≥7.30；尿糖強陽性，血酮體陰性或弱陽性。要注意HHS并發(fā)DKA或乳酸酸中毒的情況。治療：補液（首選生理鹽水）；胰島素；補鉀；其它第66頁,共91頁，2024年2月25日，星期天3.乳酸酸中毒各種原因?qū)е陆M織缺氧，乳酸生成過多，或由于肝的病變導(dǎo)致乳酸利用減少，清除障礙，血乳酸濃度明顯升高引起。多發(fā)生于伴有全身性疾病或大量服用雙胍類藥物的患者。先天性；獲得性（組織缺氧；系統(tǒng)疾??；藥物與毒素）臨床表現(xiàn)診斷：血乳酸＞5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30:1，HCO3-＜10mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L.治療：預(yù)防為主；病因治療和對癥治療；糾酸（小劑量碳酸氫鈉，使HCO3-

維持在14mmol/L-16mmol/L）4.低血糖昏迷第67頁,共91頁，2024年2月25日，星期天全科醫(yī)生處理1.糖尿病的社區(qū)預(yù)防⑴一級預(yù)防：健康教育⑵二級預(yù)防：重點人群篩查；早期診斷，早期治療①年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2②有糖尿病家族史者③有高血壓或心腦血管病變者④HDL-C≤0.9,和（或）三酰甘油≥2.75mmol/L；⑤以往有IFG或IGT；⑥年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大嬰兒；不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥者⑦常年不參加體力活動者；⑧使用特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿藥。第68頁,共91頁，2024年2月25日，星期天⑶三級預(yù)防：積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥，減少殘廢率和病死率，改善生活質(zhì)量。2.糖尿病的社區(qū)照顧和教育對病人進行糖尿病教育；幫助病人學(xué)會自我管理；并發(fā)癥的檢測；治療。3.糖尿病的社區(qū)康復(fù)⑴心理疏導(dǎo)⑵個體化治療第69頁,共91頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區(qū)糖尿病防治的實施計劃；開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實施分類隨訪管理；第70頁,共91頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)；督促糖尿病患者規(guī)范服藥；指導(dǎo)患者采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，監(jiān)測血糖等行為干預(yù)措施；承擔(dān)患者自我管理知識和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制和效果評價。第71頁,共91頁，2024年2月25日，星期天區(qū)疾病預(yù)防控制中心負責(zé)本區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃制定本區(qū)市年度工作計劃并組織實施；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關(guān)部門進行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中等具體問題。第72頁,共91頁，2024年2月25日，星期天綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的確診，為患者制訂和調(diào)整個體化的治療方案；為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防控制機構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。第73頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病教育什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項?；颊邞?yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。

第74頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病飲食誤區(qū)不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會升高血糖，多放點兒沒事不太甜的水果不用限量—

如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱無糖食品多吃點兒沒事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能隨便進食第75頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病教育管理每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士，定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團隊式管理：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病教育者、營養(yǎng)師、患者；眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、足病醫(yī)生、心理醫(yī)生。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。第76頁,共91頁，2024年2月25日，星期天患者的發(fā)現(xiàn)目的：早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。第77頁,共91頁，2024年2月25日，星期天患者的發(fā)現(xiàn)1.機會性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低。缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)。2.高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。3.建立健康檔案：需要較多資源支持。4.健康體檢5.主動收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息。第78頁,共91頁，2024年2月25日，星期天高危人群①年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2②有糖尿病家族史者③有高血壓或心腦血管病變者④HDL-C≤0.9,和（或）三酰甘油≥2.75mmol/L；⑤以往有IFG或IGT；⑥年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大嬰兒；不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥者⑦常年不參加體力活動者；⑧使用特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿藥。第79頁,共91頁，2024年2月25日，星期天糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）根據(jù)條件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛細血管（血糖儀）+OGTT；尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進一步確診第80頁,共91頁，2024年2月25日，星期天登記對象

對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表，患者隨訪時，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計算機。第81頁,共91頁，2024年2月25日，星期天隨訪的目的１.監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關(guān)疾病的變化。２.評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定。３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負