危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)策略

關(guān)于危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)策略重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持關(guān)系密切重癥醫(yī)學—拖?。ɑ钪钠脚_搭建），給予修復(fù)的時間定義

對住院患者發(fā)生的危機器官功能和生命的急性病理生理變化進行全面的支持和綜合治療的學科。關(guān)鍵

保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)。手段

營養(yǎng)支持是重要的手段之一。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會腹部疾病工作組(WGAP)2012年推出新的指南1建議采用胃腸功能的概念，即：正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件——可見胃腸功能不僅僅是提供營養(yǎng)，還提供了免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~

營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)狀態(tài)評價及營養(yǎng)不良目前沒有一種體征或血清學指標作為判斷營養(yǎng)不良的“金標準”臨床上常常結(jié)合病史和體征進行判斷體重（BW）體重指數(shù)(BMI)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）生化指標：白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白視黃醇結(jié)合蛋白第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

p=0.0001ARDS

p=0.001

腎功能衰竭

p=0.0001

感染

p=0.027

褥瘡

p=0.009第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

ICU病人前瞻性研究

(n=129):

營養(yǎng)狀況（通過對白蛋白、身高/體重比的評價）

并發(fā)癥

未出院(四月以后)營養(yǎng)狀況良好營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良和預(yù)后不良呈正相關(guān)營養(yǎng)狀況良好可減少ICU并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者-天大的事？有效地腸內(nèi)營養(yǎng)，維護腸道粘膜屏障的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生（腸道是無法引流的膿腔），是提高危重癥病人救治率的關(guān)鍵之一。部分危重病人論持久戰(zhàn)，其賴以生存的就是腸內(nèi)—活于腸道。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用時打破惡性循環(huán)的必須，是抗感染的重要手段之一。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義腸內(nèi)營養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營養(yǎng)第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌：分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變：以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)脂肪儲備動員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義合理營養(yǎng)支持的重要性

蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴重消耗、器官功能降低過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要意義

經(jīng)消化道供給營養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加門靜脈系統(tǒng)血流。維護腸屏障功能，減少細菌移位，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長

腸道細胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義腸內(nèi)營養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營養(yǎng)第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的治療原則Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)!第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的治療原則出了才入？第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機美國腸外營養(yǎng)學會（ASPEN）對ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時開始，在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達標。在血液動力學受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細胞灌注）時，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風險或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進行喂養(yǎng)。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其他：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻嚴重腹腔感染腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善著，建議暫時停用。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EN途徑—經(jīng)鼻胃管常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人?！嬖跉夤軆?nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進食的病人。優(yōu)點：簡單、易行，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長時間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運動功能障礙時應(yīng)避免使用。長時間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EN途徑—經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高，滴注速度較均勻，且不宜過快，尤其在喂養(yǎng)的開始階段。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EN途徑—經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式

-手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時同時置管。

-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對病人打擊小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點：

-導管可長時間放置

-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動方便。

-降低反流與誤吸的發(fā)生率。

-在喂養(yǎng)的同時可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。

-病人可同時經(jīng)口進食。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天管飼營養(yǎng)的投給方式第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難被后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力

嚴重肝功能障礙、肝腦、氮質(zhì)血癥、高血糖為控制，營養(yǎng)支持很難有效實施。--預(yù)后極差腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達到口服飲食的左右效果。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用。500ml就行。--維持接近正常腸粘膜屏障完整第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導管位置及胃排空不良時，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天機械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導管放置位置要到正確部位第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸體位——進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高30度以上。胃運動不良者應(yīng)用胃動力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，容合并胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預(yù)防：稀釋—在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂

-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時補充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。

-EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因為腸道對較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。電解質(zhì)失衡-存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補充。腎功能障礙時應(yīng)限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用伴侶？第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義腸內(nèi)營養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營養(yǎng)第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類主要根據(jù)氮的來源分類肽類—百普力、百普素整蛋白—能全力、能全素氨基酸型—維沃疾病特異型—腸內(nèi)營養(yǎng)劑第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力成分：短肽鏈乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麥芽糊精為基礎(chǔ)，維生素、礦物質(zhì)等吸收:2~6個肽組成，不需消化，直接吸收應(yīng)用于：胃腸功能有損傷，胃腸道功能障礙的患者。注意:使用中不宜加過高溫。大量詢證醫(yī)學證明-短肽是蛋白質(zhì)在腸道吸收的主要途徑。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑能全力成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基礎(chǔ)，礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。不含乳糖（避免腹瀉），滲透壓正常，少渣。應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意:不宜加過高溫，凝固。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制—華瑞瑞素腸道準備及短期管飼營養(yǎng)配方500ml/瓶1kcal/ml不含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)200ml/瓶1.3kcal/ml

低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型500ml/瓶0.9kcal/ml

低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高燒傷及低蛋白血癥營養(yǎng)配方500ml/瓶1.5kcal/ml蛋白質(zhì)含量高達75g/1000ml，高能量密度第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天