兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉

兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑〔2023〕一、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉ICD-10:Q25.00，〔ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,:39.，年齡在18歲以下的患者。〔二〕診斷依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南－心血管外科學(xué)分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育緩慢、覺察心臟雜音等，輕者可無病癥。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兴闹苎苷鳌ｊP(guān)心檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。胸部X肺動脈段突出，主動脈結(jié)增寬。超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間特別通道分流即可確診。鑒別診斷：留意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤裂開進展鑒別?！踩持委煼桨傅倪x擇。依據(jù)《臨床技術(shù)操作標準－心血管外科學(xué)分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社〕〔四〕標準住院日為10－14天?！参濉尺M入路徑標準。ICD-10:Q25.001導(dǎo)管未閉疾病編碼。當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。〔六〕術(shù)前預(yù)備〔術(shù)前評估〕1－2天。必需的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)。肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖。血壓、經(jīng)皮氧飽和度。依據(jù)狀況可選擇的檢查工程：如大便常規(guī)、心肌酶、24CT等?！财摺愁A(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬镱A(yù)防性使用：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕285號〕執(zhí)行，并依據(jù)患者的病情打算抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如0.5-1〔八〕手術(shù)日一般在入院7麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中狀況而定?！簿拧承g(shù)后住院恢復(fù)≤9根本治療方案：〔〕機械通氣〔術(shù)后24小時內(nèi)；〔2〕24止血藥物〔術(shù)后24小時內(nèi)；擴血管降血壓：硝普鈉，卡托普利；抗菌藥物使用：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕285號〕執(zhí)行，并依據(jù)患者的病情打算抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，可60mg/kg,嚴峻感染可用到100mg/kg，分3-4次賜予。腎功能不全患者依據(jù)肌酐>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g10-20ml/min一日2<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如消滅術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；強心利尿：地高辛，米力農(nóng)，速尿；氧療〔鼻導(dǎo)管或面罩，霧化吸入。必需復(fù)查的檢查工程：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖?！彩吵鲈簶藴省Ｐ呐K雜音消逝。超聲心動圖提示動脈導(dǎo)管處無左向右分流。體溫正常，創(chuàng)口愈合，血象正常?！彩弧匙儺惣熬売煞治?。存在除動脈導(dǎo)管未閉的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)?；純喝朐簳r已發(fā)生嚴峻的肺部感染、心功能不良，需進展樂觀對癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。患兒家屬方面的緣由等。(十二)參考費用標準：1.5萬人民幣。生兒、小嬰兒〔3〕需急診或限期手術(shù)者，3二、動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉〔ICD-10:Q25.001〕行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)〔ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6〕患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 出院日期： 標準住院日10-14天時間 住院第1天詢問病史及體格檢查病情告主如患兒病情重，要當準時通知上級診療完成入院病工長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑□心外科護理常規(guī)□心外科護理常規(guī)□術(shù)后醫(yī)囑□三級護理臨時醫(yī)囑□特級護理□飲食□擬明日行非體外循環(huán)下動□心電、血壓監(jiān)測□安康宣教脈導(dǎo)管結(jié)扎或切斷縫合術(shù)□胸部引流臨時醫(yī)囑□禁食□呼吸機□血常規(guī)、尿常規(guī)□開塞露□濕化、呼吸道護理□肝腎功能、血型+配□備血臨時醫(yī)囑血、凝血功能、感□置胃管□吸氧染性疾病篩查□抗菌藥物□補液□心電圖、胸部X□對癥治療平片、超聲心電圖□必要時復(fù)查血氣分析□測血壓、SpO2□復(fù)查胸片、心電圖□復(fù)查血常規(guī)□抗菌藥物重點醫(yī)囑

2-4上級醫(yī)師查房完善術(shù)前預(yù)備詢問送檢工程報告，有特別者應(yīng)當準時向上級醫(yī)師匯報，并予以相應(yīng)處置留意預(yù)防并發(fā)癥與家長溝通，講解手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥對癥治療簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書

5-7〔手術(shù)日〕留意預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)治療術(shù)后監(jiān)護完成手術(shù)記錄、病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù)中根本狀況主要護理工作□□入院宣教入院護理評估□□護理評估生活護理□觀看患者狀況□記錄生命體征24□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情□無□有，緣由□無□有，緣由□無□有，緣由變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名6-86-87-1310-14天〔1〕〔2-6〕〔出院日〕□醫(yī)師查房□醫(yī)師查房□檢查切口愈合狀況并□糊涂后拔除氣管插管□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查拆線□轉(zhuǎn)回一般病房結(jié)果□確定患者可以出院□觀看切口有無血腫，滲血□觀看切口狀況□向患者交代出院留意□拔除胸管〔依據(jù)引流量〕事項、復(fù)查日期□拔除尿管□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄主要診療工作長期醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑：

臨時醫(yī)囑：□一級護理□飲食□通知出院□半流飲食□改二級護理〔視病情恢復(fù)□出院帶藥□氧氣吸入定〕□拆線換藥□心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血□停監(jiān)測〔視病情恢復(fù)定〕氧飽和度監(jiān)測□?？咕幬铩惨暡∏榛謴?fù)重點預(yù)防用抗菌藥物強心、利尿、補鉀治療定〕臨時醫(yī)囑：醫(yī)臨時醫(yī)囑：□拔除深靜脈置管并行留置囑□心電圖針穿刺〔視病情恢復(fù)定〕□大換藥□復(fù)查胸片、心電圖、超聲□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標心動圖以及血常規(guī)、肝腎□其他特別醫(yī)囑功能、電解質(zhì)□大換藥主要護理□□觀看患者狀況記錄生命體征□□病人一般狀況及切口狀況鼓舞患者下床活動，利于□幫助病人辦理出院手續(xù)工作□24小時出入量恢復(fù)□康復(fù)宣教□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情□無□有，緣由□無□有，緣由□無□有，緣由變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名三、兒童動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)根本操作標準〔一〕適應(yīng)證。1.診斷明確，關(guān)心檢查提示左心容量負荷增加，肺血增Qp／Qs≥1.5，需要手術(shù)治療。2.1歲以內(nèi)嬰兒消滅充血性心力衰竭應(yīng)當樂觀手術(shù)。肺血管繼發(fā)性病理轉(zhuǎn)變尚處于可逆階段，血流淌力學(xué)仍以左向右分流為主，考慮手術(shù)治療。合并感染性心內(nèi)膜炎者，一般需先經(jīng)抗菌藥物治療，待感染掌握4-6周后再行手術(shù)治療。對少數(shù)藥物治療不能掌握者，特別有贅生物脫落、發(fā)生動脈栓塞或有假性動脈瘤形成時，應(yīng)當準時手術(shù)治療?！捕承g(shù)前預(yù)備。形和并發(fā)癥，依據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方案。完成術(shù)前常規(guī)化驗檢查。全部患者應(yīng)當測量四肢血壓以排解可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。重度肺動脈高壓患者，術(shù)前賜予連續(xù)吸氧治療和應(yīng)用血管擴張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療制造條件。臟功能。病情嚴峻的嬰幼兒應(yīng)當留意術(shù)前的養(yǎng)分支持治療?！踩陈樽矸椒āｌo脈吸入復(fù)合麻醉。〔四〕手術(shù)方法。體位及皮膚切口。多為右側(cè)臥位，左后外第43導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。將壓肺板安臵在開胸器上，上肺葉被壓向下外側(cè)。胸切口撐開后，暴露出肺門及左上縱隔面，認清越過主動脈弓降部的左膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)?？v隔胸膜切口平行迷走神經(jīng)，在其前方自左鎖骨下動脈起點向肺門平面切開〔由于此切口前方的縱隔胸膜內(nèi)有膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)，所以手術(shù)操作都在后側(cè)進展。應(yīng)當留意不要過分向肺動脈側(cè)牽拉諸神經(jīng)所在的縱隔胸膜，以免拉傷走行于導(dǎo)管前方的喉返神經(jīng)。經(jīng)胸主動脈前緣及導(dǎo)管下后緣游離導(dǎo)管后壁的松弛組織，解剖出動脈導(dǎo)管下窗〔游離時要用銳器分別〕。如要更多地顯露導(dǎo)管，必需用組織鑷提起導(dǎo)管外表組織，剪開導(dǎo)管面上的心包反折，然后分別導(dǎo)管與肺動脈連接處，此處的導(dǎo)管極易損傷致大出血，要格外留意。用直角鉗從下窗經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)側(cè)向術(shù)者手指所在上窗方向分別，當鉗端自上窗穿出后，將一根結(jié)扎導(dǎo)管用8號粗絲線從導(dǎo)管后拉出。如導(dǎo)管較粗或四周組織粘連較重，為削減解剖導(dǎo)管的困難，先切開降主動脈后外側(cè)的胸膜，用直角鉗從胸降主動脈下，由后向前穿透到導(dǎo)管的下窗，將一根結(jié)扎導(dǎo)管的8號粗絲線拉過來，然后再用直角鉗經(jīng)導(dǎo)管的上窗由前向后通到降主動脈前方，將這根絲線拉過來。結(jié)扎導(dǎo)管時請麻醉師加深麻醉，使收縮壓降至11.97kPa(90mmHg結(jié)扎另一側(cè)線，最終在2個線結(jié)之間穿過導(dǎo)管做一貫穿導(dǎo)管的術(shù)野充分止血后將后胸膜切口疏松地縫2-3針，以利局部引流。胸部切口按常規(guī)閉合并放臵引流管。動脈導(dǎo)管合并中度肺動脈高壓的閉合手術(shù)。較有閱歷的手術(shù)醫(yī)師，可以在全麻下按常規(guī)方法進展導(dǎo)管閉合手術(shù)。但是在結(jié)扎導(dǎo)管之前，常需加深麻醉或者用適量的擴血管藥(如硝普鈉等)，在導(dǎo)管張力稍許減低時，術(shù)者用手指或用鑷子捏住導(dǎo)管的中段，臨時(1-3ST有無心功能代償不良，應(yīng)當于恢復(fù)循環(huán)片刻之后，改用止血鉗阻斷導(dǎo)管，重觀看較長時間(10-20率增快、血壓下降、心臟收縮無力，進而消滅心率減慢或心律失常等急性心力衰竭現(xiàn)象者，一般不宜將導(dǎo)管結(jié)扎，而應(yīng)當終止手術(shù)。經(jīng)過試驗確實可以做導(dǎo)管結(jié)扎的病例，于結(jié)扎術(shù)后，盡快實行措施使血壓恢復(fù)正常。這類患者如在術(shù)中無特別失血，應(yīng)當盡早開頭掌握靜脈的液體入量，以防止術(shù)后發(fā)生高血壓反響。胸膜外導(dǎo)管閉合術(shù)。用鈍器及紗布球漸漸擴大間隙的范圍，找到迷走神經(jīng)，并識別出動脈導(dǎo)管，用4-0絲線進展結(jié)扎。手術(shù)不進胸腔，創(chuàng)傷輕，術(shù)后不需放引流管，康復(fù)快，對小兒更為有利。導(dǎo)管切斷縫合術(shù)。解剖出導(dǎo)管，在主動脈及肺動脈兩端上兩把導(dǎo)管阻斷鉗，假設(shè)導(dǎo)管較粗或肺動脈張力較高，為防止切斷導(dǎo)管后血Pons鉗，在兩組鉗之間切斷導(dǎo)管。導(dǎo)管切斷后，先縫閉肺動脈側(cè)的一端，然后再縫主動脈側(cè)殘端。合并重度肺動脈高壓的病例，因肺動脈張力較高，血管壁也較脆，故切斷后應(yīng)當馬上縫肺動脈側(cè)的導(dǎo)管殘端，以免殘端滑脫或管壁被扯破造成修補及止血困難。血管殘端用4-0或5-0-Prolene無創(chuàng)針線先貼近鉗子做一排連續(xù)褥式縫合，再折返做一排連續(xù)縫合。肺Pons用紗布壓迫即可止血。縫合主動脈側(cè)的導(dǎo)管殘端時，先將最末端的一把止血鉗撤掉，露出充裕殘端，易于縫合。在縫時輕輕推壓已縫好的肺動脈側(cè)的血管，使兩個大動脈之間有足夠大的間距，便于操作。主動脈側(cè)的縫閉方法與肺動脈側(cè)相同?？p合切斷導(dǎo)管殘端時，下針要格外貼近阻斷鉗，從而保證全部的縫針均在一條線上，每一個縫線所承受的張力也相同，削減縫合殘端出血的可能性。導(dǎo)管切斷后如覺察殘端有從鉗夾縫間退縮的趨勢，應(yīng)當快速貼近止血鉗在殘端上先縫l-2〔五〕手術(shù)結(jié)果。動脈導(dǎo)管未閉的外科治療效果確定。手術(shù)死亡率因年齡、肺動脈高壓的程度以及