單個(gè)手指斷指再植全套病歷模板手足外科骨科

入院記錄姓名：張義義 籍貫：成都雙流性 別： 男 職業(yè)：農(nóng)民工年 齡： 43歲 單位：某某機(jī)械廠民 族： 漢族 病史采集日期：2019年3月27日婚 否： 已婚 病史陳述者：本人現(xiàn)住址：四川成都雙流某某小區(qū)主訴：外傷致左中指出血、疼痛、完全離斷2小時(shí)現(xiàn)病史：患者緣于2019年3月23日18時(shí)左右，患者自訴在工廠工作時(shí)被機(jī)器絞傷左中指，傷致左中指出血較多、疼痛劇烈、左中指指體完全離斷，受傷后患者自訴無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、大汗淋漓等不良反應(yīng)，被家屬急送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予簡(jiǎn)單包扎止血后，為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院，急診醫(yī)師檢查傷情后以“左中指創(chuàng)傷性截?cái)唷笔杖胛铱啤Ｊ軅詠?lái)精神狀態(tài)一般，睡眠、食欲正常，大、小便正常。既往史：患者否認(rèn)外傷史、手術(shù)史以及輸血史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)接觸史，未到過(guò)任何疫源地，無(wú)飲酒嗜好，有20年吸煙史，平均每日20支?；橛罚阂鸦?，育有一子一女，均體健，妻子體健。家族史：父母兄妹健康狀況良好，無(wú)家族遺傳傾向疾病病史。體格檢查T：36.4℃ P：70次/分R：20次/分BP：120/74mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，問(wèn)答切題，病態(tài)面容，自行步入病房，步態(tài)正常，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間，無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼：左眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，左側(cè)眼球活動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.3mm,左眼對(duì)光反射正常，集合反射存在。右眼上眼瞼下垂，只具有光感，視力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物，雙乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無(wú)彎曲，副鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬捍郊t無(wú)紫紺，黏膜無(wú)潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中。頸部：頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙等距，無(wú)增寬及變窄，胸骨柄無(wú)壓痛，胸式呼吸為主。肺部：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯差別，未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下表：左側(cè)肋間右側(cè)2.5II2.52.5III3.53.0IV5.0V8.0（左鎖骨中線距前正中線8.5cm）聽(tīng)診：心率70次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管雜音：無(wú)水沖脈、奇脈，槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部：視診：腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，未見(jiàn)胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy's征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各棘突區(qū)無(wú)壓痛，四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛，四肢除患肢外關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。專科情況左中指自中節(jié)中段平面完全離斷，近端創(chuàng)面活動(dòng)性出血呈噴射狀，斷端創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)周組織挫傷較重，污染較重，創(chuàng)面內(nèi)附著較多黑色泥沙，指骨骨折斷端外露，血管、神經(jīng)、肌腱斷端外露，離斷指體保存較好，指體色澤蒼白，張力無(wú)，毛細(xì)血管反應(yīng)無(wú)，末節(jié)指腹掌側(cè)見(jiàn)少許皮下瘀斑。輔助檢查DR片（2019年3月23日）示：左中指中節(jié)平面完全離斷。心電圖示：竇性心律，心率70次/分，大致正常心電圖。實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)明顯異常。最后診斷： 初步診斷：1、左中指創(chuàng)傷性截?cái)?1、左中指創(chuàng)傷性截?cái)噌t(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：首次病程記錄2019-3-2320:44:48患者張X,男性，42歲，漢族，農(nóng)民工，因“外傷致左中指出血、疼痛、完全離斷2小時(shí)”于2019-3-2320:30入院。病例特點(diǎn)：1、患者中年男性，病情急。2、緣于2019年3月23日18時(shí)左右，患者自訴在工廠工作時(shí)被機(jī)器絞傷左中指，傷致左中指出血較多、疼痛劇烈、左中指指體完全離斷，受傷后患者自訴無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、大汗淋漓等不良反應(yīng)，被家屬急送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予簡(jiǎn)單包扎止血后，為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院，門診醫(yī)師檢查傷情后以“左中指創(chuàng)傷性截?cái)唷笔杖胛铱?。受傷以?lái)精神狀態(tài)一般，睡眠、食欲正常，大、小便正常。3、入院體檢：T：36.8℃,P：70次/分，R：20次/分，Bp：112/70mmHg。神志清晰，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，痛苦面容。走入病房，自主體位，檢查合作。?？魄闆r見(jiàn)左中指自中節(jié)中段平面完全離斷，近端創(chuàng)面活動(dòng)性出血呈噴射狀，斷端創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)周組織挫傷較重，污染較重，創(chuàng)面內(nèi)附著較多黑色泥沙，指骨骨折斷端外露，血管、神經(jīng)、肌腱斷端外露，離斷指體保存較好，指體色澤蒼白，張力無(wú)，毛細(xì)血管反應(yīng)無(wú)，末節(jié)指腹掌側(cè)見(jiàn)少許皮下瘀斑。4、輔助檢查:DR片（2019年3月23日）示：左中指中節(jié)中段平面完全離斷。初步診斷：左中指創(chuàng)傷性截?cái)嘣\斷依據(jù)：1、中年男性，病情急；2、以“外傷致左中指出血、疼痛、完全離斷2小時(shí)”為主訴入院；3、左中指自中節(jié)中段平面完全離斷，近端創(chuàng)面活動(dòng)性出血呈噴射狀，斷端創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)周組織挫傷較重，污染較重，創(chuàng)面內(nèi)附著較多黑色泥沙，指骨骨折斷端外露，血管、神經(jīng)、肌腱斷端外露，離斷指體保存較好，指體色澤蒼白，張力無(wú)，毛細(xì)血管反應(yīng)無(wú)，末節(jié)指腹掌側(cè)見(jiàn)少許皮下瘀斑。鑒別診斷：患者具有明確外傷病史，典型外傷癥狀和體征，專科情況以及輔助檢查可明確診斷。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)術(shù)前檢查、積極術(shù)前準(zhǔn)備；2、告知患者及家屬患者病情以及相關(guān)治療方案，患方了解病情并同意院方治療方案，簽署相關(guān)知情同意書，安排急診行手術(shù)治療。醫(yī)師簽字：2019-3-2321:20:50 XX主治醫(yī)師查房記錄義義主治醫(yī)師術(shù)前查看病人，患者自訴傷口疼痛，未訴其他不適，查體見(jiàn)左中指自中節(jié)中段平面完全離斷，近端創(chuàng)面活動(dòng)性出血呈噴射狀，斷端創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)周組織挫傷較重，污染較重，創(chuàng)面內(nèi)附著較多黑色泥沙，指骨骨折斷端外露，血管、神經(jīng)、肌腱斷端外露，離斷指體保存較好，指體色澤蒼白，張力無(wú)，毛細(xì)血管反應(yīng)無(wú)，末節(jié)指腹掌側(cè)見(jiàn)少許皮下瘀斑。XX主治醫(yī)師查看病人后指示：患者左中指創(chuàng)傷性截?cái)啵泄?jié)中段平面完全離斷，離斷指體保存較好，需行急診手術(shù)給予斷指再植。將病情給予患者本人以及陪同人員講明，患者本人有強(qiáng)烈保指意愿，患者本人以及陪同人員了解病情，于術(shù)前簽訂手術(shù)同意書等醫(yī)療文書，安排患者于急診行手術(shù)治療，術(shù)后給予抗炎、抗凝、抗痙攣“三抗”治療及對(duì)癥治療，遵囑執(zhí)行，立即安排急診手術(shù)治療。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2019-3-2321:27:12 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：緣于2019年3月23日18時(shí)左右，患者自訴在工廠工作時(shí)被機(jī)器絞傷左中指，傷致左中指出血較多、疼痛劇烈、左中指指體完全離斷。專科情況見(jiàn)左中指自中節(jié)中段平面完全離斷，近端創(chuàng)面活動(dòng)性出血呈噴射狀，斷端創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)周組織挫傷較重，污染較重，創(chuàng)面內(nèi)附著較多黑色泥沙，指骨骨折斷端外露，血管、神經(jīng)、肌腱斷端外露，離斷指體保存較好，指體色澤蒼白，張力無(wú)，毛細(xì)血管反應(yīng)無(wú)，末節(jié)指腹掌側(cè)見(jiàn)少許皮下瘀斑。術(shù)前診斷：左中指創(chuàng)傷性截?cái)嗍中g(shù)指征：患者左中指創(chuàng)傷性截?cái)?，中?jié)平面完全離斷，離斷指體保存較好，需行急診手術(shù)給予斷指再植。擬施手術(shù)名稱和方式：左中指離斷指體清創(chuàng)再植術(shù)擬施麻醉方式：臂叢麻醉注意事項(xiàng)：1.無(wú)菌操作，清創(chuàng)徹底，清創(chuàng)時(shí)動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)軟組織；2.骨折復(fù)位對(duì)線對(duì)位良好，固定牢靠；3.吻合血管神經(jīng)時(shí)張力適中，避免張力過(guò)高引起血管痙攣。義義主治醫(yī)師查看相關(guān)情況：患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)指證明確，無(wú)手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。醫(yī)師簽字：2019-3-2323:38手術(shù)記錄2019-3-2323:38手術(shù)記錄姓名：張XX,年齡：42歲，性別：男性，床號(hào)：35床，住院號(hào)：10000001手術(shù)日期：2019年3月23日開(kāi)始時(shí)間：20:30結(jié)束時(shí)間：23:30手術(shù)前診斷：左中指創(chuàng)傷性截?cái)嗍中g(shù)后診斷：左中指創(chuàng)傷性截?cái)嗍中g(shù)方式：左中指離斷指體清創(chuàng)再植術(shù)手術(shù)者：XX主治醫(yī)師助手：XX醫(yī)師XX助理醫(yī)師麻醉醫(yī)師：A器械護(hù)士：B巡回護(hù)士：C麻醉方式：臂叢麻醉手術(shù)過(guò)程：1、患者取平臥位，麻醉生效后，患肢上臂中上三分之一處安裝氣性止血帶，給予充氣止血，充氣壓力為40kPa并記錄時(shí)間，生理鹽水、雙氧水反復(fù)清洗創(chuàng)面，常規(guī)術(shù)野刷洗，碘伏消毒，常規(guī)鋪巾。2、對(duì)患指創(chuàng)面以及離斷指體進(jìn)行清創(chuàng)，清除創(chuàng)面損傷嚴(yán)重組織及污染物，修剪皮緣，再次用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗；術(shù)始在顯微鏡下對(duì)離斷指體進(jìn)行探查：先對(duì)指背清創(chuàng)分離出較粗大靜脈3根并做好標(biāo)記，再對(duì)掌側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)進(jìn)行清創(chuàng)并做好標(biāo)記。探查清楚后，在直視下對(duì)指骨骨折進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后見(jiàn)對(duì)線對(duì)位較好后，用兩枚1.0mm克氏針對(duì)骨折處進(jìn)行交叉貫穿內(nèi)固定，使其緊密對(duì)合并固定牢靠；取4/0可吸收肌腱線對(duì)斷裂屈指深淺肌腱用改良“Kessler”縫合法進(jìn)行吻合修復(fù)，并用“8”字縫合法對(duì)斷裂伸指肌腱進(jìn)行吻合修復(fù)。再次于顯微鏡下探查：找出已標(biāo)記的血管、神經(jīng)斷端，仔細(xì)分離血管、神經(jīng)斷端周圍組織，切除血管挫滅管腔，肝素鹽水沖洗，見(jiàn)血管內(nèi)膜光滑，無(wú)纖維素沉著，血管、神經(jīng)兩端張力適中，取10/0無(wú)損傷顯微縫合線依次按先血管后神經(jīng)順序吻合，共吻合指固有動(dòng)脈2根，指固有神經(jīng)2根，為改善靜脈回流吻合掌側(cè)靜脈2根；放松止血帶，見(jiàn)血管一次通血成功，逐層縫合至皮膚；觀患指遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好，無(wú)菌敷料包裹，繃帶及石膏托外固定。術(shù)畢，術(shù)中每1小時(shí)松1次止血帶。3、麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血約20ml,術(shù)后病人返回病房。主刀醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：

2019-3-2615:25:32術(shù)后首次病程記錄2019-3-2615:25:32術(shù)后首次病程記錄患者張義義，男性，42歲，漢族，農(nóng)民工，因“外傷致左中指出血、疼痛、完全離斷2小時(shí)”入院。入院診斷：左中指創(chuàng)傷性截?cái)?。?jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，于急診在臂叢麻醉下行“左中指離斷指體清創(chuàng)再植術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中對(duì)骨折指骨進(jìn)行復(fù)位后克氏針貫穿內(nèi)固定，吻合修復(fù)屈伸指肌腱，并在鏡下吻合血管神經(jīng)，術(shù)中出血較少。術(shù)后將病情、注意事項(xiàng)以及術(shù)后并發(fā)癥等給予患者以及陪同家屬交待清楚，術(shù)后治療以及注意事項(xiàng)：給予靜脈滴注藥物預(yù)防感染、改善微循環(huán)、活血抗痙攣、消炎止痛等對(duì)癥治療；患者平臥，抬高患肢制動(dòng)，可見(jiàn)光持續(xù)照射保溫等對(duì)癥治療；密切觀察患指遠(yuǎn)端血運(yùn)，及時(shí)處理動(dòng)靜脈危象；根據(jù)病情變化定下一步診療計(jì)劃。醫(yī)師簽字：2019-3-2615:09:34義義主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第1天，義義主治醫(yī)師帶領(lǐng)查房，患者一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，自訴術(shù)區(qū)較疼痛，飲食睡眠較差，未見(jiàn)其他不適。查體見(jiàn)患指遠(yuǎn)端指體色澤紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，克氏針以及石膏固定牢靠，術(shù)區(qū)較多滲血。義義主治醫(yī)師查房后指示：1.患者系左中指完全離斷傷，已于昨日在急診下行修復(fù)手術(shù)，現(xiàn)觀患指遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好，應(yīng)密切觀察患指血運(yùn)情況；2.繼續(xù)給予抗炎、抗凝、抗痙攣等三抗對(duì)癥治療；3.加強(qiáng)換藥處理，保持術(shù)區(qū)敷料干燥；4.囑患者術(shù)區(qū)疼痛系術(shù)后正常疼痛，若能忍受，無(wú)需特殊處理；5.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免坐位或站立行走等體位改變致血管痙攣，禁煙酒，合理膳食。遵囑執(zhí)行，給予傷處換藥處理。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2019-3-2615:22:08義義副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第2天，義義副主任醫(yī)師今日帶領(lǐng)查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，術(shù)區(qū)疼痛較昨日略有好轉(zhuǎn)，術(shù)區(qū)滲出明顯減少。查體見(jiàn)患指遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好，術(shù)區(qū)少許血性滲出物，未見(jiàn)明顯膿性分泌物，克氏針及石膏固定牢靠。義義副主任醫(yī)師查房后指示：1.患指離斷指體清創(chuàng)再植術(shù)后第2天，密切觀察患指血運(yùn)情況，術(shù)后48小時(shí)為血管痙攣發(fā)生率較高，出現(xiàn)血管痙攣，應(yīng)及時(shí)解痙處理；2.患指穩(wěn)定后及時(shí)復(fù)查DR片以了解骨折對(duì)線對(duì)位情況;3.將術(shù)后注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥詳細(xì)給予患方交待清楚；4.患肢以及患指術(shù)后早期介入康復(fù)治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉；5.創(chuàng)傷患者生理治療與心理治療同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)。遵囑執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2019-3-2615:22:49術(shù)后第3天，今日查房見(jiàn)患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠較好，術(shù)區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)區(qū)滲出明顯減少，患指遠(yuǎn)端指體色澤紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，克氏針以及石膏固定牢靠，繼續(xù)給予換藥處理。醫(yī)師簽字：2019-3-2615:23:33義義主治醫(yī)師查房記錄義義主治醫(yī)師今日帶領(lǐng)查房，患者一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，自訴飲食睡眠正常，未訴其他特殊不適。查體見(jiàn)患指遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好，色澤紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，術(shù)區(qū)干燥無(wú)滲出，克氏針以及石膏固定良好。義義主治醫(yī)師查房后指示：患者系左中指清創(chuàng)再植術(shù)后6日，遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好，術(shù)區(qū)干燥無(wú)滲出，患指仍會(huì)血管痙攣致血管危象，應(yīng)繼續(xù)密切觀察血運(yùn)和對(duì)癥治療。2、待術(shù)后十日，患指度過(guò)壞死風(fēng)險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定后，安排復(fù)查DR片，了解骨折對(duì)線對(duì)位情況。3、囑患者繼續(xù)臥床，可見(jiàn)光持續(xù)照射患肢保溫。遵囑執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2019-3-2615:24:18術(shù)后9天，今日查房見(jiàn)患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠較好，未訴特殊不適。查體見(jiàn)術(shù)區(qū)干燥無(wú)滲出，遠(yuǎn)端指體色澤紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，克氏針固定良好，已基本度過(guò)壞死風(fēng)險(xiǎn)期，安排復(fù)查DR片，了解骨折對(duì)線對(duì)位情況以及克氏針固定情況，停用液體，繼續(xù)觀察治療。醫(yī)師簽字：2019-3-2615:23:33義義主治醫(yī)師查房記錄義義主治醫(yī)師今日帶領(lǐng)查房，患者一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，自訴飲食睡眠正常，未訴其他特殊不適。查體見(jiàn)患指遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好，色澤紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，術(shù)區(qū)干燥無(wú)滲出，克氏針固定良好。義義主治醫(yī)師查房后指示：患者系左中指外傷術(shù)后12日，遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好，術(shù)區(qū)干燥無(wú)滲出，病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好，復(fù)查DR片見(jiàn)骨折處對(duì)線對(duì)位良好，未見(jiàn)明顯畸形、錯(cuò)位。將病情給予患者講明，患者了解病情后要求出院，上級(jí)醫(yī)師同意后，安排患者于明日出院。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：義義骨科醫(yī)院

出院記錄====================================================================姓名：張義義性別：男年齡：42歲科室：骨二科床號(hào)：35床入院時(shí)間：2019年3月27日出院時(shí)間：2019年3月27日共12天入院情況：患者因“外傷致左中指出血、疼痛、活動(dòng)障礙2小時(shí)”入院。緣于2019年3月23日18時(shí)左右，患者自訴在工廠工作時(shí)被機(jī)器絞傷左中指，傷致左中指出血較多、疼痛劇烈、屈伸指活動(dòng)障礙。?？魄闆r見(jiàn)左中指自中節(jié)中段平面由背側(cè)向掌側(cè)斷裂，僅掌側(cè)少許皮膚相連，近端創(chuàng)面活動(dòng)性出血呈噴射狀，斷端創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)周組織挫傷較重，污染較重，創(chuàng)面內(nèi)附著較多黑色泥沙，指骨骨折斷端外露，血管、神經(jīng)、肌腱斷端外露，遠(yuǎn)端指體色澤蒼白，張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)緩慢，感覺(jué)麻木，主被動(dòng)屈伸指活動(dòng)受限。輔助檢查：DR片（2019年3月23日）示：左中指中節(jié)指骨骨折。入院診斷：1、左中指創(chuàng)傷性截?cái)嘣\療經(jīng)過(guò)：患者急診入院后完善相關(guān)檢查于急診在臂叢麻醉下行“左中指離斷指體清創(chuàng)再植術(shù)”，術(shù)后給予預(yù)防感染、改善微循環(huán)、活血止痛、可見(jiàn)光持續(xù)照射保溫等對(duì)癥治療。出院診斷：1、左中指創(chuàng)傷性截?cái)喑鲈呵闆r：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，?？撇轶w見(jiàn)患指遠(yuǎn)端色澤紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，術(shù)區(qū)干燥無(wú)滲出，局部皮膚未見(jiàn)明顯紅腫熱痛癥狀，局部縫合線未拆除，克氏針固定良好，患手其余各指屈伸指主被動(dòng)功能活動(dòng)較好。出院醫(yī)囑：1、清淡飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁煙酒；2、術(shù)后兩周，根據(jù)傷口愈合情況給予拆除局部縫合線；3、術(shù)后4-6周來(lái)院復(fù)查DR片，根據(jù)復(fù)查情況拔除克氏針；4、在醫(yī)生指導(dǎo)下，加強(qiáng)患肢患指主被動(dòng)功能鍛煉；5、建議休息兩月。6、如有不適，及時(shí)來(lái)院復(fù)查就診。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字:出院證明書病案號(hào)：=====================================================================姓名：張三性別：男年齡：42歲科室：骨二科床號(hào)：35床入院時(shí)間：2019年3月27日出院時(shí)間：2019年3月27日共住院12天出院診斷：1、左中指創(chuàng)傷性截?cái)嘀委熃?jīng)過(guò)：患者急診入院后完善相關(guān)檢查于急診在臂叢麻醉下行“左中指離斷指體清創(chuàng)再植術(shù)”，術(shù)后給予預(yù)防感染、改善微循環(huán)、活血止痛、可見(jiàn)光持續(xù)照射保溫等對(duì)癥治療，術(shù)后復(fù)查DR片見(jiàn)骨折處對(duì)線對(duì)位良好，現(xiàn)觀患指遠(yuǎn)端色澤紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，術(shù)區(qū)干燥無(wú)滲出，局部皮膚未見(jiàn)明顯紅腫熱痛癥狀，局部縫合線未拆除，克氏針固定良好。出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)：1、清淡飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁煙酒；2、術(shù)后兩周，根據(jù)傷口愈合情況給予拆除局部縫合線；3、術(shù)后4-6周來(lái)院復(fù)查DR片，根據(jù)復(fù)查情況拔除克氏針；4、在醫(yī)生指導(dǎo)下，加強(qiáng)患肢患指主被動(dòng)功能鍛煉；5、建議休息兩月。6、如有不適，及時(shí)來(lái)院復(fù)查就診?？浦魅螌徍灒?主管醫(yī)生審簽：日期：2019年3月27日備注：1.本證明無(wú)院方簽字或未蓋印章無(wú)效；2.本證明一式兩份，一份留存病歷，一份出院后給予患方保管，遺失不補(bǔ)；3.如有涂改無(wú)效；4.復(fù)印病歷需提供本證明原件；5.如有疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系院方及主管醫(yī)生。手術(shù)知情同意書住院號(hào)科室：骨二科姓名：張XX性別：男年齡：42歲床號(hào)：35床住院號(hào)疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我患有左中指完全離斷傷疾病，需要急診在臂叢麻醉下進(jìn)行左中指離斷指體清創(chuàng)再植術(shù)。手指完全離斷傷會(huì)有指骨骨折，血管斷裂損傷影響手指存活，神經(jīng)斷裂損傷影響感覺(jué)，屈伸指肌腱斷裂損傷影響活動(dòng)功能，需進(jìn)行手術(shù)對(duì)指骨骨折進(jìn)行克氏針內(nèi)固定，顯微鏡下對(duì)血管、神經(jīng)進(jìn)行吻合，用肌腱線修復(fù)斷裂損傷屈伸指肌腱，手術(shù)目的是讓患指存活，并能夠最大程度上保留患指及患手功能和外觀。手術(shù)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果:醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2、根據(jù)術(shù)中情況變更手術(shù)術(shù)式的可能；3、術(shù)后發(fā)生血管危象，需進(jìn)行再次手術(shù)探查吻合；4、離斷指體再植后未度過(guò)壞死風(fēng)險(xiǎn)期，指體壞死，需行二期手術(shù)去除壞死指體可能；5、傷口感染，手術(shù)術(shù)區(qū)創(chuàng)面延遲愈合或者不愈合；6、指骨骨折斷端較鋒利，需用咬骨鉗咬平整并短縮部分指骨；7、內(nèi)固定物克氏針斷裂、脫落、彎曲等可能；8、肌腱粘連導(dǎo)致患手功能差，瘢痕形成導(dǎo)致患手外觀差，神經(jīng)損傷導(dǎo)致患手感覺(jué)差；9、術(shù)后止血帶并發(fā)癥出現(xiàn)；10、其他不可預(yù)計(jì)的意外發(fā)生可能?；颊咧檫x擇:.我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。5.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者本人簽字: 患者家屬及關(guān)系簽字:簽字日期：上級(jí)醫(yī)師簽字： 主管醫(yī)師簽字：簽字日期：術(shù)后醫(yī)患溝通記錄單住院號(hào)科室：骨二科住院號(hào)姓名：張XX 性別：男 年齡：42歲床號(hào)：35床手術(shù)情況以及術(shù)后治療:醫(yī)生已告知我，我急診在臂叢麻醉下