臨床超聲治療學(xué)

《臨床超聲治療學(xué)》

《總論》

一、超聲治療學(xué)的定義

【定義】凡研究超聲波在治療疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用，即定義為超聲治療學(xué)。

【特點(diǎn)】它是集超聲學(xué)、醫(yī)學(xué)、電子工程技術(shù)為一體的一門(mén)新興學(xué)科。

具有醫(yī)學(xué)與工程結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合的特點(diǎn)，是超聲醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中發(fā)

揮著越來(lái)越重要的作用。

二、;中瘤治療發(fā)展簡(jiǎn)介

概述優(yōu)/缺點(diǎn)

手術(shù)是腫瘤治療中最古老的方法之一，目前仍是治療【缺點(diǎn)】手術(shù)后有一定的并發(fā)癥、后遺癥及功能障

手術(shù)腫瘤的有效方法，對(duì)于大部分尚未擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的腫瘤礙

可用手術(shù)切除。

20世紀(jì)40年代，近代腫瘤化學(xué)療法興起?！救秉c(diǎn)】隨著化療藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用，使腫瘤細(xì)胞對(duì)

60年代，臨床開(kāi)始幾種化療藥物的聯(lián)合治療。其產(chǎn)生耐藥性，化療也引起機(jī)體的一系列不良反應(yīng)。

化療

因此，如何恰當(dāng)掌握化療藥物的有效劑量和致死劑

量，成為化療的一大難題。

20世紀(jì)20年代，放射腫瘤學(xué)不斷發(fā)展，成為主要治療【缺點(diǎn)】有電離輻射、治療不完全、易復(fù)發(fā)

放療

手段之一。

保留器官肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器惡性腫瘤保留器官，骨或軟組織肉

與肢體的瘤保留肢體，乳腺癌保留乳房和子宮肌瘤保留子宮的

治療治療己開(kāi)始成為腫瘤的主要治療方法之一。

21世紀(jì)，微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)是腫瘤治療的發(fā)展方向。

無(wú)創(chuàng)治療在眾多的物理治療腫瘤的技術(shù)中，HIFU治療腫瘤技術(shù)

被列為首選。

三、超聲治療的發(fā)展史

19世紀(jì)末，法國(guó)物理學(xué)家Langevin觀察到超聲波可導(dǎo)致魚(yú)類(lèi)死亡；隨后Haavey發(fā)現(xiàn)超聲波可使動(dòng)物體內(nèi)溫度升高，引

起細(xì)胞損傷。

1928年，Mulwert用超聲波治療慢性耳聾。

1933年，RPohlman用超聲波治療神經(jīng)痛。國(guó)外首篇有關(guān)超聲治療疾病的論文發(fā)表。

1952年，Lavine報(bào)道超聲能量聚焦于晶狀體可引起白內(nèi)障，隨后學(xué)者就利用超聲波的損傷作用治療其它眼部疾病。

1953年，國(guó)內(nèi)首次見(jiàn)到用國(guó)外超聲理療機(jī)治療疾病的文獻(xiàn)。

1954年，F(xiàn)ry提出了將體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波聚焦于體內(nèi)病灶實(shí)施非侵入性（無(wú)創(chuàng)）手術(shù)的概念。

1986年HIFU熱療商品機(jī)被美國(guó)FAD批準(zhǔn)進(jìn)入臨床。

1999年，世界首臺(tái)HIFU腫瘤消融治療設(shè)備誕生于中國(guó)重慶。

2001年，ISTU在重慶成立。

2005年，衛(wèi)生部批準(zhǔn)在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院建立首家“高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療培訓(xùn)基地”。

四、超聲治療學(xué)的范疇和種類(lèi)

1.理療：霧化吸入、美容保健、減肥、慢性腰肌勞損

2.治療：①高強(qiáng)度：良惡性腫瘤一一消融（main）&理療（輔助）

②低強(qiáng)度：非腫瘤疾病

五、超聲治療技術(shù)的特點(diǎn)

非侵入性或無(wú)創(chuàng)治療；

無(wú)電離輻射；

不損傷靶區(qū)外組織；

實(shí)時(shí)療效評(píng)價(jià)，實(shí)時(shí)劑量反饋；

一次性消融整個(gè)腫瘤；

劑量均勻分布；

能消融整個(gè)腫瘤，可保留患病器官；

不受腫瘤大小限制；

適形治療；

實(shí)時(shí)監(jiān)控；

能激活宿主抗腫瘤免疫力；

毒副作用的發(fā)生率很低，且程度很輕。

六、HIFU治療腫瘤的適應(yīng)癥與禁忌癥

適用于治療組織器官的實(shí)體腫瘤。

禁用于含氣、空腔臟器等的腫瘤。

七、超聲熱消融與超聲熱療

**加熱治療的基本概念：

1、生理性熱療：溫度為37-41℃,作用是改善功能、細(xì)胞修復(fù)；

2、輔助熱療：溫度為41-50℃,起輔助治療或輔助放療作用；

3、熱消融（熱切除）治療：溫度在50℃以上，通常為60-100C,主要治療手段。

**聚焦超聲熱消融技術(shù)與聚焦超聲熱療技術(shù)：

相似之處：將低能量的超聲波進(jìn)行聚焦，形成一個(gè)更高能量的焦點(diǎn)，對(duì)靶組織進(jìn)行加熱來(lái)達(dá)到治療的目的。

區(qū)別之處：設(shè)備、能量高低、方法學(xué)、治療目的均不同。

**超聲熱消融與熱療的區(qū)別:

熱消款

治療溫度高熱6CTC以上溫?zé)?3—5CTC

夠床適應(yīng)癥實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤和空腔臟器

治療頭頻率不同頻率固定頻率

聚能比大（1:3000）小

焦域可變不可安

掃描治療方式多種一種《點(diǎn)掃描）

生物學(xué)效應(yīng)凝固性壞死非凝固性壞死

姑息性治療，熠加放療

治療目的原位滅火，治愈性治療

化療的敏感性

粉也通常為一次性必須多次

造形治療是否

實(shí)時(shí)監(jiān)控實(shí)時(shí)定位與療效評(píng)價(jià)只能監(jiān)控焦域位置

治療劑量調(diào)節(jié)實(shí)時(shí)劑里調(diào)節(jié)根據(jù)病員疼痛

治療效果彩像學(xué)評(píng)價(jià)增強(qiáng)CT或MRI無(wú)

八、治療頭頻率、聲功率與焦距

治療目的換愛(ài)器聲功率作用

治療非腫瘤4-10MHz幾W/cm2可逆性損傷

5:10000W/cm2

凝固性壞死

熱消融腫瘤0.6~2MHz（重慶海扶可達(dá)

不可逆性攪傷

25000W/cm2）

不能消融，需

熱療腫瘤同上幾千W/cm2

多次治療

九、三維適形掃描

點(diǎn)、線、面、體的概念：

預(yù)掃描f將腫瘤分為若干層面f一個(gè)層面一個(gè)層面治療一全覆蓋消融整個(gè)腫瘤；

十、HIFU消融腫瘤的基本原則

I、必須是臨床已確診的病例。

2、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。

3、應(yīng)有較好的超聲波入射通道。

4、術(shù)前準(zhǔn)備：包括病例選擇，相關(guān)輔助治療手段，術(shù)前定位，確定HIFU治療方案，未完成準(zhǔn)備，就不應(yīng)做HIFU治療。

5、治療中，影像學(xué)圖像能清楚地顯示腫瘤及邊界。一旦發(fā)現(xiàn)移位或脫靶，應(yīng)即刻終止治療。

6、治療后開(kāi)初幾天，密切觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)或毒副作用，如有嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)即刻處理。

7、是否采取超范圍消融，視治療方案而定。

H^一、HIFU與其它物理治療腫瘤技術(shù)的比較

HIFU冷凍治療\

HIFU

機(jī)理高溫低溫

非侵入侵入

治療方式治療方式非侵入侵入

治療腫瘤的大小不受限制直徑小于5c.實(shí)時(shí)監(jiān)控畿不能

適形治療是不是凝固性壞死區(qū)的形態(tài)適形成半球形或圓柱形

治療范圍不受限制直徑小于66

實(shí)施評(píng)價(jià)療效能不畿

實(shí)時(shí)劑量調(diào)節(jié)靛不能

靛不彘

實(shí)時(shí)劑量調(diào)節(jié)是1出血無(wú)有

治療劑量分布陵不均勻?qū)Υ笱艿膿p傷無(wú)有

局部港出多

腫瘤殘留的機(jī)會(huì)少多無(wú)

腫瘤殘留的機(jī)會(huì)少多

腫瘤的種植或轉(zhuǎn)移無(wú)有

HIFU「或燈］

能量源超聲波放射線

機(jī)理高熱電離輻射破壞DHA

敏感度耙區(qū)內(nèi)100%乏氧細(xì)胞對(duì)干線和X線

不敏感

治療范圍大小

治療區(qū)的形態(tài)適形園形或橢圖形

影像學(xué)變化凝固性壞死放射性損害

對(duì)靶區(qū)組織的影響無(wú)選擇性有選擇性

對(duì)靶區(qū)外組織的影響無(wú)或很小有

十二、超聲治療非腫瘤性疾病

超聲-低頻電療法：治療頸椎病、坐骨神經(jīng)痛等。

超聲-中頻電療法：治療疤痕粘連、肌腱炎等。

超聲藥物透入療法：治療硬皮病、黃褐斑等。

超聲霧化吸入療法：治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎、哮喘、聲音嘶啞癥等。

超聲波治療心血管疾?。喝缛芩?、降血壓、降血脂等。

超聲波用于碎石、美容和減肥等。

聚焦超聲用于治療變應(yīng)性鼻炎、慢性宮頸炎、外陰白色病變、腰肌勞損、超聲針灸等。

《HIFU治療的影像監(jiān)控》

1影像醫(yī)學(xué)與HIFU治療有何聯(lián)系？

2超聲與MRI都可作為HIFU治療的監(jiān)控技術(shù)，兩者誰(shuí)更具有優(yōu)勢(shì)？

3影像技術(shù)在HIFU治療的監(jiān)控中，能起哪些方面的作用？

4在HIFU治療患者的療效隨訪中，那些影像技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)？

HIFU,體外發(fā)射,聚焦于靶點(diǎn)，產(chǎn)生瞬態(tài)高溫（60℃—100℃）等生物學(xué)效應(yīng)，使組織凝固性壞死一

一生物學(xué)焦域。

概述

HIFU焦域的能量破壞組織沒(méi)有選擇性，在使用時(shí)就必須進(jìn)行有效的引導(dǎo)和監(jiān)控

HIFU治療監(jiān)控技術(shù)：測(cè)溫，建立溫場(chǎng)分布圖；MRI；CT；超聲

（-）病變部位

HIFU技術(shù)適合于治療肝臟、骨骼、乳腺、腎臟、胰腺、子宮及軟組織等部位的實(shí)體腫瘤。

對(duì)空腔器官腫瘤、周?chē)头伟┑饶[瘤的治療則不適宜。

（-）聲通道

選擇病例

凡是考慮用HIFU技術(shù)治療的部位或區(qū)域，在超聲波到達(dá)病變的行程中，應(yīng)盡量避免有阻礙聲

波的組織結(jié)構(gòu)或介質(zhì)。

（三）適用范圍

適合于邊界清楚的局限性病變，不適宜彌漫性疾病的治療。

觀察和分析腫瘤的影像特點(diǎn)

包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、血供狀況、血管內(nèi)有無(wú)栓子形成、血流動(dòng)力學(xué)

參數(shù)的檢測(cè)、周?chē)M織結(jié)構(gòu)的相應(yīng)改變及毗鄰器官結(jié)構(gòu)有無(wú)壓迫或推移等內(nèi)容。

HIFU治療前

①部位：詳細(xì)描述病變部位、與重要血管和神經(jīng)的關(guān)系、比鄰關(guān)系等。

影像學(xué)檢查

②大小

③形態(tài)

④病灶數(shù)目：如為多個(gè)，應(yīng)明確每個(gè)的空間位置關(guān)系。

⑤邊界：正確識(shí)別腫瘤的邊界甚為重要。對(duì)邊界模糊不清者，要仔細(xì)觀察和對(duì)比影像的細(xì)微變化特

點(diǎn)。腫瘤邊界顯示不清或識(shí)別困難，將直接影響治療方案和預(yù)后，影響療效。

⑥內(nèi)部回聲：腫瘤內(nèi)部回聲多種多樣。內(nèi)部回聲越強(qiáng)，越不均勻，超聲波能量越容易在病灶內(nèi)沉積。

1乳腺癌以低水平回聲多見(jiàn)，后方常有聲衰減。

2肝癌以稍強(qiáng)或稍低回聲型多見(jiàn)，通常癌塊越小，回聲越低，隨著癌塊體積的增大，回聲逐漸

增多增強(qiáng)，分布不均勻，甚至出現(xiàn)液化壞死暗區(qū)。

3胰腺癌以低回聲為主。

4腎癌以較強(qiáng)回聲或強(qiáng)弱不等的回聲類(lèi)型居多。

5惡性骨腫瘤：以成骨性為主者，多表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或強(qiáng)弱不等的回聲；以溶骨性為主者，則以

低回聲或不均質(zhì)回聲多見(jiàn)。

為了避免人為因素影響回聲強(qiáng)度的評(píng)價(jià)，應(yīng)從以下幾方面考慮：

1）治療前后由同一位超聲醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2）治療前后用同一臺(tái)超聲儀檢查。

3）顯示屏的灰度和對(duì)比度調(diào)節(jié)在同一水平。

4）超聲儀各功能鍵調(diào)節(jié)在同一參數(shù)條件。

5）使用同一頻率的檢查探頭。

6）治療前后采用相同的體位和切面。

⑦腫瘤深度：1）瘤體表面或淺面距皮膚的距離；2）瘤體深面或底面距皮膚的距離。

測(cè)量目的是為了選擇不同焦距的治療頭。

⑧供血情況：富血供的腫瘤需要較高的超聲波能量或在HIFU治療前需要一些輔助治療來(lái)減少腫瘤

的血供。血供的檢測(cè)依賴(lài)增強(qiáng)CT/MRI/CDFI/CDE及頻譜多普勒。超聲可將血供豐富程度分為以下

幾種類(lèi)型：

①豐富血流型：病灶內(nèi)五彩繽紛的血流信號(hào)。

②星點(diǎn)型：病灶內(nèi)少數(shù)呈點(diǎn)或條狀彩色血流。

③少血流型：病灶內(nèi)很少顯示點(diǎn)或條狀彩色血流，或未見(jiàn)彩色血流。

⑨癌栓形成：治療前對(duì)癌栓及部位的檢測(cè)十分重要。

目前HIFU技術(shù)已成功地應(yīng)用于肝臟門(mén)靜脈一級(jí)分支以下癌栓以及股靜脈癌栓治療

⑩毗鄰臟器情況：了解腫瘤與周?chē)匾呐K器、血管的關(guān)系，如是否受壓、推移。

（-）確定是否適合HIFU治療：

①監(jiān)控的影像技術(shù)能顯示；②病灶的深度必須在治療頭焦距范圍內(nèi)；③治療頭到體表的最

短距離應(yīng)大于1cm。

HIFU治療前

（二）選擇聲通道：①治療超聲能安全到達(dá)治療區(qū)②最大范圍的覆蓋治療區(qū)③最短的組織通道

定位

（三）治療體位：滿足聲通道選擇的原則，患者舒適。

（四）HIFU治療的輔助措施和裝置：胸腔內(nèi)注射生理鹽水使膈頂部的腫瘤充分的顯露；推擠腸道

裝置的應(yīng)用，顯露被腸道遮擋的腫瘤等。

（-）聲通道與體位：選擇聲通道及治療體位同治療前定位。

（-）確定病變的空間位置：以治療頭焦點(diǎn)三維空間移動(dòng)范圍能夠盡量覆蓋病灶為準(zhǔn)

（三）預(yù)掃描

HIFU治療中

1治療范圍：確定治療頭的移動(dòng)范圍或焦點(diǎn)至腫瘤邊界的起始值與結(jié)束值。應(yīng)包括超范圍消融部

的定位

分。

2層間距

3在預(yù)掃描過(guò)程中，如焦點(diǎn)不能覆蓋整個(gè)腫瘤或焦點(diǎn)不到位，應(yīng)重新掃描。

實(shí)時(shí)監(jiān)控是指在治療過(guò)程中對(duì)聲通道組織結(jié)構(gòu)及病變的位置、大小、毗鄰關(guān)系、形態(tài)、邊界和回聲

等變化的監(jiān)控。實(shí)時(shí)監(jiān)控主要包括以下內(nèi)容：

（-）麻醉的變化：

實(shí)時(shí)監(jiān)控

當(dāng)麻醉加深時(shí)，病人呼吸動(dòng)度增大。聲像圖上見(jiàn)治療區(qū)移動(dòng)幅度明顯加大。

當(dāng)麻醉變淺時(shí)，呼吸動(dòng)度變小，頻率增加，或治療區(qū)突然抬高。

（二）病人體位的變化：

常見(jiàn)原因?yàn)轶w位固定不佳，其次是麻醉變淺。一旦發(fā)現(xiàn)靶組織移位，應(yīng)立即停止治療，并重新

確定焦點(diǎn)的位置。

（三）聲通道上的組織結(jié)構(gòu)的變化：

在治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)聲通道組織的回聲強(qiáng)度、厚度、層次、清晰度等發(fā)生改變或見(jiàn)到新增

的異常圖像時(shí)，提示這些組織有損傷。

神經(jīng)損傷時(shí)，雖然圖像上見(jiàn)不到直接征象，但可見(jiàn)到患肢突然出現(xiàn)彈跳或患部有異動(dòng)感。

（四）實(shí)時(shí)療效評(píng)價(jià)：①超聲的灰度變化、散斑、血供、聲學(xué)造影。

②MRI的增強(qiáng)、溫度檢測(cè)。

1回聲越高，治療效果越明顯。

2回聲的增強(qiáng)程度也取決于腫瘤的種類(lèi)、腫瘤發(fā)展的不同階段、是否曾用過(guò)其它治療方法等。

370%~80%的腫瘤在HIFU治療后可見(jiàn)到治療區(qū)回聲增強(qiáng)。

實(shí)時(shí)療效評(píng)價(jià)4回聲減低的可能原因有：

①治療劑量不夠②治療區(qū)域水腫，出現(xiàn)回聲減低征象③治療區(qū)位置移動(dòng)，出現(xiàn)假象

④聲通道組織增厚，出現(xiàn)治療區(qū)假性回聲減低⑤聲通道組織損傷，聲衰減增加，導(dǎo)致治療區(qū)己

增高的回聲突然變低；

1影像學(xué)隨訪——超聲成像、CT、ECT、MRLDSA、X線平片等。

觀察腫瘤的大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系的改變，其中部分技術(shù)還能做出功能的判

斷，對(duì)腫瘤治療后的療效隨訪評(píng)價(jià)行之有效。

2影像學(xué)隨訪的時(shí)間：治療后7天、15天、30天、以后每月一次，半年后，隨訪間隔時(shí)間可延長(zhǎng)

（一）治療有效的判斷：

①腫瘤內(nèi)血供明顯減少或消失；

②在聲像圖上，腫瘤邊界變得模糊或更清晰。通常在治療后兩周內(nèi)，邊界較為模糊，以后逐

漸變得清晰，回聲增強(qiáng)；當(dāng)腫瘤明顯縮小或接近消失時(shí)，邊界又變得模糊不清。內(nèi)部回聲明顯改變，

治療后的隨訪

如持續(xù)性回聲增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)伴聲影的點(diǎn)狀或斑狀強(qiáng)回聲；粗糙不均質(zhì)的回聲變得細(xì)小而均勻等。

③腫瘤體積縮?。毫鲶w縮小通常在3個(gè)月后較為明顯，消失的時(shí)間則更長(zhǎng)。

④放射性核素檢查靶區(qū)為放射性冷區(qū)

（-）治療無(wú)效的判斷：

①腫瘤血供無(wú)明顯減少，或血供較治療前更為豐富；

②腫瘤內(nèi)部回聲治療后無(wú)明顯變化。

③腫瘤體積增大。

④腫瘤數(shù)目增加。

《超聲治療肝臟腫瘤》

思考題:

1、HIFU治療肝癌的適應(yīng)癥與禁忌癥有哪些？

2、肝癌患者在做HIFU治療前，應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？

3、肝癌患者在做HIFU治療后，有哪些注意事項(xiàng)？

一、肝癌

1分型、分類(lèi)：肝癌包括原發(fā)性肝癌（HCC）和轉(zhuǎn)移性肝癌。

2治療方法取決于：⑴腫瘤：包括腫瘤大小、數(shù)目、范圍和是否侵犯肝內(nèi)血管

⑵肝臟功能是否代償⑶全身情況

3常用的方法：手術(shù)、TAE、酒精注射、冷凍、激光、射頻和微波、HIFU等。

概述

HIFU是一種非侵襲性、體外適形治療、能量分布均勻、完全破壞靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞。電鏡下腫

瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，胞漿內(nèi)出現(xiàn)小泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞器結(jié)構(gòu)消失，質(zhì)膜、核膜失去連續(xù)性，核碎裂、核

溶解明顯。

4病理改變：

(1)原發(fā)性肝癌：

1)大體分型：①塊狀型：癌結(jié)節(jié)直徑＞5cm；②結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)＜5cm；③小癌型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)

直徑W3cm,或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和W3cm；④彌漫型。

2)組織病理學(xué)分型。

(2)轉(zhuǎn)移性肝癌：病理學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤一致。

5臨床表現(xiàn)：

①癥狀：肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部腫塊、低熱、黃疸、腹瀉、消化道出血。

②體征肝大、黃疸、腹水、門(mén)靜脈高壓等。

(-)選擇病例：

1.診斷明確：AFP、影像學(xué)、病理學(xué)確診。

2.原發(fā)性肝癌適應(yīng)癥：

⑴腫瘤最大直徑小于治療頭有效焦距；

⑵巨塊型伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量不超過(guò)4個(gè)，并局限于同一葉內(nèi)；

⑶結(jié)節(jié)型肝癌，病灶數(shù)目不超過(guò)4個(gè)，正常肝臟體積超過(guò)整個(gè)臟器的一半以上；

⑷預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3月，能夠耐受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或麻醉；

(5)KPS評(píng)分不低于70分；

⑹肝功能Child分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，C級(jí)需謹(jǐn)慎。

3.轉(zhuǎn)移性肝癌適應(yīng)癥：與原發(fā)性肝癌類(lèi)似，但必須配合有效的全身治療，如化療等，才能獲

治療前準(zhǔn)備

取更好的效果。

(二)禁忌癥：

1彌漫性肝癌；

2肝功能?chē)?yán)重失代償；

3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其它嚴(yán)重疾??；

4估計(jì)生存期不超過(guò)3個(gè)月；

5病灶局部有感染者；

6chiId分級(jí)C級(jí)，經(jīng)保肝治療無(wú)明顯改善者；

7血小板記數(shù)〈50000/ul,凝血酶源活動(dòng)度W50%；

8聲通道上的下腔靜脈內(nèi)有癌栓。

(-)原發(fā)性肝癌臨床治療方案

1.動(dòng)脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治療方案；

2.門(mén)靜脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療或單

獨(dú)HIFU治療；

3.伴門(mén)靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌：癌栓位于門(mén)靜脈一級(jí)或以下分枝的原發(fā)性肝癌，選擇在影

臨床治療方案

像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療。HIFU治療應(yīng)包括門(mén)靜脈癌栓。

(~)肝轉(zhuǎn)移癌臨床治療方案

1.動(dòng)脈期血供豐富者,TACE+HIFU+化療,如乳腺癌、結(jié)腸癌；對(duì)化療不敏感者,用TAE+HIFU。

2.動(dòng)脈期血供不豐富，且對(duì)化療敏感者，選擇化療+HIFU+化療；對(duì)化療不敏感者，選擇經(jīng)皮

穿刺門(mén)靜脈栓塞+HIFU,或單獨(dú)HIFU治療。

(―)TAE、TACE、TAC

1TAE：栓塞劑采用碘油和明膠海綿，碘油用量W25ml,導(dǎo)管宜超選，可行1~4次TAE,每次TAE

間隔期3~4周。

2TACE：適用于對(duì)化療較敏感、動(dòng)脈期血供豐富的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。

HIFU治療前3TAe(灌注或介入化療)：適用于動(dòng)脈期血供不豐富或TACE失敗的對(duì)化療敏感者。而胰腺癌、

的輔助治療膽囊癌、平滑肌肉瘤等轉(zhuǎn)移性肝腫瘤原則上不采用灌注化療。

4血供較差的肝臟腫瘤，單純HIFU治療可取得理想效果

(二)瘤內(nèi)碘酒精注射(PEI)

適用于TAE、TACE失敗、動(dòng)脈期血供不豐富、對(duì)化療不敏感或病灶數(shù)目較多者

1.碘酒精配制：碘油：無(wú)水乙醇1：9o

2.方法：在超聲引導(dǎo)下，將碘酒精注入腫瘤內(nèi)或較大腫瘤的深面，通常b2次。

【概述】參照術(shù)前MRI,通過(guò)機(jī)載監(jiān)控超聲顯示腫瘤病灶，確定腫瘤的邊界；確定治療范圍。其治

療，應(yīng)遵循惡性腫瘤外科切除原則，不僅要求擴(kuò)大范圍消融鄰近腫瘤的“正常肝臟組織”，還必須

力爭(zhēng)一次性完整消融整個(gè)腫瘤。

（-）治療的時(shí)機(jī)

1.TAE、TACE治療反應(yīng)消失，局部無(wú)感染征象。

2.肋骨切除術(shù)后2~3周，傷口愈合良好。

3.接受單純化療者：腫瘤縮小或腫瘤內(nèi)血供減少；化療后白細(xì)胞下降前或白細(xì)胞恢復(fù)正常后。

4.接受TACE或TAE輔助治療后碘油致密沉積，邊界清楚，腫瘤內(nèi)無(wú)液化壞死區(qū)。

5.接受TACE或TAE治療后血供減少。若僅采用明膠海綿作為栓塞劑者，應(yīng)48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

HIFU治療。

6.瘤內(nèi)注射碘酒精者，待酒精注射反應(yīng)消退、局部無(wú)細(xì)菌性炎癥時(shí)盡快進(jìn)行HIFU治療。

7.對(duì)門(mén)靜脈癌栓進(jìn)行HIFU治療，在門(mén)靜脈癌栓內(nèi)注射碘油，待藥物的反應(yīng)消退后，盡快進(jìn)行

HIFU治療。

（-）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié)

1.超聲換能器:常用曲面直徑為200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm,

工作頻率0.8-1.2MHz的治療頭。

2.治療參數(shù)調(diào)節(jié)：依據(jù)監(jiān)控圖像變化調(diào)節(jié)。通常采用的治療頭聲功率為100W-400W。

（三）定位與監(jiān)控

1.定位：必須結(jié)合術(shù)前MRI和監(jiān)控超聲來(lái)確定腫瘤位置、大小、邊界以及治療范圍。治

HIFU治療方療范圍常超過(guò)腫瘤邊界1~2cm的“正常組織”。

案2.監(jiān)控：治療中通過(guò)機(jī)載超聲或MRI密切監(jiān)控治療靶區(qū)組織以及皮膚等鄰近組織的圖像變化。

（四）治療體位

一般而言，肝右葉腫瘤選右側(cè)位，肝左葉腫瘤采取俯臥位，脊柱旁如尾狀葉（I段）的腫瘤，

可選用右側(cè)位或俯臥位，右側(cè)臥位可根據(jù)具體情況前傾、后傾，以有利于暴露病灶為前提。

（五）麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

（六）治療區(qū)皮膚準(zhǔn)備

（七）選擇確定聲通道

（八）預(yù)掃描，層間距一般選搽5mm。10mm的層距僅用于大腫瘤的姑息治療。治療方式一般由

深到淺。

（九）根據(jù)病灶大小和深度選擇治療頭的頻率和焦距，一般選擇0.8MHz,焦距100mm、135mm

或160mm；以直線掃描為主，偶用匯聚掃描；治療功率100~250W,開(kāi)始可用試探功率或計(jì)量。

（十）通常選擇縱向掃描，因?yàn)榭v向掃描易于監(jiān)控，治療更安全。

（十一）治療中注意事項(xiàng)

1.防止焦點(diǎn)脫靶；

2.體溫過(guò)高者，可輸液、降低循環(huán)水溫度、減慢治療速度、降低治療功率或暫停治療；

3.嚴(yán)密觀察皮膚的變化；

4.注意聲通道上的膽道內(nèi)有無(wú)結(jié)石和血管壁有無(wú)鈣化。

5.若腫瘤鄰近胃腸等組織結(jié)構(gòu)時(shí)，焦點(diǎn)應(yīng)距邊緣1cm,選擇140~160W。當(dāng)焦點(diǎn)移到2cm

后，提局聲功率。

6.治療靠近肝臟膈面、臟面的腫瘤，治療的起點(diǎn)應(yīng)從該處開(kāi)始。

（-）注意事項(xiàng)

1術(shù)后24小時(shí)內(nèi)主要觀察生命體征、胸腹部體征的變化；

2術(shù)后1、3、7天定期隨訪肝、腎功能等；

治療后處理3治療區(qū)皮膚局部間斷冷敷6~8小時(shí)，并保持干凈、干燥24小時(shí)；

4常規(guī)保肝和根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)支持治療

（二）并發(fā)癥的處理

HIFU治療的主要副作用是皮膚損傷。治療后未發(fā)現(xiàn)癌塊破裂出血、黃疸或膽汁漏溢、胃腸穿

孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1皮膚損傷：

⑴水皰，必要時(shí)可使用磺胺喀呢銀冷霜；

⑵橘皮樣變，但皮膚毛細(xì)血管有充盈反應(yīng)，禁忌冷敷或熱敷，給予非俗體抗炎藥或腎上腺

皮質(zhì)激素；

⑶全層皮膚損傷，立即切除壞死組織并縫合。

2繼發(fā)感染：3個(gè)月內(nèi)均可發(fā)生，可形成膿腫。HIFU治療后出現(xiàn)原因不明的持續(xù)高熱，應(yīng)考慮

有肝膿腫的可能，按肝膿腫治療。

3反應(yīng)性胸腔積液：一般為少到中量，可自行吸收?？煽紤]胸腔穿刺抽液。

4腫瘤破裂出血：尚未發(fā)生過(guò)，但應(yīng)警惕。部分治療時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。

5后續(xù)治療方案：原發(fā)性肝癌只要局部控制好，一般不需要進(jìn)行后續(xù)治療方案。轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)依

據(jù)原發(fā)部位腫瘤情況，選擇全身治療，如全身化療等，以減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。

(-)影像學(xué)隨訪

1.超聲2.MRI3.CT4.SPECT

(-)免疫、生化檢查隨訪

1.腫瘤標(biāo)志物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的標(biāo)志物檢查，以了解腫瘤控制情況。

2.其他生化：定期隨訪血圖、肝腎功、生化等相關(guān)檢查，以了解患者的全身重要器官情況。

(三)臨床隨訪：主要通過(guò)病史、體格檢查，隨訪癥狀、體征及肝功能的變化。

(四)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1,完整消融：腫瘤進(jìn)行性縮小，部分病人直至完全消失。增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤為無(wú)血

液供應(yīng)。

2.部分消融：腫瘤進(jìn)行性增大，同時(shí)增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應(yīng)。

3.臨床療效

(1)近期評(píng)價(jià)：治療后2周~1月。主要采用增強(qiáng)CT或MRI檢查方法，判斷是否按HIFU治

隨訪療效

療計(jì)劃破壞了病灶。

①CT：平掃顯示CT值明顯下降；增強(qiáng)時(shí)治療區(qū)內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，治療區(qū)邊緣可有一較薄均勻

的增強(qiáng)帶。

②MRI：T1信號(hào)增強(qiáng)，T2信號(hào)降低。治療區(qū)在增強(qiáng)各期無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，治療區(qū)周邊有一

薄層強(qiáng)化帶包繞。如HIFU治療前患者已接受TAE或TACE治療，由于CT檢查時(shí)碘油偽影可能影

響評(píng)價(jià)結(jié)果，最好選擇MRI檢查。

(2)遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)方法：2年內(nèi)3~6月復(fù)查一次，2年以上每6月復(fù)查一次。

①肝癌腫瘤標(biāo)記物：AFP、YGT-II,異常凝血酶元、癌胚抗原和CA；

②CDFI檢查：可作為兩次CT或MRI復(fù)查之間的補(bǔ)充檢查。

③MRI或CT檢查；

④腫瘤消失的時(shí)間個(gè)體差異甚大。直徑5cm的癌結(jié)節(jié)，HIFU完全覆蓋治療后需2~4年

才可能消失

二、肝臟良性腫瘤

(-)癥狀：由于是良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無(wú)癥狀，多數(shù)是體檢時(shí)通過(guò)超聲或CT或

臨床表現(xiàn)MRI等發(fā)現(xiàn)。

(二)體征：腫瘤長(zhǎng)大到一定程度時(shí)，可捫及腫塊

(-)選擇病例

1診斷明確；

2腫瘤最大直徑最好大于1cm,便于機(jī)載監(jiān)控超聲能顯示；

治療前準(zhǔn)備

3腫瘤局部皮膚完好；

4病人自愿接受聚焦超聲治療。

(二)輔助治療方法及方案

一般無(wú)需進(jìn)行輔助治療。如腫瘤巨大，難以獲得良好消融者，可先行介入栓塞治療，恢復(fù)后行

HIFU治療。

（三）患者術(shù)前準(zhǔn)備

1皮膚準(zhǔn)備：治療區(qū)皮膚于治療前常規(guī)脫脂、脫氣；

2麻醉：為了達(dá)到完整消融，通常選擇全身靜脈復(fù)合麻醉

肝臟良性腫瘤最大的危險(xiǎn)在于腫瘤破裂出血，其次為腫瘤長(zhǎng)大引起的相應(yīng)的癥狀。如腫瘤靠近

肝臟包膜，力爭(zhēng)完整消融腫瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能惡性變，治療時(shí)最好超范圍的完

整消融?？傊?，肝臟良性腫瘤基本原則是力爭(zhēng)完整消融整個(gè)腫瘤。

治療方案

（-）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié)

1.超聲換能器；2.治療參數(shù)調(diào)節(jié)；3.治療范圍：完整消融腫瘤，肝腺瘤最好超范圍。

（-）定位與監(jiān)控

（-）注意事項(xiàng)：

HIFU治療后無(wú)需特殊處理，主要觀察患者的生命體征，直至麻醉蘇醒。

（二）并發(fā)癥的處理：

治療后處理

HIFU治療肝臟良性腫瘤的并發(fā)癥很少見(jiàn)。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是治療區(qū)皮膚燒傷。處理見(jiàn)前一節(jié)。

（三）后續(xù)治療方案：

由于是良性腫瘤，一般不需要進(jìn)行后續(xù)治療方案。

1影像學(xué)隨訪

2免疫、生化檢查隨訪：一般不需要

3臨床隨訪

隨訪療效4完整消融：腫瘤進(jìn)行性縮小，部分病人直至完全消失。增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤為無(wú)血液

供應(yīng)

5部分消融：腫瘤大小長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定或進(jìn)行性增大或縮小不明顯，同時(shí)增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫

瘤部分存在血液供應(yīng)。

《超聲治療胰腺癌》

【胰腺癌概述】①主要起源于胰管上皮細(xì)胞；分布于胰頭、胰體及胰尾；惡性程度較高

②目前胰腺癌最多見(jiàn)的發(fā)生部位是：胰頭部

③臨床上胰腺癌最多的病理類(lèi)型是：導(dǎo)管腺癌

④目前胰腺癌診斷特異性最高的標(biāo)志物是：CA-199

⑤臨床上胰腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是：肝臟

【胰腺癌診治現(xiàn)狀】

?發(fā)病率上升，5~10/10萬(wàn)

?早期診斷困難

?手術(shù)切除率低，＜15%

?放化療低度敏感

概述?治療預(yù)后差，1年生存率＜10%，5年生存率＜5%

【超聲治療胰腺癌特色】

?非侵入性；

?適形治療；

?治療劑量實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)；

?治療效果實(shí)時(shí)監(jiān)控；

?無(wú)放射線損傷；

?機(jī)體免疫功能的正性調(diào)節(jié)作用。

?胰腺組織對(duì)高溫敏感；

?可同時(shí)治療肝臟轉(zhuǎn)移灶；（約50%）

?破壞腹腔神經(jīng)叢分支f減輕疼痛一提高生活質(zhì)量

?消融腫瘤一控制進(jìn)展一延長(zhǎng)生存期

?安全性高，有效性好，臨床優(yōu)勢(shì)明顯

【胰腺癌病理】

?胰頭部最多，70%左右〉胰體〉胰尾部；

?導(dǎo)管腺癌占的85%?90%；

?早期發(fā)生轉(zhuǎn)移的因素：

①胰腺無(wú)真正意義上的包膜；

②血管、淋巴管豐富，腫瘤生長(zhǎng)快；

③胰腺區(qū)域腹膜薄，癌細(xì)胞易于突破。

【胰腺癌臨床表現(xiàn)】

?腹痛：最常見(jiàn)，60%首發(fā)癥狀；

?黃疸：膽管梗阻；胰頭癌為主；“三部曲”；

?肝腫大：50%,淤膽；

?膽囊腫大：淤膽；

?食欲減退、消瘦：體重下降，乏力；

?腹部腫塊；

?發(fā)熱、腹水等。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

?肝功能：膽紅素代謝，酶譜；

?胰腺內(nèi)分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰島素，血清C肽；

?胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激試驗(yàn)；

?腫瘤標(biāo)志物：CA-199,CA-724,CA-125,

【適應(yīng)癥與禁忌癥】

（-）適應(yīng)癥

?不能手術(shù)切除的中晚期胰腺癌；

?無(wú)明顯的梗阻性黃疸；

?無(wú)感染；

?機(jī)載超聲能清楚地顯示病灶；

?病人一般情況好，預(yù)計(jì)生存期大于3月；

?能耐受治療所需要的麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

（二）禁忌癥

?腫瘤侵犯重要的血管；

?超聲不能清楚地顯示腫瘤；

?有梗阻性黃疸、胰腺炎、消化道梗阻和出血；

治療前準(zhǔn)備?病人一般情況差，預(yù)計(jì)生存期少于3月；

（重點(diǎn)）?不能耐受治療所需要的麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案；

?病人存在感染而未得到控制者；

?聲通道上有大的血管鈣化，老年女性有明顯的骨質(zhì)疏松者HIFU治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

【輔助治療方案】

?單純HIFU治療；

?新輔助化療+HIFU治療+輔助化療。Gemcitabine1000mg/m2ivgttdl,d8q3wX6

【術(shù)前準(zhǔn)備】

?三大常規(guī)，肝腎功能，生化血糖，凝血功能；

?胸片、心電圖；

?彩色超聲、增強(qiáng)CT或MRI。

?皮膚準(zhǔn)備：清潔，脫脂，脫氣準(zhǔn)備；

?腸道準(zhǔn)備：治療前3天連續(xù)進(jìn)食無(wú)渣、產(chǎn)氣少、易消化流質(zhì)飲食和口服腸道不易吸收的抗生素，

治療前1天行導(dǎo)瀉和清潔灌腸，術(shù)前再次清潔灌腸，術(shù)前安置胃管。

?治療前定位：病人俯臥于治療床上，首先確定腫瘤的位置，然后治療頭上移，將腹壁擠向腫瘤，

胃腸道常被推擠離開(kāi)或被完全壓扁，超聲可清楚的顯示腫瘤的位置和毗鄰關(guān)系，并可顯示治療頭的

焦域位置。然后，將治療頭下降，在治療頭與腹壁之間置入一推擠水囊，上升治療頭，將腫瘤周?chē)?/p>

的胃腸道擠開(kāi)或壓扁，使腫瘤和其毗鄰關(guān)系顯示清楚。根據(jù)治療頭焦域與腫瘤的位置關(guān)系，確定治

療頭的焦域。

【治療過(guò)程】

?麻醉：持全身靜脈復(fù)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

?體位：常規(guī)選擇俯臥位。

?定位：同HIFU治療前定位。

?選擇監(jiān)控超聲的成像方向：

胰頭的腫瘤，縱切（9=90）或橫切（6=0）

胰體或胰尾的腫瘤，縱向斷層（9=90）。

?確定治療范圍：采用囊內(nèi)“切除”或邊緣“切除”。

?預(yù)掃描：確定治療區(qū)的起點(diǎn)和止點(diǎn)的X軸坐標(biāo)，調(diào)整Y和Z軸坐標(biāo)，治療層面的層間距常規(guī)定

為5mm,啟動(dòng)預(yù)掃描。

?掃描方式：點(diǎn)掃描和直線掃描。

?治療方式：間隔層面治療或連續(xù)層面治療。

?治療參數(shù)：功率參考范圍80~200W。

?掃描治療時(shí)間：2~8遍。

HIFU治療

?治療劑量的調(diào)節(jié)：根據(jù)治療區(qū)的反應(yīng)和皮膚變化情況，增減功率和掃描時(shí)間。

（重點(diǎn)）

【注意事項(xiàng)】

?胰腺癌HIFU治療后治療區(qū)的回聲常以彌漫性增高為主，偶有團(tuán)塊狀回聲增高；回聲增高多數(shù)

是延遲性的，偶有治療后立即增強(qiáng)。

?確定腸系膜上血管的位置，是否有鈣化，避免HIFU直接照射腸系膜上血管。

?注意保護(hù)和識(shí)別膽總管和十二指腸。

?治療中嚴(yán)密觀察腸道的位置和其內(nèi)的氣體的變化，特別是在焦點(diǎn)向淺面移動(dòng)時(shí)更應(yīng)注意。預(yù)防

的關(guān)鍵是保持推擠水囊有一定的張力。

?治療過(guò)程中應(yīng)定時(shí)松解或更換水囊。

?焦點(diǎn)距腫瘤淺面的最短距離21.5cm。

?肝臟表面的小轉(zhuǎn)移病灶可在原發(fā)病灶治療后立即進(jìn)行治療。

?禁食：留置胃管狀態(tài)下禁食48-72小時(shí)，在沒(méi)有腹膜刺激征和肝門(mén)通氣的情況下方可開(kāi)始進(jìn)食，

流質(zhì)一半流質(zhì)一軟食一普通飲食。

?治療區(qū)皮膚間斷冰敷。

?抗感染、保肝、支持治療。

【并發(fā)癥處理】

?發(fā)熱一般不需特殊處理。

?疼痛注意有無(wú)腸道梗阻、出血或穿孔，警惕繼發(fā)壞死性胰腺炎，給止痛藥要排除上述疾病。

治療后處理

?皮膚損傷一般腫脹不需特殊處理，適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀擴(kuò)血管藥物。

【后續(xù)治療方案】根據(jù)患者的一般情況和治療意愿來(lái)決定。

建議藥物：吉西他濱（Gemcitabine,健擇）1000mg/m2/qwX3wivgtt

?影像學(xué)隨訪一一詳細(xì)觀察病灶的大小和血供變化情況。

①CDFI、CT、MR1和PET—CT；

②建議以增強(qiáng)的MRI或CT為主；

?實(shí)驗(yàn)室檢查隨訪：肝功能，生化腎功糖，CA-199；

療效隨訪

?臨床癥狀隨訪

①疼痛的改善情況，數(shù)字評(píng)分法；

②黃疸的改善情況；

③生存期隨訪

?療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床有效；疼痛減輕；黃疸改善；生存期延長(zhǎng)。

《超聲治療腎臟腫瘤》

【腎癌病理特征】

?高發(fā)年齡40~65歲；

?男〉女；

?起源于腎小管上皮細(xì)胞；

?透明細(xì)胞癌多見(jiàn)；

?上、下極多見(jiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

?血尿間歇性、無(wú)痛性；

?腫塊質(zhì)硬、高低不平、結(jié)節(jié)狀

?腰痛持續(xù)性鈍痛

【輔助檢查】

?尿常規(guī)；

?尿路平片；

?腎動(dòng)脈及腎盂造影；

腎癌概述?泌尿系統(tǒng)彩超；

?CT或MRI；

?放射性核素

【治療現(xiàn)狀】

?早期以手術(shù)切除為主；

?中晚期治療現(xiàn)狀較不理想；