頭暈的診斷和鑒別診斷

頭暈的診斷和鑒別診斷2021/3/29星期一1俗話說:病人眩暈,醫(yī)生頭暈.由于頭暈涉及耳鼻喉科、內科、神經(jīng)內科、腦外科、骨科、兒科、婦產(chǎn)科、及精神科等臨床學科。并且頭暈的涵義很廣,包括眩暈和頭昏等.因此對才畢業(yè)的臨床醫(yī)生來說,要想正確診斷和治療頭暈,的確不易.2021/3/29星期一2如同頭痛一樣,頭暈和其他的不平衡感覺是內科門診病人最常見的主訴.但這些主訴的意義差別很大.其中大多數(shù)是良性的.但是也有預示存在重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能.這就需要對頭暈進行正確的分析.分析的方法:神經(jīng)科經(jīng)典的診斷方法-先決定功能障礙的性質,然后在確定其解剖定位.對頭暈的診斷是有用的.2021/3/29星期一3由于臨床上病人對于許多不同的感覺體驗都使用術語-頭暈—一種旋轉感及非旋轉性搖動感,無力.虛弱,頭重腳輕感,視力模糊,不真實感,暈厥,甚至癲癇小發(fā)作也叫作頭暈小發(fā)作,因此,臨床實踐中第一步是關注患者是如何使用這一術語.即要分清假性眩暈和真性眩暈.2021/3/29星期一4維持正常空間定向及軀體平衡的結構（系統(tǒng)）

前庭系統(tǒng)：前庭周圍：前庭器：外、中、上半規(guī)管前庭前庭中樞：前庭脊髓通路（前庭神經(jīng)核---大腦皮質）前庭眼通路前庭小腦通路前庭副N核通路前庭自主神經(jīng)通路兩側前庭間聯(lián)系前庭大腦通路非前庭系統(tǒng)：視覺深感覺：（單獨病變很少有眩暈）前庭外反射：主要為頸反射與視動反射2021/3/29星期一5來自視網(wǎng)膜的視沖動和可能來自眼肌的本體沖動與來自迷路和頸的感覺信息相協(xié)調,以便在頭和軀體運動時穩(wěn)定凝視.來自迷路的沖動:迷路作為高度分化的空間本體感受器,感受身體運動速度的變化和身體的位置,三個半規(guī)管的壺腹感受頭部的成角加速,球囊和橢圓囊感受直線加速和重量這些結構中的任何一個感覺毛細胞的移位都是有效的刺激.在半規(guī)管內是由內淋巴運動完成的,反過來,內淋巴的運動可以由頭的旋轉誘發(fā)并引起旋轉幻覺.在球囊和橢圓囊內,由于重力壓在耳石上使的毛細胞移位,產(chǎn)生直線移位感或傾斜感.任何一種運動都毛細胞產(chǎn)生沖動并產(chǎn)生兩個主要的反射:前庭-眼反射穩(wěn)定眼球和前庭-脊髓反射穩(wěn)定頭和身體的位置.2021/3/29星期一6來自關節(jié)和肌肉本體感受器的沖動.這對所有的反射,姿勢和主動運動都是必需的.來自頸部的沖動對于頭部和對于身體其他部位的位置特別重要.上述感受器官通過內側縱束與小腦和腦干的特定的神經(jīng)節(jié)中心和通路,特別是前庭神經(jīng)核,紅核和眼球運動核.這些結構都是重要的感覺信息協(xié)調器,為姿勢調整和維持平衡做準備.2021/3/29星期一7正常人體經(jīng)常處于運動之中，保持有機的平衡需要健全的神經(jīng)調控。外界的感覺刺激傳入小腦和皮質下中樞，產(chǎn)生不自主的協(xié)調反射；感覺刺激還可由皮層下中樞上傳至大腦皮層，使人體能有意識地保持平衡。視覺感受系統(tǒng)，肌肉關節(jié)的本位感受系統(tǒng)和前庭感受系統(tǒng)是人體平衡調控反射的三個主要傳入路徑，合稱為“平衡三聯(lián)”。視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)和本體覺系統(tǒng)，在大腦皮質的統(tǒng)一調節(jié)下協(xié)同完成，其皮質感覺區(qū)位于顳上回及鄰近的頂葉。無論是平衡三聯(lián)的反射路徑障礙，還是小腦及皮層下中樞病變，以及大腦皮層的機能紊亂，都可引起人體平衡失調及產(chǎn)生眩暈，而內耳前庭系統(tǒng)病變則是產(chǎn)生眩暈的主要原因。由于平衡三聯(lián)還通過網(wǎng)狀結構與腦干中的內臟運動中樞有聯(lián)系，因而在眩暈時常伴有惡心，嘔吐，面色蒼白，心動過緩和血壓降低等一系列內臟神經(jīng)反應的癥狀。2021/3/29星期一8頭暈的分類:頭暈鑒別的第一步:頭暈\假性眩暈與真性眩暈的鑒別:也可以說系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈的鑒別.兩者的區(qū)別:通過病史和進行體格檢查通常能為真性眩暈和焦慮的病人的頭暈和其他類型的假性頭暈提供鑒別.2021/3/29星期一9假性眩暈或頭昏.或非系統(tǒng)性眩暈的病因:全身性疾?。盒哪X血管病血液病內分泌及代謝疾病感染及中毒疾病其它眼源性眩暈：眼肌麻痹、眼肌麻痹導致的眼源性眩暈,常為短暫性眩暈感,空間定向障礙和輕度惡心和蹣跚,向麻痹一側注視更明顯,癔病、精神性等眩暈特點:常表現(xiàn)為無力.虛弱,頭輕感,視力模糊,不真實感,擺動感,游泳感,空中行走感;這些感覺常在焦慮和神經(jīng)衰弱和抑郁的病人見到.并伴隨恐慌心悸出汗屏氣等,這些癥狀可以用術語精神性眩暈來概括.2021/3/29星期一10其他假性眩暈的癥狀不太清楚:嚴重貧血:除頭輕感還有容易疲乏倦怠,并且與體位變動有關.肺氣腫的病人體力活動是伴有無力和特殊的頭部感覺.猛烈咳嗽時伴有頭暈,甚至暈厥.高血壓的頭暈,有時是焦慮的表現(xiàn),或可能是由于大腦血流的不穩(wěn)定調整.體位性頭暈是另一種不穩(wěn)定的血管舒縮反射影響了恒定的腦循環(huán)所致如不同程度的血管性暈厥低血糖可以產(chǎn)生另一種假性暈厥,伴有饑餓感,出汗心悸震顫等藥物中毒(鎮(zhèn)靜劑’酒精,抗驚厥藥)可引起假性眩暈.中毒后期可以是真性眩暈,如酒精中毒可產(chǎn)生一種位置性眩暈)2021/3/29星期一11總之,大多數(shù)假性眩暈是由非神經(jīng)性疾病引起:常見于心律失常高血壓低血壓貧血甲亢糖尿病尿毒癥等因供血失調,毒素影響,血液流變學改變,高脂血癥,營養(yǎng)缺乏,微量元素缺乏及自由基損傷等造成.以及精神因素和其他可以引起全身不適和無力的系統(tǒng)性疾病所為.2021/3/29星期一12眩暈是空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物(客觀性眩暈)或自身旋轉感(主觀性眩暈)，稱為旋轉性眩暈或真性眩暈；通常是前庭病變的特點.另外振動幻覺和周圍環(huán)境的幻覺運動也是前庭病變的另一特點.特別是由頭部運動誘發(fā)的振動幻覺.2021/3/29星期一13鑒別的第二步由于內耳前庭系統(tǒng)疾病是產(chǎn)生真性眩暈的主要原因，所以真性眩暈又叫前庭系統(tǒng)性眩暈臨床上又分周圍前庭系統(tǒng)性眩暈和中樞前庭系統(tǒng)性眩暈.兩者的鑒別非常重要:2021/3/29星期一14前庭周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別眩暈的特征：1.前庭周圍性眩暈常為發(fā)作性的，多呈旋轉性或上下左右晃動，程度較劇，持續(xù)時間較短，從數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘至數(shù)日，很少超過數(shù)周(內耳鏈霉素中毒以及聽神經(jīng)瘤除外)，這是因為大腦可發(fā)生代償作用。典型的表現(xiàn)見于梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈。2.前庭中樞性眩暈可為急性發(fā)作性或慢性的持續(xù)性，也可表現(xiàn)為旋轉性眩暈，但較常見是搖擺感、地動感、傾斜感、側拉感眩暈，眩暈程度相對較輕，持續(xù)時間可長可短，視病因不同而異，長者可達數(shù)月以上，典型表現(xiàn)見于椎一基底動脈供血不足、腦腫瘤。伴隨癥狀及體征：前庭周圍性眩暈常伴發(fā)水平性或水平一旋轉性眼球震顫，其程度與眩暈相一致；常伴有迷走神經(jīng)激惹征如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等。常伴有姿勢不穩(wěn)或左右搖晃傾倒；可伴有耳鳴及聽力減退；很少伴有神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征(除聽神經(jīng)瘤外)。前庭中樞性眩暈如伴有眼球震顫，可為水平性、旋轉性、垂直性或混合性的，眼震與眩暈程度可不一致，迷走神經(jīng)激惹征較輕或缺如，也可伴有姿勢不穩(wěn)或向一側傾倒，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征而較少伴發(fā)耳鳴和聽力減退。輔助檢查:前庭功能檢查結果：前庭周圍性眩暈多表現(xiàn)為“前庭反應協(xié)調”，即各項誘發(fā)的前庭癥狀均以一定程度出現(xiàn)，結果基本一致。中樞性眩暈檢查結果多屬“前庭反應分離”，即各項誘發(fā)癥狀的強度不同(某些癥狀可很重而某些癥狀闕如)，各種檢查結果不一致或相互矛盾。MRI.DSA.CT.TCD等檢查在周圍性眩暈的病人常無異常.2021/3/29星期一15通過對眩暈的發(fā)作頻率,時間,誘發(fā)因素,減輕眩暈的方法,眩暈時伴隨的癥狀可以對診斷有所幫助時間數(shù)秒:良性發(fā)作性位置性眩暈,數(shù)分鐘:椎基底動脈TIA,偏頭痛數(shù)小時:梅尼埃氏病數(shù)天:迷路卒中,前庭神經(jīng)元炎,小腦卒中等2021/3/29星期一16發(fā)作頻率:單次發(fā)作:運動病,前庭神經(jīng)元炎,外傷反復發(fā)作:偏頭痛-年輕成人,BPPV,梅尼埃病復雜部分性發(fā)作,后循環(huán)缺血.慢性平衡失調:藥物中毒．小腦變性，多發(fā)性感覺缺失，自主神經(jīng)病等2021/3/29星期一17眩暈的其他一些神經(jīng)科和耳科病因眩暈可能起源于大腦皮層的病變:如靠近外側裂的顳葉后外冊或頂下小葉的病變和癲癇發(fā)作,前庭源性驚厥小腦卒中產(chǎn)生眩暈癥狀與部位有關:小腦半球和蚓部病變可能沒有,但累及小腦后下動脈的梗塞可以引起.但此種眩暈癥狀與前庭性眩暈臨床無法較困難,需要影象和伴隨癥狀鑒別.2021/3/29星期一18頸性眩暈:頸性眩暈，主要指交感型、椎動脈型頸椎病所表現(xiàn)的眩暈。神經(jīng)科對此診斷有異議總之大腦皮層，小腦，眼球和可能的頸肌病變可產(chǎn)生眩暈但不是常見的原因，并且眩暈也不是這些疾病的主要癥狀前庭末梢器官．第８顱神經(jīng)的前庭支或腦干前庭神經(jīng)核及他們聯(lián)系的纖維的病變才是眩暈的主要原因．2021/3/29星期一19周圍前庭系統(tǒng)性眩暈最常見病因周圍前庭系統(tǒng)性眩暈最常見病因有耳蝸癥狀迷路內：梅尼埃病、感染（病毒）、迷路卒中、內耳損傷、腫瘤、藥物中毒迷路外：橋小腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎無耳蝸癥狀迷路內：良性位置性眩暈、運動病迷路外：前庭N炎2021/3/29星期一20良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會2006年4月14日，一、定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是與頭部或身體姿勢變動相關的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因；30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。二、BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側發(fā)病。機制被認為是因為半規(guī)管里的鈣碳酸鹽結晶碎裂引起的。當頭處于某種位置狀態(tài)時，這些碎裂的結晶滑到最低的位置，并對內淋巴系統(tǒng)形成一種動力沖擊作用，影響到半規(guī)管里的毛細胞，最后導致眩暈癥狀和眼球震顫。在頭部處于某一位置后到出現(xiàn)眩暈癥狀之間大約有2～20s的潛伏期。眩暈癥狀持續(xù)的時間不超過1min。連續(xù)的頭部運動后眩暈的程度會一次比一次減輕(易疲勞性)。這種癥狀往往可以復發(fā)。

三、診斷的BPPV變位檢查良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種常見的病因引起的眩暈，這種眩暈診斷比較容易，往往在診所通過簡單的檢查就能做出明確的診斷.（1）Dix-Hallpike檢查：也稱為Barany檢查或Nylen－Barany檢查，是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。2021/3/29星期一21四、BPPV的眼震特點：可用VNG觀察，根據(jù)眼震方向確定側別與類型；沒有VNG也可肉眼觀察。BPPV的眼震有以下共同的特點：短潛伏期（一般1~5秒）；反復置于誘發(fā)位置反應減弱（眼震有疲勞性）（1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅榷拇怪毕蛏系呐まD性眼震。管結石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結石癥持續(xù)時間>1min。（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點：向雙側均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側為重（管結石）；向雙側均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側為重（嵴帽結石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分種不等。（3）前半規(guī)管BPPV的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅榷拇怪毕蛳碌呐まD性眼震。管結石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結石癥持續(xù)時間>1min。2021/3/29星期一22手法耳石扶位.和對癥處理因為良性突發(fā)性定位性眩暈是半規(guī)管內有可動性物質運動引起的，因此，可以讓患者轉動頭部讓這種可動性物質通過半規(guī)管進入小囊，在小囊里可動性物質不會對半規(guī)管有影響，這種方法治療可以取得很好的效果。讓這種可動性物質從半規(guī)管進入小囊的過程包括5個連續(xù)的步驟。每個步驟對應一個頭部的姿勢。每改變一種姿勢，可動性物質就會沿著半規(guī)管前進一段距離，有時能引起劇烈的眩暈，病人就必須保持這種姿勢到眩暈癥狀消失或保持30s看是否有眩暈癥狀出現(xiàn)(見圖17—2)。可以在前一天提前服用東莨菪堿或磺胺劑來預防嘔吐。有的醫(yī)生用頻率為80Hz的震蕩器來加速這種可動性物質通過半規(guī)管的過程。各種資料報道，這種方法的有效率為84%～100%不等。

五、療效評估Ⅰ級眩暈完全消失Ⅱ級眩暈或位置性眼震減輕，但未消失Ⅲ級眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉為其它類型的BPPV2021/3/29星期一23梅尼埃?。∕enierediseaseMD）

梅尼埃病（MenierediseaseMD）是一種特發(fā)的內耳病，基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉性眩暈、感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和耳脹滿感。發(fā)作間期無眩暈。主要組織病理表現(xiàn)為膜迷路積水。病因:

梅尼埃病的病因至今仍不明確。引起膜迷路積水的原因基本有二，內淋巴微循環(huán)不良如微靜脈痙攣引起微血管瘀血擴張，滲出過多。這可能由于變態(tài)反應、自身免疫病等原因引起。吸收不良可由于內淋巴管或囊發(fā)育不良，解剖還出現(xiàn)前庭導水管狹窄影響內淋巴引流。其他疾病如先天性內耳梅毒和內耳外傷等也可引起內淋巴增多，表明膜迷路積水僅是此病的主要病理過程，但并非此病所特有。2021/3/29星期一24診斷依據(jù)

（1）反復發(fā)作的旋轉性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時，至少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失?？砂樗交蛩叫D型眼震。（2）至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失。早期低頻聽力下降，聽力波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。具備下述3項即可判定為聽力損失：

A．0．25、0．5、1KHz聽閾均值較1、2、3kHz聽閾均值高15dB或15dB以上；

B．0．25、0．5、1、2、3kHz患耳聽閾均值較健耳高20dB或20dB以上；

C．0．25、0．5、1、2、3KHz平均閾值大于25Dbhl。（3）耳鳴。間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化。（4）可有耳脹滿感（5）排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內占位性病病變等引起的眩暈。2021/3/29星期一25前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎:1909年Ruttin首次提出前庭神經(jīng)炎一詞，亦稱流行性眩暈、流行性神經(jīng)迷路炎、急性迷路炎或前庭麻痹癥。病因尚未清楚，可能系病毒感染所致，病前常有上呼吸道感染,病變部位可能在前庭末梢，或前庭神經(jīng)，或前庭神經(jīng)核，故命名為“前庭神經(jīng)元炎”。本病好發(fā)于30～50歲，兩性發(fā)病率相等，頭部轉動時眩暈加劇，多伴有水平性眼震，快相向健側，可伴惡心及嘔吐，通常無耳鳴或聽力減退。前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱，部分病例痊愈后前庭功能逐漸恢復。眩暈于幾小時至幾日內達高峰，后漸減輕，多數(shù)持續(xù)2～6周痊愈，少數(shù)病例可復發(fā)。2021/3/29星期一26前庭神經(jīng)元炎診斷單純周圍性前庭性眩暈，無耳蝸受累癥狀。

1.冷熱變溫試驗前庭功能部分或完全性喪失，有時呈向健側優(yōu)勢偏向。

2.無頭痛及其他神經(jīng)體征。

3.急性期內血象白細胞可增多。本病的治療可參考梅尼埃病，并可加用激素。2021/3/29星期一27迷路卒中迷路卒中由于內聽動脈痙攣、閉塞或出血所致，突然發(fā)生劇烈的旋轉性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時有前庭耳蝸動脈受累則伴有耳鳴耳聾，而神志清晰。迷路卒中的眩暈其性質屬于前庭周圍性眩暈，但病因歸類也可屬于腦血管性眩暈2021/3/29星期一28運動病定義:因反復的成角度的和直線加速及減速運動所致的惡心,嘔吐及有關癥狀.運動病的特殊類型有暈船病,暈飛機病,暈汽車和暈火車病,搖擺或旋轉所致的頭暈病以及太空適應綜合征.病因學運動對前庭器官的過度刺激是主要原因.個體易感性的差異很大.從迷路到延髓嘔吐中樞的傳入途徑尚不清楚,但運動病僅發(fā)生于聽神經(jīng)和小腦前束未受損的人.視覺刺激(如移動的地平線),通風不良(煙熏,吸煙,一氧化碳)和精神因素(恐懼,憂慮)?？膳c運動一起作用促發(fā)運動病的發(fā)作.太空適應綜合征(太空旅行時的運動病)時,失重(重力為零)是病因.在宇宙飛行的頭幾天,該綜合征可降低宇航員的工作效率,但數(shù)天后可適應.癥狀:周期性惡心和嘔吐為其特征.在此之前可有打哈欠,換氣過度,多涎,面色蒼白,大量冷汗和嗜睡.也可出現(xiàn)吞氣癥,頭暈,頭痛,全身不適和疲勞.一旦發(fā)生惡心和嘔吐,就會導致虛弱和注意力不集中.隨著在運動環(huán)境中的時間延長,病人可能適應并逐漸回復到良好感覺.但短期緩解后,若運動加大或恢復,則癥狀又可復發(fā).伴有嘔吐的長期運動病可導致動脈壓降低,脫水,營養(yǎng)不足和抑郁.對患有其他疾病的病人,運動病可能是一種嚴重并發(fā)癥.2021/3/29星期一29預防和治療預防比治療容易.當運動不可避免時,易感者選擇波動最小的位置就座(如船應選擇接近水平的中部,飛機應選擇機翼上的座位),最好取仰臥位或半坐位并枕好頭部.不要看書.視軸線保持在地平線上45°角可降低易感性.不凝視波浪或其他移動的物景對某些人也有幫助.船艙保持良好的通風很重要,到甲板上呼吸新鮮空氣也是有益的.在旅行前或在旅行中飲酒或過多飲食容易發(fā)生運動病.在長途旅行中應經(jīng)常飲食少量液體和清淡食品.若短程飛機旅行,則應免進食品和飲料.太空適應綜合征時,應避免可加重癥狀的身體移動.應在惡心嘔吐發(fā)生前給服預防藥物.出發(fā)前1小時,可給易感者服暈海寧,鹽酸苯海拉明,氯苯芐嗪50mg或苯甲嗪50mg；異丙嗪25mg；地西泮5~10mg；東莨菪堿0.6mg(若有的話)以減少迷走神經(jīng)介導的胃腸道癥狀.但除地西泮外,上述所有藥物均為抗膽堿能藥物,可引起副作用,特別對老年人.有一種能釋放小量東莨菪堿的皮膚貼片可在出發(fā)前4小時貼用,在3日內可釋出0.5mg東莨菪堿.若精神因素明顯,可在出發(fā)前1小時口服15~30mg苯巴比妥.長途旅行者應相應調整用藥劑量.若有嘔吐,藥物必須經(jīng)直腸或腸外給才有效,應補充和維持液體和電解質.2021/3/29星期一30眩暈的中樞原因:血管性：腦血管性：后循環(huán)缺血、Wallenbergsyn、、橋小腦的梗塞（出血）、鎖骨下A盜血綜合征SAH,腦基底部動脈病變引起的偏頭痛頸血管性：頸性眩暈腦腫瘤性眩暈：腦干、小腦、四腦室、顳枕葉的腫瘤顱內感染：顱后窩蛛網(wǎng)膜炎、腦干腦炎、小腦膿腫、腦寄生蟲頭頸部外傷性眩暈：脫髓鞘性眩暈：MS變性疾病性眩暈：遺傳性共濟失調、延髓空洞癥癲癇性眩暈顱內高壓癥

2021/3/29星期一31后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血的認識、定義和意義

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。2021/3/29星期一32

后循環(huán)缺血的認識歷史

上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者有頸動脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotidinsufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念?？梢姡?jīng)典的VBI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注[1]。

70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。2021/3/29星期一33

后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀

80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：⑴PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質增生僅是罕見的情況；⑵PCI的最主要機制是栓塞；⑶無論是臨床或影像學檢查都無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)；⑷雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI。

基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI.2021/3/29星期一343．后循環(huán)缺血的定義

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。

鑒于MRI彌散加權成像（DWI）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作.2021/3/29星期一35

1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制

（1）

動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)。導致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。

（2）

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。

（3）

穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2021/3/29星期一362.

后循環(huán)缺血的主要危險因素

PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。

2021/3/29星期一373.

頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因

以往認為轉頭/頸可使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設代替證據(jù)的模式是導致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質增生絕不是PCI的主要危險因素，因為在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進行轉頸后的多普勒超聲檢查，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。2021/3/29星期一38后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)

PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。

PCI的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經(jīng)損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。

PCI的常見綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。

2.

常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈/眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等很少由PCI所致[9-13]。2021/3/29星期一39.

后循環(huán)缺血的評估和診斷

詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。要仔細了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查，對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈.

對所有疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢查.DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進行MRI檢查的患者。

應積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學檢查不是首選或重要檢查。

2021/3/29星期一40有關后循環(huán)缺血的幾個重要認識

1．PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。

2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。

3．頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI。

4．對PCI的診斷、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致。2021/3/29星期一41延髓背外側綜合征延髓背外側綜合征當一側椎動脈或(及)小腦后下動脈閉塞時，在該側延髓背外側形成一個三角形缺血區(qū)，稱為延髓背外側綜合征。小腦后下動脈是椎動脈的主要分支，較易發(fā)生動脈粥樣硬化，30～40歲者約有20％出現(xiàn)此種改變，使得動脈管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少。本綜合征的主要臨床表現(xiàn)是急性發(fā)生劇烈旋轉性眩暈，伴水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐(前庭神經(jīng)下核受累)；病側肢體共濟失調，向病側傾跌(脊髓小腦束受累)；病側軟腭及聲帶麻痹，患者聲嘶，吞咽困難(疑核及第9、10對腦神經(jīng)受累)；同側面部及對側肢體呈交叉性淺感覺減退(三叉神經(jīng)脊束核及脊髓丘腦束受累)。2021/3/29星期一42小腦梗死或出血小腦梗死或出血也常有突發(fā)性眩暈.有時眩暈為首發(fā)癥狀，程度劇烈，但常被接踵而至的其他神經(jīng)癥狀或顱內壓增高所掩蓋。2021/3/29星期一43鎖骨下動脈盜血綜合征

鎖骨下動脈盜血綜合征是由于鎖骨下動脈第一段(常在左側)有病變(狹窄或閉塞、出血、先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤壓迫)，心臟流出的血液不能直接流入患側椎動脈，而健側椎動脈的血液一部分流人患側腦組織，另一部分則經(jīng)基底動脈逆流人患側椎動脈，再進入患側上肢而出現(xiàn)臨床癥狀。誘因常為患側上肢活動而需血量增加。主要癥狀與椎一基底動脈供血不足相似。檢查可發(fā)現(xiàn)患側上肢：橈動脈搏動減弱；收縮期血壓比健側低3kPa以上；鎖骨上窩可聽到血管雜音。確診有賴于血管造影2021/3/29星期一44頸性眩暈頸性眩暈：1926年Barre首先報導頸椎關節(jié)刺激椎動脈交感神經(jīng)叢可誘發(fā)頭暈、頭痛、頸痛等癥狀。（BarreLieouSyndrome）,1949年BartschiRocharx根據(jù)眩暈與交感神經(jīng)的關系提出“頸性眩暈”。1957年DennyBrown首先提出“椎基底動脈供血不足癥”（VBI）。1984年5月全國頸椎病專題討論會對頸椎病進行了統(tǒng)一，達成共識。椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病都可以出現(xiàn)頸源性眩暈。2021/3/29星期一45交感神經(jīng)刺激學說椎動脈交感神經(jīng)叢，交感神經(jīng)干及灰交通支受刺激引起椎動脈反射性收縮、血管痙攣、血流減少而誘發(fā)眩暈。沿椎—基底動脈的交感神經(jīng)纖維在顱內經(jīng)內耳動脈可達到耳的前庭部支配血管運動和血流量。Marinne(1980)報導電刺激實驗動物頸部交感神經(jīng)可導致椎基底動脈、頸內動脈及內耳動脈血管痙攣與血流量減少；孫靜宜采用椎動脈周圍交感神經(jīng)剝離術治療頸源性眩暈。治療優(yōu)良率達95%；曾冰等采用封閉頸交感神經(jīng)節(jié)的方法治療交感型頸椎病和椎動脈型頸椎病，優(yōu)良率為619%。由于椎間盤退變導致頸椎節(jié)段不穩(wěn)和骨贅形成，從而對頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。由于它的解剖的特點，交感型頸椎病癥狀繁多，除了眩暈外，頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛、記憶力減退、注意力不集中、眼脹、干澀、視力變化、視物不清、眼裂變小、耳鳴、耳賭、聽力下降、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、噯氣、咽部異物感、心悸、心率變化、心律失常、血壓變化、多汗、無汗、畏寒、疼痛麻木（無神經(jīng)定位意義），也可表現(xiàn)為類似椎動脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)（VBI）。如果脊髓血管的交感神經(jīng)末梢興奮，脊髓血管痙攣，可造成脊髓缺血，出現(xiàn)類似CSM的臨床表現(xiàn)。交感型頸椎病的診斷有時比較困難，除了了解頸椎鉤椎關節(jié)增生和節(jié)段不穩(wěn)外，還以診斷性治療方法幫助診斷。如：讓病人戴2周左右的頸圍領，了解戴頸圍領的前后、交感神經(jīng)癥狀的變化來幫助診斷，病人會告訴你，戴頸圍領后眩暈，耳鳴或視物不清明顯改善。用頸交感神經(jīng)封閉及頸椎高位硬膜外封閉，也有助于診斷。2021/3/29星期一46椎動脈型—頸椎病是一個源于交感神經(jīng)興奮造成椎動脈痙攣引起的VBI，另一個源于對椎動脈的機械壓迫牽拉、扭曲所致的VBI。其臨床表現(xiàn)為：發(fā)作性眩暈、復視眼顫，伴惡心嘔吐、耳鳴、聽力下降（上述癥狀常與頸部位置改變有關），下肢突然無力猝倒，但意識清醒，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生，偶爾有肢體麻木，感覺異常，可出現(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷。但由于如果一側椎動脈正常，另一側病變，則正常側常?？梢源鷥敹怀霈F(xiàn)癥狀。尤其是在右側病變時，左側在解剖上常常比右側粗大，代償功能更好。因此，真