骨質(zhì)疏松癥疾病及治療

骨質(zhì)疏松癥疾病及治療骨質(zhì)疏松癥治療第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥的危害骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的治療第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥定義WHO（世界衛(wèi)生組織1994）：骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病。NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院2001）：骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危險(xiǎn)性增高[1]。正常骨骼由皮質(zhì)骨、支狀骨構(gòu)造而成骨質(zhì)疏松的骨骼正常骨骼骨質(zhì)疏松的骨骼[1]TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨量隨年齡的增加而變化第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的危害我國(guó)正在跑步進(jìn)入老年社會(huì)。10年中我國(guó)老年人增加5000萬(wàn)，現(xiàn)在以每年平均1000萬(wàn)人的增幅跑步前進(jìn)。到2050年，老年人口將發(fā)展到3.4個(gè)人中有1個(gè)人，且呈現(xiàn)高齡化。隨之而來(lái)骨質(zhì)疏松人口迅速增加，醫(yī)務(wù)人員面臨著骨質(zhì)疏松防治工作的巨大挑戰(zhàn)。第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天高發(fā)病率高病殘率：椎體、腕部高死亡率：30％髖部骨折死亡率巨額花費(fèi)：無(wú)法治愈環(huán)境危害：家庭、社會(huì)骨質(zhì)疏松癥的危害——不認(rèn)識(shí)，不重視第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果——骨折定義骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒?dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見(jiàn)骨折部位脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥患者若發(fā)生髖部骨折，傷后一年內(nèi)死亡率高達(dá)20%致殘率高達(dá)50%第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥：老年人腎功能下降使活性維生素D合成下降，骨骼代謝出現(xiàn)異常絕經(jīng)性骨質(zhì)疏松癥：雌激素使骨細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝調(diào)節(jié)的重要激素，絕經(jīng)后雌激素下降會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥分類和發(fā)病原因繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥糖尿病致骨質(zhì)疏松癥：目前已認(rèn)識(shí)到不存在對(duì)骨骼安全的GCs閾劑量。有研究表明,即使每日口服潑尼松劑量低于5mg,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性同樣增加。2010年ACR指南提出：任何療程（包括小于1個(gè)月的激素治療），所有劑量范圍，均需要干預(yù)。內(nèi)分泌疾病致骨質(zhì)疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代謝異常腎性骨病：腎功能障礙使活性維生素D合成下降，骨骼代謝出現(xiàn)異常類風(fēng)關(guān)致骨質(zhì)疏松癥藥物致骨質(zhì)疏松癥：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素；第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常人體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)各種原因（年齡、激素、疾病、藥物等）致使骨吸收>骨形成時(shí)，則骨質(zhì)疏松癥。第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)疼痛疼痛是骨質(zhì)疏松的最常見(jiàn)和最重要的臨床表現(xiàn)。產(chǎn)生疼痛的原因：骨吸收時(shí)骨小梁破壞消失和骨膜下皮質(zhì)骨的破壞等均會(huì)引起全身骨痛,以腰背痛多見(jiàn)。骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改變均導(dǎo)致疼痛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)身長(zhǎng)縮短、駝背畸形這是繼腰背疼之后出現(xiàn)的重要的臨床體征之一。發(fā)生原因：由松質(zhì)骨和密質(zhì)骨組成的骨骼中,松質(zhì)骨更易發(fā)生骨質(zhì)疏松。特別是椎體前部,幾乎全部由松質(zhì)骨組成,而且是支撐身體的支柱,負(fù)重量大,更易發(fā)生骨折變形出現(xiàn)駝背。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天身長(zhǎng)縮短－9cm－4cm55years65years75years第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天駝背畸形第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)脆性骨折骨質(zhì)疏松癥骨折特點(diǎn)：外力比較小,大都是間接外力；骨折部位恒定，好發(fā)于胸腰椎、橈骨、股骨近端；骨折發(fā)生與年齡，絕經(jīng)的時(shí)間，骨質(zhì)疏松的程度有關(guān)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題如果上面任何一條問(wèn)題的回答為“是”，就表明您有患上骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)。第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Meta分析表明，本方法能夠識(shí)別87%的骨質(zhì)疏松癥患者，敏感性較高。骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷脆性骨折：非暴力、輕微外力發(fā)生骨折X光平片骨密度檢查：世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)雙能X線吸收測(cè)量法（DXA）超聲骨密度檢查（QUS）實(shí)驗(yàn)室檢查骨轉(zhuǎn)化的生化指標(biāo)6.BrownJP,etal.2002clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinCanada.CMAJ.2002;167(10Suppl):S1-34第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷是否為骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)前婦女參考Z值，絕經(jīng)后婦女參考T值。診斷依據(jù)正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨質(zhì)疏松T≤-2.5，或者有脆性骨折史重度骨質(zhì)疏松T≤-2.5合并一處或多處骨折骨質(zhì)疏松癥的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理非藥物治療治療藥物第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天非藥物治療——體育鍛煉負(fù)重和力量訓(xùn)練對(duì)骨的發(fā)育和維護(hù)都有好處最顯著的例子就是對(duì)網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員主要發(fā)力手臂與另一只手臂BMD的比較

負(fù)重就像輕步快走一樣簡(jiǎn)單。跳躍和跑步時(shí)骨骼承受沖擊負(fù)荷

在坐著的時(shí)候可以做輕微的脊柱伸展運(yùn)動(dòng)，這有助于增強(qiáng)背部的伸肌，并使低位的肋骨從骨盆內(nèi)上移

第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療方案基礎(chǔ)治療措施：鈣+維生素D老年人或骨質(zhì)疏松癥患者因腎功能下降，使用活性VD為更佳——中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》藥物治療：活性維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素等第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何選用鈣劑?

含鈣量要高安全性好性價(jià)比高第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣應(yīng)與其他藥物聯(lián)用，目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）》第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、活性維生素D類第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定專家共識(shí):(2006年9月)促進(jìn)腸鈣吸收，增加體內(nèi)鈣含量增加骨密度，改善骨質(zhì)量協(xié)調(diào)平衡、增加下肢肌力、降低跌倒降低骨折第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用√第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服鈣劑和阿法骨化醇對(duì)腸吸收不良患者血鈣濃度的影響注：正常成人血鈣值為2.1～2.6mmol/L。References8.GhoseRR,Wynford-ThomasD.RiseinserumcalciumandmagnesiumconcentrationsaftervitaminDadministrationinhypocalcaemichypomagnesaemicmagnesiumdeficiency.PostgradMedJ.1980Nov;56(661):785-786第1～4天，患者單純口服鈣劑，血鈣濃度顯著下降；第4～20天，阿法骨化醇與鈣劑聯(lián)用，血鈣升至正常水平；第20～48天，停用阿法骨化醇，血鈣降至正常水平以下。由于骨質(zhì)疏松癥患者大多存在腸鈣吸收不良，研究者專門針對(duì)小腸切除術(shù)后，腸吸收不良患者進(jìn)行了一項(xiàng)的臨床試驗(yàn)[8]。研究對(duì)象的初始血鈣值低于正常。阿法骨化醇安全有效保證體內(nèi)充足鈣含量第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)活性VD（延迪諾）是有效補(bǔ)鈣的前提條件！活性維生素D是鈣代謝的重要調(diào)節(jié)劑，它決定腸鈣吸收率。（1）低VD狀態(tài)：腸鈣吸收率7%（2）活性維生素D正常：低鈣攝入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）正常鈣攝入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d）因此，補(bǔ)充足夠活性VD是有效補(bǔ)鈣的前提條件。第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用√第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天活性VD（阿法骨化醇）提高骨密度的臨床試驗(yàn)總結(jié)參考文獻(xiàn)試驗(yàn)對(duì)象試驗(yàn)類型分組情況試驗(yàn)周期試驗(yàn)結(jié)果[9]IF=4.6多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)伴骨量減少的65歲以上帕金森癥患者試驗(yàn)組:40例，ALF1μg/d對(duì)照組:40例，安慰劑18個(gè)月手部BMD：試驗(yàn)組＞對(duì)照組差異有顯著性[10]IF=0.5隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)新診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或支氣管哮喘，須接受激素治療的中年女性患者，無(wú)影響骨代謝的其他疾病或藥物治療試驗(yàn)組:21例ALF0.25~1μg/d對(duì)照組:20例鈣

500mg/d36個(gè)月腰椎BMD：試驗(yàn)組＞對(duì)照組差異有顯著性股骨頸BMD：試驗(yàn)組＞對(duì)照組差異有顯著性[11]IF=1.9隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，平均年齡(68.6±6.9)歲試驗(yàn)組:24例ALF0.5μg/d+鈣

1g/d對(duì)照組:42例，安慰劑+鈣

1g/d36個(gè)月腰椎BMD：試驗(yàn)組＞對(duì)照組差異有顯著性[12]IF=2.7隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)65歲以上的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，有骨量減少或骨折發(fā)生，血鈣、磷及堿性磷酸酶正常試驗(yàn)組:26例ALF1μg/d+鈣

300mg/d對(duì)照組:34例安慰劑+鈣

300mg/d12個(gè)月股骨頸BMD：試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)顯著性腰椎BMD：試驗(yàn)組＞對(duì)照組差異有顯著性[13]IF=4.1隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)須接受高劑量皮質(zhì)激素治療的患者，無(wú)鈣磷代謝異常相關(guān)的骨折試驗(yàn)組:74例ALF1μg/d+鈣

405mg/d對(duì)照組:71例安慰劑+鈣

405mg/d12個(gè)月腰椎BMD：試驗(yàn)組＞對(duì)照組差異有顯著性References9.SatoY,ManabeS,KunoH,OizumiK.AmeliorationofosteopeniaandhypovitaminosisDby1a-hydroxyvitaminD3inelderlypatientswithParkinson’sdisease.JNeurosurgPsychiatry.1999;66:64-6810.LakatosP,NagyZ,KissL,etal.Preventionofcorticosteroid-inducedosteoporosisbyalphacalcidol.ZRheumatol(Suppl1)2000;59:48-5211.MenczelJ,FoldesJ,SteinbergR,etal.Bdolah-AbramTetal.Alfacalcidol(AlphaD3)andcalciuminosteoporosis.ClinOrthop.1994;300:241-24712.OrimoH,ShirakiM,HayashiY,etal.Effectsof1a-hydroxy-vitaminD3onlumbarbonemineraldensityandvertebralfracturesinpatientswithpostmenopausalosteoporosis.CalcifTissueInt.1994;54:370-37613.ReginsterJY,KuntzD,VerdichtW,etal.Prophylacticuseofalfacalcidolincorticosteroid-inducedosteoporosis.Bone1999;9:75-81阿法骨化醇顯著提高骨密度第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天活性維生素D（延迪諾）三大藥理作用√第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天活性VD（延迪諾）顯著提升老年人平衡協(xié)調(diào)性Schacht等[11]針對(duì)2009名骨量減少的老年患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期半年的非對(duì)照前瞻性研究。該研究通過(guò)定時(shí)起立行走試驗(yàn)（TUG）、升椅試驗(yàn)（CRT）及踵趾步態(tài)試驗(yàn)（TGT）檢測(cè)患者的移動(dòng)和平衡能力。研究結(jié)果顯示，與用藥前相比，阿法骨化醇能夠顯著增加TUG、CRT及TGT試驗(yàn)的成功完成率，提高患者的移動(dòng)和平衡能力。第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天活性VD（延迪諾）明顯降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)為觀察阿法骨化醇對(duì)社區(qū)定居老年人（年齡＞70歲）跌倒發(fā)生頻率的影響，DukasL等[12]開(kāi)展了一項(xiàng)為期36周的大規(guī)模雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究。該研究將378名研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組191例，每日口服阿法骨三醇1ug；對(duì)照組187例，每日服用安慰劑。研究結(jié)果顯示，阿法骨化醇能夠顯著減少跌倒發(fā)生頻率，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、雙膦酸鹽第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天——中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011:4（1）：2-17第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、降鈣素第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天降鈣素能提高絕經(jīng)后婦女腰椎和前臂的骨密度，可降低椎體骨折危險(xiǎn)，對(duì)非椎體骨折仍不確定。降鈣素能改善骨質(zhì)量。降鈣素可應(yīng)用于各種慢性疼痛，如神經(jīng)痛、偏頭痛、輕癥腰椎狹窄、局限性骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛。主要臨床作用第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥的治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥治療脊椎壓縮性骨折急性疼痛的一線藥物。第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、雌激素類第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HRT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Women’sHOPEPEPIERAWESTHERSHERSIIWHIEPAT19951996199719981999200020012002第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天WHI中期研究報(bào)告健康事件 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) （/10000婦女年）乳腺癌 1.26(1.00-1.59) 8心臟事件 1.29(1.02-1.63) 7中風(fēng) 1.41(1.07-1.85) 8肺栓塞 2.13(1.39-3.25) 8子宮內(nèi)膜癌 0.83(0.47-1.47) -1結(jié)腸癌 0.63(0.43-0.92) -6髖部骨折 0.66(0.45-0.98) -5第47頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

HRT以外的選擇:SERMS

第48頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天類雌激素效應(yīng)骨心血管乳腺子宮抗雌激素效應(yīng)

不是雌激素!

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2006第49頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇性雌