高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用

高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用內(nèi)容腎實(shí)質(zhì)性高血壓惡性高血壓的處理透析病人合并高血壓的處理第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎實(shí)質(zhì)性高血壓第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD試驗(yàn)概況：美國(guó)NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加，RCT840例CRF病人，每4個(gè)月觀察一次GFR變化，平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展1984~1985年設(shè)計(jì)，1985~1988年與實(shí)驗(yàn)，1988~1993年正式試驗(yàn)，1994~1999年總結(jié)。第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD設(shè)計(jì)年齡常規(guī)目標(biāo)血壓低目標(biāo)血壓

60歲140/90（MAP107)125/75(MAP92)61歲160/90（MAP113)130/80(MAP97)第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值尿蛋白

1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白<1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg(130/80mmHg）以下。對(duì)并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全對(duì)并發(fā)腦卒中的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全否？第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓選藥原則要能有效降低血壓要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝常需多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用能夠有效保護(hù)腎臟第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥血脂血糖血尿酸利尿藥

ACEI

_ARB__

鈣拮抗劑___

受體阻滯劑

_

受體阻滯劑

_第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天有效地保護(hù)腎臟的降壓藥物ACEIARB

受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑？第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI類(lèi)藥物降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑

降解產(chǎn)物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的ACEI藥物比較藥物開(kāi)普通伊那普利洛丁新

蒙諾奎那普利雷米普利蛋白結(jié)合率25~30%50~60%96%97~98%97%56%口服吸收率60~75%55~75%37%36%？50~60%腎臟排泄率95%60~80%90%50%50~60%60%最大劑量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d組織親和力高高高第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI在應(yīng)用中的注意事項(xiàng)Scr<3mg/dl時(shí)可用，但需注意如下副作用：高鉀血癥Scr上升Scr升高幅度<30%,常發(fā)生在頭2月內(nèi)(正常反應(yīng)）Scr升高幅度>30%~50%（腎缺血？）第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床發(fā)生腎缺血的常見(jiàn)原因過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐---脫水腎病綜合征---有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭—CO減少非甾體消炎藥---入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化---腎血流灌注減少第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎缺血導(dǎo)致Scr異常增高的處理暫停用ACEI，糾正腎缺血腎缺血被糾正腎缺血不能糾正再用ACEI禁用ACEI第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用ACEI監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr無(wú)變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dl

血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI

/

ARB

+

噻嗪利尿劑ACEI/

ARB+

襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)加長(zhǎng)效CCB

(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療AmJKidneyDis2000;36:646-661腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天加小劑量的

-阻滯劑或

,-阻滯劑加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可改用氨氯地平類(lèi)藥物)血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加長(zhǎng)效

-阻滯劑或向高血壓專(zhuān)科醫(yī)師咨詢(xún)基礎(chǔ)心率≥70血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)基礎(chǔ)心率<70AmJKidneyDis2000;36:646-661第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性高血壓的處理第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性高血壓的診斷 標(biāo)準(zhǔn)舒張壓

130mmHg高血壓III期或IV期眼底改變第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性高血壓的治療中應(yīng)注意的問(wèn)題1.首先，使用靜脈降壓藥物，頭24小時(shí)之內(nèi)，使血壓降至160~170/100~105mmHg或血壓下降<治療前的25%。(勿過(guò)快過(guò)猛）2.聯(lián)合用藥，首選ACEI和

-受體阻滯劑3.慎用利尿劑---壓力性利尿，血容量不足第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性高血壓的預(yù)后部分患者腎功能可好轉(zhuǎn)但恢復(fù)慢（3~4個(gè)月)第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例

患者，男，32歲，主因“頭暈、視物模糊1個(gè)月，少尿3天”入院?；颊哂?月前頭暈及視物模糊，2周前，反復(fù)出現(xiàn)鼻出血。1周前，查血壓250/170mmHg，尿蛋白+++，紅細(xì)胞++，3天來(lái)少尿，夜間不能平臥。既往史：高血壓10年,未治療。父母均患高血壓病。入院查體：BP200/130mmHg，，貧血貌，上肢可見(jiàn)多個(gè)瘀斑及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，雙肺少量濕羅音。心界飽滿(mǎn)，心率120次/分，可聞及S3，未聞及病理性雜音。腹(-)。雙下肢及腰骶部無(wú)水腫。

第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：

Hb8.9g/dL↓，PLT5.0萬(wàn)/mm3↓；PT正常，F(xiàn)IB4.62g/L↑，F(xiàn)DP20V/mL↑，3P（+），D-dimer1.9mg/L↑；尿Rous試驗(yàn)（-），末梢血未見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，直接Coombs試驗(yàn)（-），無(wú)黃膽。尿化驗(yàn)：蛋白++++，RBC40-60個(gè)/HP，WBC4-8個(gè)/HP；蛋白定量0.9g/d。腎功能：BUN31.8mmol/L↑↑，Cr1023.21μmol/L↑↑。

第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟B超：雙腎大小正常。

UCG：左室擴(kuò)大，LVEF74%。眼底：雙側(cè)動(dòng)脈呈銅絲狀，視乳頭水腫，有大團(tuán)狀綿毛樣滲出。臨床診斷:MHPT,ARF,左心衰。腎穿刺病理：符合惡性高血壓腎損害。入院后給予血透、控制血壓治療，尿量逐漸增多達(dá)2500~3000ml/d，于3月19日出院。

第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨訪資料日期ScrHb2000.9（半年）3771062000.12（9個(gè)月）3241202001.3(1年)3161282004.3(4年)287第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析病人高血壓的處理第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生率高透析初期，80%血透病人，50%~60%腹透病人，30%第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因水負(fù)荷過(guò)重RAS活化交感興奮內(nèi)皮素增加NO減少使用促紅素細(xì)胞內(nèi)鈣增加動(dòng)脈鈣化原有高血壓病第34頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓目標(biāo)平均日間動(dòng)態(tài)血壓<135/85mmHg平均夜間動(dòng)態(tài)血壓<120/80mmHg第35頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療策略限制透析間期體重增長(zhǎng)確保病人達(dá)干體重?zé)o效者，加降壓藥（依據(jù)病情，個(gè)體化）鈣拮抗劑，最常用（占70%)ACEI

受體阻滯劑受體阻滯劑第36頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析病人合并高血壓的個(gè)體化用藥病情可選擇相對(duì)禁忌心梗后無(wú)內(nèi)源擬交感活性的

-blocker（Atenolol,Carvidilol)