胸痛的鑒別診斷與處理

胸痛的鑒別診斷與處理胸痛是門(mén)急診常見(jiàn)主訴20%~30%急診室患者20%門(mén)診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多學(xué)科交叉

概述第2頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天一項(xiàng)來(lái)自北京2009年的“急診胸痛注冊(cè)研究”，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者占急診就診患者的4％，其中急性冠脈綜合癥患者占27.4％，主動(dòng)脈夾層占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％中國(guó)心血管病研究2011年5月第9卷第5期

概述第3頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天

概述美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain第4頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天

目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行第5頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素刺激因子胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺(jué)中樞痛覺(jué)沖動(dòng)

痛覺(jué)第6頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管源性

心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛

主動(dòng)脈夾層心包炎二尖瓣脫垂

主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動(dòng)脈栓塞

非心血管源性肺部、胸膜疾病：氣胸、胸膜炎縱隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟簟⒔箲]其他：隔下膿腫、脾梗死常見(jiàn)病因第7頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)急性主動(dòng)脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象ChestPainThatCanKill第8頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)生命威脅的胸痛

(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately

第9頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)

病種繁多！表現(xiàn)各異！

容易漏診！容易誤診！

第10頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸痛中心的建立

“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，從而提高早期診斷，達(dá)到減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。第11頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，成立了“胸痛協(xié)會(huì)”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。目前全球多個(gè)國(guó)家，如英國(guó)、法國(guó)、加拿大、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”。胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗(yàn)科。

第12頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷的基本思路

通過(guò)問(wèn)診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用！第13頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史詢問(wèn)疼痛特點(diǎn)性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：_糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，_心絞痛或PCI史，_GERD癥狀或病史?_肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史?誘因：勞累、體位、呼吸、情緒第14頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.患病年齡

（1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng)

心病等；（2）＞40y：應(yīng)注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛時(shí)間

（1）陣發(fā)性胸痛→平滑肌痙攣或血管狹（2）缺血持續(xù)性胸痛→炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。診斷依據(jù)與鑒別第15頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.既往病史

（1）冠心病病史→心肌缺血、損傷；

高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙

→UA、AMI（2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、

PCI后→

急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？（3）Marfan綜合征、梅毒病史→主動(dòng)脈瘤；（4）

骨科外傷、骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床→肺栓塞（5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛→排除AMI→心包炎？第16頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.胸痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松（2）局部紅腫熱痛→炎癥病變；（3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布→帶狀皰疹（4）

胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難→食管及縱膈病變第17頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)→心絞痛；含服NG或休息后無(wú)緩解→AMI；（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移→主動(dòng)脈夾層；

（7）一側(cè)胸痛→自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重→胸膜炎。第18頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步檢查重視重要體征檢查重點(diǎn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)第19頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步檢查

應(yīng)該注意的問(wèn)題：

雙上肢血壓外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層）心包摩擦音

Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟

收縮減弱）氣管觸診（張力性氣胸）下肢血管檢查-DVT/PE第20頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音→急性乳頭肌缺血

（2）長(zhǎng)期存在心臟雜音→心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌??；

（3）胸痛患者雙上肢血壓差值＞30mmHg→主動(dòng)脈夾層；

（4）出現(xiàn)心包摩擦音→心包炎可能；

（5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張→

縮窄性心包炎；第21頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天（6）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降

→肺梗死？（7）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失→

氣胸？（8）胸壁局部壓痛→外傷、肋軟骨炎；（9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹→帶

狀皰疹(10)胸痛并上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性→膽囊炎第22頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本項(xiàng)目：

心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的：

1.B超、CT（冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI

2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer重要的輔助檢查第23頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天ChestPain:“LifeThreats”

第24頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征STEMINSTEMIUAP第25頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天STEMI第27頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTEMI第28頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天UAP第29頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強(qiáng)化抗栓檢查T(mén)nI或TnT強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評(píng)價(jià)（超聲、核素）血流動(dòng)力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評(píng)價(jià)其他檢測(cè)方法胸痛處理程序與策略第30頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天迅速診斷至關(guān)重要?。?！主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失

第31頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等;ECG：左室肥厚胸片：縱隔增寬，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。CT增強(qiáng)造影MRATEE

主動(dòng)脈夾層第32頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層第34頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天磁共振成像第35頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天夾層動(dòng)脈瘤分型第36頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層治療迅速使血壓得到控制！鎮(zhèn)靜控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療第37頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。肺栓塞第38頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素：

老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：

胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：

頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：

竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞第39頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治鲂仄悍尾粡?、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋CT：可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。肺栓塞第40頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈造影肺栓塞第41頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天螺旋CT肺栓塞第42頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓預(yù)防復(fù)發(fā)：肺栓塞第43頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽(tīng)診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音

輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變第44頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。第45頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天心包炎/心包填塞深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無(wú)心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液第46頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天張力性氣胸第48頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！第49頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天ChestPain:“NonLifeThreats”第51頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死后綜合征

“心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細(xì)胞增多肺炎左側(cè)胸腔積液心包積液第52頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎第53頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛第54頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天特發(fā)性肋軟骨炎會(huì)引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛利多卡因局部浸潤(rùn)緩解第55頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺(jué)過(guò)敏，癥狀發(fā)生后4-5天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)2周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。心電圖正常。第56頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病產(chǎn)生胸痛原因食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀。第57頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病胃食管返流食管動(dòng)力障礙賁門(mén)失遲緩征彌漫性食管痙攣胡桃?jiàn)A食管非特異性食管動(dòng)力障礙食管裂孔疝食管腫瘤第58頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類(lèi)、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā)

第59頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI第60頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃食管反流（GERD）典型癥狀燒心反酸胸骨后灼痛咽部異物感不典型癥狀慢性咳嗽哮喘樣發(fā)作吸入性肺炎呼吸睡眠暫停齲齒第61頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天賁門(mén)失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛:類(lèi)似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解

第62頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天彌漫性食管痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛,似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無(wú)改變第63頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天胡桃?jiàn)A食管食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮吞咽困難：70％胸痛:90％（類(lèi)似心絞痛，勞累后加重）第64頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型常與GERD伴行第65頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔臟器痛

在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見(jiàn)情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)，可以引起左側(cè)胸痛第66頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍和胃癌也有人稱(chēng)之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。

第67頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽心綜合征定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。特點(diǎn)：可出現(xiàn)類(lèi)似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病

第68頁(yè),共74頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病引起椎