aecopd治療病例討論課件

AECOPD抗菌治療寧波市第九醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科沈啟患者余XX，女，80歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)伴咳嗽咳痰1周”入院?；颊咂綍r(shí)生活能自理，長期家庭氧療，但未堅(jiān)持用藥。有“高血壓病”病史8年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。病史介紹查體：T38.1℃，P164次／分，R22次／分，Bp140／85mmHg。神志清，精神軟，口唇略發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈略充盈，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心律齊，率快，164次/分，未聞及明顯雜音，腹膨隆，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性浮腫。病史介紹1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、慢性肺源性心臟病3、心力衰竭4、高血壓病入院診斷

CT報(bào)告：慢支、肺氣腫伴兩肺少許慢性炎性病灶，兩側(cè)胸膜局限性增厚、粘連。治療方案：患者有發(fā)熱，肺部可聞及濕羅音，考慮存在肺部感染，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后經(jīng)驗(yàn)性予“哌拉西林舒巴坦針5.0ivgttbid”抗感染，“奧美拉唑鈉針”護(hù)胃，“氨溴索針”化痰等對(duì)癥支持治療，患者心率較快，聽診肺部可聞及啰音，考慮存在急性心衰，臨時(shí)予“西地蘭針0.2mg”強(qiáng)心，“呋塞米針”利尿等處理。病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊，氧飽和度較低，低流量吸氧狀態(tài)下在70%-83%，嗜睡進(jìn)一步加重，與患方溝通后要求轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。病情進(jìn)展入ICU后病情變化入ICU后病情變化1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、Ⅱ型呼吸衰竭3、肺性腦病4、慢性肺源性心臟病5、肺部感染6、心力衰竭7、高血壓病入科診斷入科后第一天入科后第二天患者意識(shí)較前改善，自主睜眼，可執(zhí)行遵囑動(dòng)作，機(jī)械通氣CPAP模式（PS10cmH2O，PEEP3cmH2O，F(xiàn)iO235%）下無明顯氣促，氣道內(nèi)痰液不多，能自主咳嗽咳痰，予充分吸痰后拔除氣管插管。患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鼻導(dǎo)管吸氧下，自主呼吸可，氧飽和度維持在95%左右。予轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

AECOPD的抗菌治療AECOPD抗菌治療的指征AECOPD的抗菌治療AECOPD致病菌的耐藥情況及其對(duì)策

234AECOPD的病原學(xué)

1AECOPD的病原學(xué)

導(dǎo)致COPD患者加重的原因主要是感染80%感染因素所致細(xì)菌感染40-50%病毒感染30-40%非典型病原體5-10%20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差80%20%2014年GOLD、2013年我國的COPD指南及2014年我國的AECOPD專家共識(shí)均指出：

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、腸道陰性桿菌是導(dǎo)致COPD急性加重常見的病原菌。

感染病原菌的種類與患者肺功能損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，肺功能越差的患者，感染耐藥肺炎鏈球菌、腸桿菌和銅綠假單胞菌的比例越高。

2011年亞太7個(gè)國家地區(qū)參加的研究顯示：

而國內(nèi)研究得出類似結(jié)論：在884例AECOPD住院患者中，37.4%痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；以革蘭氏陰性桿菌為主（占78.8%），其中銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌常見，其次為流感嗜血桿菌；革蘭氏陽性球菌占15%，以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主。住院AECOPD患者下呼吸道細(xì)菌分布：同樣國內(nèi)還有報(bào)道證實(shí)目前已有的研究并不認(rèn)為真菌感染是AECOPD的常見病原菌，如在痰中分離出真菌，應(yīng)慎重判斷，必要時(shí)重復(fù)痰，血培養(yǎng)以及支氣管鏡檢查等。病毒感染以呼吸道合胞病毒，流感病毒，鼻病毒，單純皰疹病毒，冠狀病毒等為常見。而非典型病原體導(dǎo)致的AECOPD中以衣原體感染最為常見。國外Saint等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示COPD急性加重期的抗菌治療對(duì)肺功能有小量益處，而Anthonisen等的經(jīng)典隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示對(duì)出現(xiàn)三個(gè)典型癥狀：呼吸困難加重，痰量增多和膿性痰的患者使用抗菌藥物能獲得益處，對(duì)出現(xiàn)兩個(gè)典型癥狀的患者抗菌治療也有意義。一項(xiàng)對(duì)非住院AECOPD患者的研究顯示膿痰和細(xì)菌感染存在關(guān)系，亦有試驗(yàn)證明接受機(jī)械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的COPD急性加重期的患者不應(yīng)用抗菌藥物會(huì)增加死亡率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。AECOPD抗菌治療的指征

2006年GOLD建議以下情況需應(yīng)用抗菌藥物：1.出現(xiàn)三個(gè)主要癥狀的COPD急性加重期的患者，即：呼吸困難、痰量增多、膿痰；2.出現(xiàn)三個(gè)癥狀中的兩個(gè)，其中有一個(gè)癥狀是膿痰；3.需要機(jī)械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的COPD急性加重期的患者。各指南對(duì)于推薦的抗菌藥物種類略有差異AECOPD的抗菌治療GOLD指南輕中度患者：阿莫西林+克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類頻繁加重、嚴(yán)重氣流受限或需要機(jī)械通氣者，覆蓋銅綠假單胞菌和其他耐藥菌中國2013年慢阻肺診治指南2014年AECOPD診治專家共識(shí)應(yīng)該指出上述指南或共識(shí)的推薦與我國實(shí)際臨床情況存在差異：首先，阿莫西林治療AECOPD臨床應(yīng)用不多，效果也多不理想。其次，我國大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對(duì)于肺炎鏈球菌（高達(dá)11.2%-26.2%）及不典型病原體（高達(dá)69%）耐藥率高，不建議單獨(dú)用于AECOPD患者。第三，四環(huán)素類抗菌藥物由于其毒副作用已經(jīng)基本退出臨床。最后國外指南中氟喹諾酮藥物推薦劑量明顯高于我國常用劑量。我國AECOPD診治專家組將GOLD與我國國情結(jié)合推薦：

門診患者可以選擇口服左氧氟沙星500mg/d或莫西沙星400mg/d，一代或二代頭孢菌素靜脈點(diǎn)滴；

普通住院患者推薦加酶抑制劑的半合成青霉素或二代三代頭孢菌素靜點(diǎn)，也可以使用莫西沙星400mg/d靜點(diǎn)；

入住ICU機(jī)械通氣患者推薦加酶抑制劑的半合成青霉素或二代三代頭孢菌素靜點(diǎn)，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物；

終末期COPD患者氣道感染嚴(yán)重者需考慮銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及嗜麥芽黃窄食單胞菌感染可能。終末