血栓性血小板減少性紫癜Yao

血栓性血小板減少性紫癜Yao簡介TTP是一種彌散性血栓性微血管病，臨床上以典型的“三聯(lián)征”為多見。三聯(lián)征五聯(lián)征血小板減少微血管病性溶血性貧血多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征腎損害發(fā)熱第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)目的起病急驟，病情兇險(xiǎn),屬于急危重癥；不及時(shí)治療，病死率達(dá)90％；臨床上易延誤診治的疾病，需提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)罕見，發(fā)病率2-8/百萬；育齡期中年女性多見。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TTP首次報(bào)道

病例：女性，16歲，乏力、面色蒼白、紫癜和偏癱等癥狀，14天后因心臟衰竭死亡。

病理活檢：全身多處器官（包括腎臟）終末微動(dòng)脈和毛細(xì)血管透明血栓形成。

-----1924年，Moschcowitz。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制中心問題：血管內(nèi)皮損傷von

WillbrandFactor（血管性血友病因子，vWF）異常vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13）缺乏及活性缺陷。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天vWF由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，功能：1.Ⅷ因子載體2.介導(dǎo)致血小板聚集。在血漿中以大分子多聚體（UL-vWF）形式存在。小分子vWF不導(dǎo)致血小板在正常血管的粘附和聚集。大分子vWF與血小板膜表面的vWF受體具有更高的結(jié)合能力，介導(dǎo)血小板的粘附與聚集，形成微血栓。生理情況下，UL-vWF受到不同程度的蛋白水解，其中最重要的酶是vWF-裂解蛋白酶（ADAMDTS13）。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制中心問題：血管內(nèi)皮損傷von

WillbrandFactor（血管性血友病因子，vWF）異常vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13）缺乏及活性缺陷。第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ADAMDTS13凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族新成員（adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospodintype1motif，ADAMTS13）。一種鋅和鈣依賴性蛋白酶，基因位于9q34，主要由肝臟產(chǎn)生?？梢越Y(jié)合在內(nèi)皮細(xì)胞表面，主要功能是裂解UL-vWF。第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TTP發(fā)病機(jī)制及分類遺傳性：ADAMDTS13基因突變—酶活性降低或缺乏，常在感染、應(yīng)激、妊娠等誘發(fā)因素作用下發(fā)病。獲得性：

特發(fā)性：體內(nèi)存在抗ADAMDTS13自身

抗體（抑制物）–

酶活性降

低—主要的臨床類型。繼發(fā)性：因感染、腫瘤、自身免疫性疾

病、造血干細(xì)胞移植等因素誘

發(fā)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后不佳。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天基本病理改變小血管中廣泛透明血栓形成----一系列病理改變

及臨床表現(xiàn)主要為血小板組成，含有vWF及極少量的纖維蛋白原、纖維蛋白。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天微血管栓塞

第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病理改變---臨床表現(xiàn)微血栓形成---血小板消耗性減少---繼發(fā)出血微血栓形成---微血管狹窄a.影響紅細(xì)胞順利通過---紅細(xì)胞變形、損傷、破碎—微血管病性溶血性貧血

b.影響血液供應(yīng)---受累組織器官功能障礙、損害----CNS異常、腎損害第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天多臟器微血栓形成

第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TTP臨床表現(xiàn)1.血小板減少（100％）：出血-皮膚、黏膜為主，重者內(nèi)臟/顱內(nèi)；2.微血管病性溶血性貧血（100％）：乏力、蒼白，可伴黃疸，肝脾大；3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（多變性、發(fā)作性）（63％）：頭痛、意識(shí)障礙、譫妄、失語、視力障礙、驚厥、偏癱、局灶性感覺及運(yùn)動(dòng)障礙；4.腎損害（67％）：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高，重者急性腎功能不全。5.發(fā)熱（24％）：低中等程度發(fā)熱。

第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)顯著血紅蛋白（正細(xì)胞正色素性貧血）

外周血涂片：見異形紅細(xì)胞及碎片（＞1％）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)骨髓象：代償性增生，以紅系為主，粒/紅比值下降；巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，可伴成熟障礙。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血液生化檢查：1.溶血表現(xiàn)：游離血紅蛋白膽紅素、結(jié)合膽紅素結(jié)合珠蛋白下降2.臟器受累表現(xiàn)：乳酸脫氫酶（LDH）血肌酐、尿素氮心肌酶第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查凝血功能：APTT、PT、纖維蛋白原多正常；偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高。Coombs試驗(yàn)（-）尿常規(guī)：

尿膽原陽性；血尿、蛋白尿、管型尿。頭CT/MRI、心電圖、心彩、胸腹骨盆CT肝炎病毒學(xué)、HIV篩查、甲功、抗體檢測、腫瘤標(biāo)志物、早孕排查第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查ADAMTS13活性及抑制物檢測：遺傳性TTP：ADAMTS13活性缺乏（＜5％）特發(fā)性TTP：活性缺乏+抑制物陽性繼發(fā)性TTP：活性無明顯變化基因檢測第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果解讀ADAMTS13活性＜5％±ADAMTS13抑制物陽性---確診TTP（與HUS進(jìn)行鑒別診斷的特異性達(dá)90％）；ADAMTS13活性＞5％，＜40％，可見于多種非TTP疾病，ieITP、尿毒癥等。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)1.具備TTP臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、血小板計(jì)數(shù)顯著降低；外周血涂片紅細(xì)胞碎片增高；血清游離血紅蛋白升高，乳酸脫氫酶升高；凝血功能正常；Coombs試驗(yàn)陰性。3.血漿ADAMTS13活性顯著降低/ADAMTS13抑制物檢出（部分患者正常）。4.排除：HUS、DIC、HELLP綜合征、Evans綜合征等疾病。2012年血栓性血小板減少性紫癜中國專家共識(shí)第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TTP治療罕見，目前尚未形成統(tǒng)一；依據(jù)：2012年中國TTP專家共識(shí)2013年英國血液學(xué)雜志—血栓性微血管病診治指南第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療原則兇險(xiǎn)、病死率高---早診斷、早治療1.根據(jù)其病理基礎(chǔ)，首選血漿置換，去除ADAMTS13抗體，清除大分子vWF，危急時(shí)輸新鮮冰凍血漿及藥物治療。2.謹(jǐn)慎輸注血小板，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時(shí)才考慮使用。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血漿置換血漿置換前，病死率90％；血漿置換后，死亡率降至15-30％；首選治療方法；注意液體量平衡；腎功能衰竭者，可聯(lián)合血液透析治療。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血漿置換推薦血漿置換量：全部血容量的1.0-1.5倍，應(yīng)用新鮮冰凍血漿，約2000ml/次（40-60ml/kg），每日1-2次。直至癥狀緩解，PLT及LDH恢復(fù)正?！饾u延長置換間隔（逐漸停止）；暫無條件行血漿置換，可輸新鮮冰凍血漿（20-40ml/kg*d）；治療有效者，血小板計(jì)數(shù)升高、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善，LDH水平降低；繼發(fā)性TTP血漿置換常無效，治療原發(fā)病為主。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制劑治療糖皮質(zhì)激素

甲潑尼龍200mg/天靜脈輸注3-5天，后過渡為潑尼松1mg/kg*d，病情緩解后逐漸減量至停用。長春新堿

減少自身抗體產(chǎn)生—伴抑制物的特發(fā)性TTP。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療：抗CD20單抗利妥昔單抗（美羅華）推薦劑量：每周375mg/m2，連續(xù)應(yīng)用四周；主要針對(duì)復(fù)發(fā)難治TTP，清除體內(nèi)ADAMTS13抑制物/自身抗體，

減少復(fù)發(fā)。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天靜脈用人免疫球蛋白

提取于健康人血漿；適于血漿置換無效或多次復(fù)發(fā)者；400mg/kg*d，連用五天；第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天脾切除脾是人體重要的免疫器官；是自身抗體產(chǎn)生的場所；復(fù)發(fā)/難治病例可考慮切除脾臟；一個(gè)回顧性分析中，33例難治/復(fù)發(fā)性TTP進(jìn)行了脾臟切除，其10年無復(fù)發(fā)生存率為70％。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天對(duì)癥治療貧血---輸紅細(xì)胞，根據(jù)需要（尤其心臟受損）；抗血小板---阿司匹林75mg/dpo

（PLT＞50*109/L）；補(bǔ)充葉酸---5mg/dpo；預(yù)防血栓---低分子肝素

（PLT＞50*109/L）；除非危及生命的出血，否則不予輸血小板；第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后血漿置換以前，病死率90％；即使實(shí)行血漿置換，報(bào)道的死亡率仍15-30％。復(fù)發(fā)：完全緩解30d后再發(fā)生TTP臨床表現(xiàn)。約30％，多于1年內(nèi)發(fā)生，隨著時(shí)間的推移，復(fù)發(fā)率降低。復(fù)發(fā)性TTP死亡率明顯低于初發(fā)者。妊娠是否會(huì)引起病情復(fù)發(fā)，是值得關(guān)注的問題。臨床研究證實(shí)，大部分妊娠是安全的。第43頁,共45頁，2024年2月25日，星期天我院首例TTP王某某，男，39歲1994.9.10入院主訴：乏力、頭暈、黃疸、皮膚瘀斑12天輔助檢查：Hb74g/LPLT7*109/LRct升高外周血見有核紅細(xì)胞