講課心臟觸叩聽(tīng)診

講課心臟觸叩聽(tīng)診

第五節(jié)心臟檢查二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)左室肥厚-心尖抬舉性搏動(dòng)心尖搏動(dòng)范圍增大右室肥厚-胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)

第五節(jié)心臟檢查第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）震顫（貓喘）機(jī)制：狹窄口徑、異常方向，形成渦流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng)，傳到胸壁。描述：部位、來(lái)源、時(shí)相，臨床意義

器質(zhì)性心血管疾病體征

第五節(jié)心臟檢查第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全第五節(jié)心臟檢查第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）心包摩擦感心前區(qū)、胸骨左緣3、4肋間收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯急性心包炎第五節(jié)心臟檢查第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、叩診濁音界—相對(duì)濁音界、絕對(duì)濁音界順序：先叩左界，再叩右界由下向上，由外向內(nèi)左側(cè)----心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始右側(cè)----肺肝界上一肋間隙第五節(jié)心臟檢查第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常心濁音界第五節(jié)心臟檢查第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常成人心臟相對(duì)濁音界右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線8-10cm）第五節(jié)心臟檢查第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）心濁音界各部組成第五節(jié)心臟檢查肺動(dòng)脈段左心耳左心室上腔靜脈右心房主動(dòng)脈段右心室第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）心濁音界改變及臨床意義1、心臟以外因素胸部因素：偏向患側(cè)----胸膜粘連、肺不張、胸膜增厚偏向健側(cè)----胸腔積液、氣胸腹部因素：大量腹水、腹腔巨大腫瘤----心界向左增大第五節(jié)心臟檢查第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）心濁音界改變及臨床意義

2、心臟本身病變（1）左室增大-靴形心-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全高血壓性心臟?。?）右室增大-肺心病、單純二尖瓣狹窄（3）左右心室增大-擴(kuò)張型心肌病、克山病（4）左房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大-梨形心—二尖瓣狹窄（5）升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張（6）心包積液-燒瓶心第五節(jié)心臟檢查第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、聽(tīng)診安靜、充分暴露、體位、聽(tīng)診體件選擇聽(tīng)診區(qū)：心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽(tīng)清的部位內(nèi)容：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音第五節(jié)心臟檢查第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天順序：心尖區(qū)－肺動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)－三尖瓣區(qū)第五節(jié)心臟檢查第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、心率（heartrate）定義：每分鐘心跳的次數(shù)正常范圍：60-100次/分，＜3歲的兒童多在100次以上心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速第五節(jié)心臟檢查第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、節(jié)律定義：心臟跳動(dòng)的節(jié)律竇性心律不齊；期前收縮（二聯(lián)律、三聯(lián)律）心房纖顫：三個(gè)不一致（心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀），常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。第五節(jié)心臟檢查第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、心音按其在心動(dòng)周期出現(xiàn)的順序，命名為第一心音（s1）、第二心音(s2)、第三心音(s3)、第四心音(s4)，通常情況下只能聽(tīng)到第一心音、第二心音。第三心音可在部分青少年聞及，第四心音如聽(tīng)到多為病理性或40歲以上中年人

第五節(jié)心臟檢查第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一心音提示心臟收縮的開(kāi)始，約在QRS波群開(kāi)始后0.02-0.04秒。產(chǎn)生機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說(shuō)，出現(xiàn)在心室等容收縮期，包括四種成分，主要與二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉有關(guān)，第二、第三成分為可聽(tīng)到的部分。由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)。與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，產(chǎn)生原因通常認(rèn)為與血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。出現(xiàn)在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽(tīng)到的部分。特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較弱，歷時(shí)較短，在心底部最響，標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始。第二心音第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天S1和S2的區(qū)別：判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動(dòng)周期。１）二者的音調(diào)、時(shí)限和部位不同；２）距離不同；３）心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)與第一心音同步；心底部二者容易區(qū)分；第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈期末；距第二心音后約0.12-0.18秒。產(chǎn)生原因是心室快速充盈血流沖擊室壁，心室肌纖維延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。特點(diǎn)：音調(diào)低鈍、輕，持續(xù)時(shí)間短而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位，呼氣時(shí)可聽(tīng)到，正常情況只在部分兒童和青少年中聽(tīng)到。第三心音第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)在心室舒張期末，第一心音前0.1s；產(chǎn)生機(jī)制與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。特點(diǎn)：通常在病理情況下聽(tīng)到，低調(diào)、沉濁而弱，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。第四心音第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天５.心音改變及臨床意義

(1)心音強(qiáng)度的改變

(2)心音性質(zhì)

(3)心音分裂

第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心音強(qiáng)度的影響因素心外因素：肺氣含量、胸壁、胸腔疾病心內(nèi)因素：

心肌收縮力與心室充盈程度；瓣膜結(jié)構(gòu)、位置的高低及活動(dòng)性；心包積液第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一心音強(qiáng)度的改變主要決定于心室收縮開(kāi)始時(shí)二、三尖瓣位置a.S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少二尖瓣位置低；心室內(nèi)壓上升快，收縮時(shí)間短瓣膜震動(dòng)幅度大）心肌收縮力增強(qiáng)--高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）；第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天b.S1減弱：

二尖瓣關(guān)閉不全（心室過(guò)度充盈二尖瓣位置高關(guān)閉時(shí)瓣膜震動(dòng)幅度?。┬牧λソ?、心肌梗死、心肌病、心肌炎；P-R間期延長(zhǎng)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全c.S1強(qiáng)弱不等：心房纖顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音強(qiáng)度的改變第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二心音強(qiáng)度的改變

第二心音(S2)有兩個(gè)主要成分，主動(dòng)脈瓣成分（A2）和肺動(dòng)脈瓣成分（P2),其強(qiáng)度主要受體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小影響。通常情況下，青少年A2<P2，成年人A2=P2，老年人A2>P2。第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天a.S2增強(qiáng)：

高血壓及主動(dòng)脈粥樣硬化（亢進(jìn)的A2向心尖部及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)）肺心病、左心衰竭、左向右分流的先心病（亢進(jìn)的P2僅向胸骨左緣第三肋間傳導(dǎo)）；b.S2減弱：低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全；第二心音強(qiáng)度的改變第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心音性質(zhì)改變

單音律（第一心音及第二心音均減弱、相似）、鐘擺律（心率增快時(shí)收縮期與舒張期相等所至，又稱胎心律），兩者均見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌病變?nèi)绱竺娣e心肌梗死或重癥心肌炎。第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天S1和S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即心音分裂。（正常生理?xiàng)l件下，兩個(gè)房室瓣和兩個(gè)半月瓣關(guān)閉時(shí)間并不同步，相距0.03s，人耳不能分辨，聽(tīng)診為一個(gè)聲音）

心音分裂第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天S1分裂：常見(jiàn)于心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣．如完全右束支傳導(dǎo)阻滯（電活動(dòng)）右心衰竭、二尖瓣狹窄（機(jī)械活動(dòng)延遲）等，在心尖及胸骨左下緣可以聽(tīng)到，與呼吸不相關(guān)。心音分裂第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

S2分裂①生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)，青少年常見(jiàn)。（胸腔負(fù)壓增加－右心回心血量增加－右心排血時(shí)間延長(zhǎng)－肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲②通常分裂：最常見(jiàn)，完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時(shí)間延長(zhǎng)－肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲）；二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室射血時(shí)間縮短－主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前）心音分裂第35頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天③固定分裂：分裂不受呼吸影響，分裂的時(shí)距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。④反常分裂（逆分裂）：是病理性體征；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬；見(jiàn)于重度高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心音分裂第36頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天心右界叩診時(shí)，先叩出,

然后于其上一肋間開(kāi)始。心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)有：__________,__________,___________.第37頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最常見(jiàn)于：（）A室