胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)

胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)胰腸吻合口歷史

1898年，Codivilla對胰頭癌行胰頭和十二指腸整塊切除術(shù)，胃幽門部及胰腺斷端縫合，膽總管末端結(jié)扎，再建以Y型法行胃空腸吻合及膽囊空腸吻合，術(shù)后存活了24個月。

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰腸吻合口歷史1935年，Whipple對壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史1935年，Whipple對壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史1935年，Whipple對壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史1937年，Brunschwig對胰頭癌一期行胃空腸吻合，膽囊空腸吻合，二期行胰頭十二指腸切除，膽總管結(jié)扎切斷，胰腺斷端縫合閉鎖。1935年，Whipple對壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1946年，Whipple行胰管空腸吻合時(shí)，向胰管內(nèi)插入一短的橡皮管，在空腸上開以5cm小孔并將橡皮管插入空腸內(nèi)，然后行胰斷端實(shí)質(zhì)與空腸間以絲線縫合，即現(xiàn)在稱之為Whipple法。

胰腸吻合口歷史1944年Child將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即現(xiàn)在稱之為Child法。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1943年，cattell提出胰頭十二指腸切除術(shù)最重要的問題就是胰腸吻合，術(shù)后死亡的主要原因是胰瘺

胰腸吻合口歷史第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Whipple法

Cattell法Child法

吻合順序：胰腸-膽腸-胃腸

吻合順序：胃腸-胰腸-膽腸

Whipple法

Whipple法

Child法

Whipple法

吻合順序：胃腸-胰腸-膽腸

Child法

Whipple法

Cattell法Child法

Whipple法

吻合順序：膽腸-胰腸-胃腸

第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Child法第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天吻合口常用的處理方式套入式胰腸吻合

彭式捆綁式胰腸吻合

胰管對粘膜端側(cè)胰腸吻合

第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰腺空腸端端套入式

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志.2014;34(3):227-230第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天套入式端端胰腸吻合優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)主胰管及胰腺殘端的胰液全部進(jìn)入腸管可能出現(xiàn)系膜側(cè)空腸壓榨缺血，密集縫合可能導(dǎo)致胰腺斷端缺血。胰腺殘端暴露在腸腔內(nèi)，可繼發(fā)出血和胰管狹窄。操作簡單，容易推廣胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時(shí)吻合困難

適用于胰腺質(zhì)地軟而脆、胰管細(xì)的病人縫線切割作用引起細(xì)小胰管發(fā)生胰漏第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰腺空腸端側(cè)吻合

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志.2014;34(3):227-230第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天套入式端側(cè)胰腸吻合優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)避免了因胰腺肥大導(dǎo)致的系膜側(cè)空腸受壓榨缺血操作技術(shù)要求較高避免了胰腺殘端出血和胰管因瘢痕而引起的狹窄縫線切割作用引起細(xì)小胰管發(fā)生胰漏實(shí)用各種質(zhì)地的胰腺組織第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天彭式捆綁胰腸吻合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實(shí)用外科雜志.2014;34(3):227-230第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天彭式捆綁式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)將胰腺殘端與空腸進(jìn)行捆綁，消除了兩者之間的腔隙，防止胰漏發(fā)生捆綁力度掌握難，過緊可能導(dǎo)致胰腺壞死，過松可能導(dǎo)致胰液外漏沒有縫合針眼外露，胰液不可能滲到腸腔外胰腺斷端易繼發(fā)出血，胰管因瘢痕引起狹窄容易縫合，不需要刻意尋找胰管開口PengSY,etal.AnnalsofSurgery,2007;245(5):692-698第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰管對粘膜端側(cè)吻合第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰管對粘膜端側(cè)吻合Hilal1MA,etal.HPB;2009,11:154-160優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)保存吻合通暢縫合效果與胰腺質(zhì)地及胰管大小有關(guān)保留了殘留胰腺的外分泌操作較困難吻合張力分布均勻第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰腸吻合的核心問題：①“套入”還是“胰管對黏膜”②端對端還是端對側(cè)③胰腺斷面的覆蓋與保護(hù)④如何降低縫合打結(jié)后的剪切力⑤如何消除潛在的吻合口間隙第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后胰漏是以上手術(shù)最常見最嚴(yán)重的的并發(fā)癥：國際胰瘺研究小組（internationalstudygroupofpancreaticfistula，ISGPF）臨床使用的定義：術(shù)后3d胰腸吻合口后引流量≥50ml/d;引流液測淀粉酶超過血清值3倍。胰腺十二指腸術(shù)吻合口第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰腺十二指腸術(shù)吻合口胰漏類型胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕漏出量少，表現(xiàn)為引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔內(nèi)局限性積液胰漏類型胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏類型其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏類型胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏類型漏出量少，表現(xiàn)為引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔內(nèi)局限性積液胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰腺十二指腸術(shù)吻合口胰腸吻合方式多樣性的目的降低胰漏發(fā)生率第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1.胰腺脂肪變2.吻合口血供差3.吻合口間隙漏4.吻合口針孔漏5.吻合口張力過高6.術(shù)者吻合口操作熟練程度等胰腺十二指腸術(shù)吻合口胰漏的發(fā)生原因分析第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天如何減少或者避免胰漏的發(fā)生，是決定手術(shù)最終成敗的關(guān)鍵。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天袖套第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天談景旺,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志.1999;6(4):201-203袖套法血管吻合第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PoonRTP,etal.AnnSurg2007;246:425-435第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2013年：袖套式胰管空腸黏膜吻合法第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天吻合口改進(jìn)后處理方式胰腺斷端3-0血管縫合線進(jìn)行編織縫合第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天支撐管植入主胰管吻合口改進(jìn)后處理方式第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5-0血管縫合線縫合主胰管斷端吻合口改進(jìn)后處理方式第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天固定在胰管支撐管吻合口改進(jìn)后處理方式第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天固定在胰管支撐管吻合口改進(jìn)后處理方式第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天在對應(yīng)處電刀切開空腸吻合口改進(jìn)后處理方式第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5-0血管縫合線分別在6點(diǎn)和12點(diǎn)位穿過空腸粘膜吻合口改進(jìn)后處理方式第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天打結(jié)后完成空腸粘膜套入在主胰管,暨空腸粘膜胰管袖套法吻合吻合口改進(jìn)后處理方式第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

3-0血管縫合線縫合胰腺斷端前緣與空腸漿肌層吻合吻合口改進(jìn)后處理方式第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)（已修改）.mp4第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后1、3、5d未發(fā)現(xiàn)一例胰漏患者術(shù)后觀察術(shù)后觀察術(shù)后觀察引流液淀粉酶術(shù)后觀察血淀粉酶引流量術(shù)后觀察術(shù)后觀察術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察引流量術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察血淀粉酶引流量術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察引流液淀粉酶血淀粉酶引流量術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察未發(fā)現(xiàn)一例胰漏患者引流液淀粉酶血淀粉酶引流量術(shù)后1、3、5d13例術(shù)后觀察第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天13例胰腸袖套式吻合第39頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)操作簡單有效，易于掌握優(yōu)點(diǎn)適用于各種胰腺質(zhì)地及大小胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)操作簡單有效，易于掌握封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)適用于各種胰腺質(zhì)地及大小操作簡單有效，易于掌握封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)胰腺斷端編織縫