肺栓塞病人的護(hù)理課件

肺栓塞病人的護(hù)理課件病理生理主要內(nèi)容

基本概念易患因素血栓形成的機(jī)制

治療及護(hù)理第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)美國(guó)每年約2000,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因

年死亡人數(shù)PE

約300,000AIDS13,544

乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥

肺血栓栓塞深靜脈血栓第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)1、79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)2、50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個(gè)疾病譜第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血栓栓塞危險(xiǎn)因素與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染

創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷

靜脈曲張

敗血癥

下肢手術(shù)

燒傷

創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天DVT危險(xiǎn)因素一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素

二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素

大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病因1.血栓性因素

血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機(jī)體的深靜脈歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長(zhǎng)。3.血栓形成動(dòng)畫.swf第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓形成:臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞(PE)第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無臨床癥狀；有癥狀者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢腫脹等癥狀。40-50%發(fā)生PE.第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病理生理機(jī)制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重肺血管通透性增加第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%。第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病因3.易患人群

近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)；近期下肢外傷和/或手術(shù)；深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其它：長(zhǎng)期臥床、動(dòng)靜脈置管等第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–

無癥狀性70-90%的術(shù)后伴PE的患者–

無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型，癥狀輕微–

通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床表現(xiàn)第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)－癥狀第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速（＞100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)－體征第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1、血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥實(shí)驗(yàn)室檢查第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查2、血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE

但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來診斷PE第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天竇性心動(dòng)過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查－心電圖第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

診斷：CT和增強(qiáng)型CT

普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE

增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

診斷：肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈造影Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PE第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天診斷CT肺血管造影(CTPA)：國(guó)外CTPA是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，非大面積的患者也應(yīng)24小時(shí)內(nèi)完成。國(guó)內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用在PTE的診斷上。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

診斷：放射性核素肺掃描

包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天診斷有呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影），其中1項(xiàng)陽性即可確定診斷。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床2-3周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4、常用溶栓藥物①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的治療

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的治療三、抗凝治療：適應(yīng)癥：不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體DVT；溶栓治療后的序貫抗凝；臨床高度疑診PTE者（無抗凝禁忌）常用抗凝藥：肝素、低分子肝素鈉、華法林第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的治療三、抗凝治療的主要禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、近期手術(shù)史、妊娠頭3個(gè)月及產(chǎn)后6周、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈瘤。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理一、一般護(hù)理二、用藥護(hù)理三、心理護(hù)理四、病情觀察五、健康教育第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、一般護(hù)理：1.保持環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)空氣流通，保持合適的溫濕度2.急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,減少氧耗，限制探視，有效制動(dòng)以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn).絕對(duì)臥床期間,不能對(duì)雙下肢做用力的動(dòng)作及不能做雙下肢按摩。要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷.恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。

第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、一般護(hù)理：

3.氧氣吸入：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。4.飲食指導(dǎo)：飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食為宜，少食生硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道粘膜。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、肝、薺菜、包心菜、萵筍、豬肉等，特別是在用華法林期間，因?yàn)榫S生素K是華法林的拮抗劑5.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、用藥護(hù)理1.按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。2.告知患者按時(shí)服藥3.自我觀察出血現(xiàn)象4.按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)5.熟悉藥物作用及副作用第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6.溶栓、抗凝期間的指導(dǎo)：（1）溶栓、抗凝是治療肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，（2）告知病人及家屬治療期間的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時(shí)報(bào)告。如：大小便的顏色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血。指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告知患者用藥前、中、后檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間以及凝血功能的目的和意義，并行心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、心率、呼吸、的變化、注意胸痛的變化，如胸痛輕，可不予處理。但對(duì)胸痛較重的可遵醫(yī)囑給予止痛劑。（3）溶栓、抗凝治療的病人應(yīng)避免反復(fù)穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復(fù)采血檢測(cè)。（4）注射抗凝藥物后如低分子肝素鈉后要按壓穿刺點(diǎn)10分鐘，避免因按壓時(shí)間不夠引起出血。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6.溶栓、抗凝期間的指導(dǎo)：（5）患者絕對(duì)臥床期間，做好皮膚護(hù)理：保持皮膚的完整性，可采取氣墊治療，保持床單元整潔，保持皮膚清潔等措施，防止壓瘡的發(fā)生。（6）由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，腸蠕動(dòng)減慢，加之精神緊張床上排便不習(xí)慣，極易發(fā)生便秘。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成病人暈厥猝死，有研究表明，排便時(shí)的蹲位也是導(dǎo)致飛雙色的原因。排便時(shí)的蹲位，使回心血流受阻，胸內(nèi)壓力增高，反射性的外周血管擴(kuò)張。當(dāng)病人突然站立時(shí)，心輸出量減少，導(dǎo)致暈厥。因此要保持大便通暢，指導(dǎo)其進(jìn)行必要的床上排便，必要時(shí)予緩瀉劑，多食纖維素高食物，多吃水果。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、心理護(hù)理發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理①給病人以安全感：指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。有文獻(xiàn)報(bào)道，情緒過于激動(dòng)也可誘發(fā)栓子脫落。當(dāng)病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設(shè)備、治療措施和護(hù)理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生、護(hù)士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其痛苦。第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、心理護(hù)理②鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感：應(yīng)用適當(dāng)?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_(dá)自己的擔(dān)憂和疑慮。③溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程