鎮(zhèn)痛為先的淺鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛為先的淺鎮(zhèn)靜“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略許汪斌昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’ssedationscale）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案強(qiáng)化“體療”的治療理念Part1Part2第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜：以控制疼痛及譫妄為核心而實(shí)施淺鎮(zhèn)靜、甚至是避免鎮(zhèn)靜的策略。機(jī)械通氣期間最小化鎮(zhèn)靜有助于自主呼吸及專業(yè)性體療。恰恰是鎮(zhèn)靜水平，而非疾病嚴(yán)重程度及生命支持措施，決定了患者參與早期物理治療的能力。第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜的目標(biāo)（Goalsofsedation）減輕焦慮降低疼痛/不適減輕呼吸困難改善睡眠調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)防止自身傷害促進(jìn)人與呼吸機(jī)的同步性治療顱內(nèi)高壓治療頑固性癲癇抽搐肌松時(shí)誘導(dǎo)性昏迷低溫治療時(shí)防止寒戰(zhàn)可以（部分）經(jīng)非藥物的治療獲得（Multimodalanalgesia）鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天最小化鎮(zhèn)靜之益（Benefitsofminimizingsedation）減小藥物性昏迷的發(fā)生頻次及持續(xù)時(shí)間有利于意識水平的評估有利于醫(yī)患交流，以及病人的訴求減少呼吸的抑制盡早恢復(fù)自主呼吸減輕呼吸肌及膈肌的荽縮盡早進(jìn)行身體物理治療減少機(jī)械通氣治療時(shí)間降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎減少失意癥，以及相關(guān)的精神疾病縮短ICU的留置時(shí)間降低病死率更好的身體功能恢復(fù)更好的長期心理結(jié)果，以及減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂減少醫(yī)療費(fèi)用IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’ssedationscale）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案強(qiáng)化“體療”的治療理念第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天意識的概念：人體感受到自身和環(huán)境的存在、并用語言和行為作出適宜表達(dá)（反應(yīng)）的一種功能。Hinterbnchner（1973年）提出關(guān)于意識的假說：大腦皮質(zhì)機(jī)能活動的綜合是意識的內(nèi)容和源泉。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（Ascendingreticularactivationgsystem,ARAS）是意識內(nèi)容的開關(guān)。第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天放射致大腦皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)覺醒狀與ARSA密切相關(guān)意識內(nèi)容與大腦皮層有關(guān)意識的形成

－Hinterbnchner’shypothesis第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天放射致大腦皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)覺醒狀與ARSA密切相關(guān)意識內(nèi)容與大腦皮層有關(guān)“植物狀態(tài)”源于廣泛的大腦皮層損毀第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天評估意識水平的臨床意義：意識障礙是大腦功能的整體或彌漫性障礙。在腦功能障礙時(shí)，通常以意識水平下降的程度，伴有其他功能障礙作為依據(jù)做出評判。臨床上，對肝/腎功能損傷的程度，可直接抽取病人的血液檢測相應(yīng)的生化指標(biāo)，就能對病情做出準(zhǔn)確的判斷；而無論我們檢測血液中的何種生化指標(biāo)，都不能對急性腦功能障礙的嚴(yán)重程度，做出快速、有效的判斷。我們之所以強(qiáng)調(diào)意識水平的量化分級評估，是因?yàn)槠涫欠磻?yīng)急性腦功能障礙的重要指標(biāo)之一。Xuwangbinin2000.第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天意識水平的檢查方法：首先，逐步增加刺激的強(qiáng)度，如叫喊、搖動、強(qiáng)痛刺激，以試圖喚醒病人。刺激的強(qiáng)度：輕度刺激：聲音刺激，從言語交流到大聲叫喊。中度刺激：身體的接觸刺激，如搓擦胸前的皮膚、拍打/搖動肩部。強(qiáng)度刺激：吸痰、或5秒鐘的用力按壓眼眶內(nèi)上方的骨點(diǎn)、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天“AVPU”系統(tǒng)評估，簡捷迅速做出神經(jīng)功能評估：A（Awake）：清醒V（Verbalresponse）：有無語言應(yīng)答P（Painfulresponse）：對疼痛刺激有無反應(yīng)U（Vnresponsive）：無反應(yīng)PrimaryTraumaCareManual2000byWFSA第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天意識反應(yīng)的判斷：Hello!抬手言語交流眼球定向運(yùn)動遵囑運(yùn)動去除疼痛意識反應(yīng)（Consciousness）：

機(jī)體處于喚醒狀態(tài)（Arousalstate），至少表現(xiàn)有上

述四項(xiàng)功能之一。無意識反應(yīng)（Unconsciousness）：

機(jī)體處于不能被喚醒狀態(tài)，不能表現(xiàn)有意識反應(yīng)中所

定義的所有功能。又謂之“昏迷（Coma）”。第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天意識水平的評估：機(jī)體的反應(yīng)水平分級（ReactionLevelScale,RLS.FromStarmarketalin1985.），RLS1

8級：意識反應(yīng)（處于可被喚醒的狀態(tài)）/無意識反應(yīng)（“Coma”）。喚醒狀態(tài)（Arousalstate）：RLS1

3級，從清醒、嗜睡、到意識模糊。Coma：RLS4

8級，從淺昏迷到深度的昏迷，RLS8級并不等于腦死亡。第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天有意識反應(yīng)，處于可被喚醒狀態(tài)（Arousalstate）：RLS1級：清醒（神志清楚，定向準(zhǔn)確沒有嗜睡、沒有反應(yīng)的延遲。）RLS2級：嗜睡（對輕度刺激有反應(yīng)，病人處于倦睡狀態(tài)，但表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。）

RLS3級：意識模糊：對中－重度刺激有反應(yīng)：1.病人被喚醒后，回答三個問題中至少有一個錯誤：2.能被喚醒，但無法遵從指令。如強(qiáng)痛刺激能去除疼痛，但不能遵從指令。1.你叫什么名字？2.你在什么地方？3.現(xiàn)在是哪年哪月？第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天無意識反應(yīng)，處于不可被喚醒狀態(tài)（Coma）：RLS4級：定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：身體處于平臥位，雙臂放于身體的側(cè)面。1.按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2.按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體的中線。RLS5級：躲避疼痛/或有痛苦的面部表情。躲避疼痛：1.按壓乳突的根部，病人能轉(zhuǎn)動面部面向?qū)?cè)；2.按壓指甲，病人雖然不能定位疼痛，但有明顯的縮手動作。第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天RLS6級：肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）。肢體的屈曲運(yùn)動：強(qiáng)痛刺激時(shí)，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機(jī)械屈曲運(yùn)動。

RLS7級：肢體背伸（去大腦狀態(tài)）肢體的背伸運(yùn)動：強(qiáng)痛刺激時(shí)，上肢/或下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性的背伸。RLS8級：機(jī)肢體/面部沒有反應(yīng)。沒有反應(yīng)：重復(fù)給予強(qiáng)痛刺激時(shí)，上、下肢或面部均沒有任何反應(yīng)。

第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天昏迷（RLS4

8級）：

對強(qiáng)痛刺激時(shí)，肢體/或面部的動作反應(yīng)。定位疼痛RLS4躲避疼痛RLS5肢體屈曲RLS6肢體背伸RLS7沒有反應(yīng)RLS8第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天意識水平下降/意識障礙：GCS＜15分，或RLS＜1級。GCS/RLS依時(shí)間連續(xù)評估，如針對于病人重型顱腦創(chuàng)傷早期每15分鐘評估一次，其臨床價(jià)值更大。GCS分值相差2分被視為有臨床意義。GCS與RLS具有很好的相關(guān)性，臨床互為補(bǔ)充。GCS≤8分等同于RLS≥4級，均表明病人已處于昏迷狀態(tài)。GCS＜11分，提示細(xì)菌性腦膜炎屬重度。（GCS,GlasgowComaScale）格拉斯哥昏迷評分法第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天意識障礙的鑒別診斷：昏迷腦的代謝性疾病顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷性疾?。ㄈ缢幬镞^量、顱內(nèi)感染、DKA。）（如中風(fēng)、重型顱腦創(chuàng)傷。）第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天代謝性疾病第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（RLS+

瞳孔）：RLS每上升或下降1級，均有顯著的臨床意義。醫(yī)護(hù)人員在連續(xù)觀察病情時(shí)，只需描述（瞳孔

+RLS），就可非常準(zhǔn)確的了解病人的意識狀態(tài)、以及顱腦損傷有無惡化，并據(jù)此做出治療的選擇。第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’ssedationscale）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案強(qiáng)化“體療”的治療理念第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天疼痛的概念：疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面:疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷，疼痛的主觀感覺因人而異。疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估（Painlevel）：最適當(dāng)?shù)奶弁丛u估方法是要靠病人的交流能力，和醫(yī)生對疼痛行為或生理指標(biāo)的理解能力。選擇疼痛評估方法，規(guī)律地對疼痛程度和治療效果進(jìn)行評估并記錄。病人的主訴是評估疼痛程度和治療效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)?？山涣鞯牟∪送扑]數(shù)字評估法（NRS）評估疼痛。機(jī)械通氣/不能交流的病人推薦疼痛行為量表（BPS）。第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天疼痛數(shù)字評分法（NRS）：用數(shù)字0

10代替文字表示疼痛的程度，將一條直線等分為10段，按0

10分次序評估疼痛程度。0無痛1

3輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）4

6中度疼痛7

9重度疼痛（不能入睡）10劇痛第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天視覺模擬評估法（Visualanalogscale,VAS.）：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。None0Visualanalogscale,VAS.Unbearable100語言評分法（VRS）第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天NRS轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)疼痛：針尖刺手背、用力鼓掌，約1

3分。頭發(fā)被拉扯、錐子刺大腿，≤4分。刀切到手、軟組織挫傷、扭傷等，約為4

7分。分娩前期持續(xù)性的疼痛，2

3分

；宮縮最厲害時(shí)，達(dá)到7

8分。三度燒傷、嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥、重度血管性頭痛/偏頭痛，8

9分。三叉神經(jīng)痛、晚期腫瘤壓迫神經(jīng)引發(fā)的癌性疼痛等，10分。第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天疼痛行為評分（Behavioralpainscale,BPS）：Payenetal2001年推出，用于評估機(jī)械通氣病人的疼痛程度。BPS面部表情（1

4分）上肢運(yùn)動（1

4分）呼吸機(jī)依從性（1

4分）（總分3

12分）第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天疼痛行為量表（BPS）項(xiàng)目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分收縮（如皺眉）2肌肉全部收縮（如緊閉雙眼）3面部扭曲變形、怪相4上肢運(yùn)動無活動1部分屈曲2上臂、手指屈曲3強(qiáng)直收縮4人與呼吸機(jī)同步性同步性良好1偶有咳嗽、在部分時(shí)間人機(jī)同步2人機(jī)對抗3機(jī)械通氣無法進(jìn)行4目標(biāo)值＜4分第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’ssedationscale）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案強(qiáng)化“體療”的治療理念第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜/躁動評估的臨床意義：規(guī)律性評估鎮(zhèn)靜深度和躁動程度有助于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)。ICU通常的鎮(zhèn)靜水平是既能保持病人鎮(zhèn)靜又能容易喚醒，以維持正常的睡眠周期。適宜的鎮(zhèn)靜水平還取決于病情和治療的需要。第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天TheRichmondAgitation-SedationScale,RASS.評分描述定義+4危險(xiǎn)躁動具有攻擊、敲打醫(yī)護(hù)人員+3非常躁動拔除拉扯氣管導(dǎo)管、以及其它導(dǎo)管+2躁動頻繁的無目的性活動、人與呼吸機(jī)的對抗+1坐臥不安焦慮或輕微躁動、試圖坐起、語言指導(dǎo)后可鎮(zhèn)定0警醒及安靜鎮(zhèn)定、容易喚醒、聽從命令-1嗜睡大聲叫姓名睜眼/眼球向發(fā)聲方向轉(zhuǎn)動（持續(xù)時(shí)間＞10秒）-2輕度鎮(zhèn)靜大聲叫姓名睜眼/眼球向發(fā)聲方向轉(zhuǎn)動（持續(xù)時(shí)間＜10秒）-3中度鎮(zhèn)靜大聲叫姓名睜眼、或有肢體活動，但無眼球向發(fā)聲方向轉(zhuǎn)動-4深度鎮(zhèn)靜對聲音無反應(yīng)，對身體刺激有肢體活動、或睜眼-5不能喚醒對聲音、或身體刺激無反應(yīng)無外界刺激就有活動聲音刺激鎮(zhèn)靜藥物的適宜范圍身體刺激Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Xu’ssedationscale狀態(tài)描述鎮(zhèn)靜程度焦慮/躁動無外界刺激就有活動過淺清醒呼喚睜眼、眼球的聞聲運(yùn)動、遵囑握拳最小化鎮(zhèn)靜睡眠大聲叫喊/輕扣眉間有睜眼反應(yīng)淺鎮(zhèn)靜深睡眠輕扣眉間沒有睜眼反應(yīng)，但能去除疼痛深鎮(zhèn)靜昏迷定位、或者躲避疼痛/痛苦表情藥物誘導(dǎo)性昏迷喚醒狀態(tài)ICU關(guān)于“清醒”的臨床標(biāo)準(zhǔn)：

處于可被喚醒的狀態(tài)，對2

3個指令做出反應(yīng)：

〔呼喚睜眼+眼球的聞聲運(yùn)動+遵囑握拳〕。第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’ssedationscale）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案強(qiáng)化“體療”的治療理念第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：以躁動為例：躁動的危重病人采用鎮(zhèn)靜治療，必須在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆的生理病因的前提下開始。當(dāng)病人表現(xiàn)出焦慮和躁動時(shí)，首要的任務(wù)是確認(rèn)并處理紊亂的生理狀況，例如：低氧血癥、低血糖、低血壓、疼痛和酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)。當(dāng)懷疑疼痛為急性躁動的原因時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥物是合適的初始治療。并根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天ICU“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：預(yù)防疼痛比治療已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和非藥物性干預(yù)以減輕疼痛。錯誤的臨床概念：醫(yī)療操作所造成的疼痛可在其后有效控制。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該被嚴(yán)格滴定，以保證患者保持有反應(yīng)和意識，即所謂的“淺鎮(zhèn)靜－清醒”狀態(tài)。

第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天ICU“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：最佳的疼痛管理，維持低水平鎮(zhèn)靜狀態(tài)，譫妄監(jiān)護(hù)和預(yù)防，以此三者為結(jié)合的ICU規(guī)范可能是避免過度鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的最好方案。在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上，依病情而設(shè)定鎮(zhèn)靜程度，規(guī)律性評估，以達(dá)到‘個體化’治療。如嚴(yán)重的ARDS（PaO2/FiO2≤100）、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、以及高顱內(nèi)壓的病人應(yīng)給予深度的鎮(zhèn)靜。第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’ssedationscale）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案強(qiáng)化“體療”的治療理念鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療要點(diǎn)第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛類藥物：NSAIDs，維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥，如布洛芬混懸。弱阿片類藥物，如曲馬多。阿片類藥物，一線鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼。阿片類藥物第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天阿片類鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡：治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)痛及副作用加重。芬太尼：具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的70

100倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天阿片類鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼（Sufentanil）：舒芬太尼是芬太尼的衍生物，強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛活性是芬太尼的5

10倍。舒芬太尼是高選擇性

受體激動劑，對

1受體較

2受體有更高的選擇性，而與

1受體結(jié)合主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與

2受體結(jié)合產(chǎn)生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制短且弱等優(yōu)點(diǎn)。臨床使用選擇舒芬太尼與芬太尼比例為1:5，可以取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天阿片類鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼：新的短效

受體激動劑，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好、作用持續(xù)時(shí)間短和可控性好等特點(diǎn)，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的靜脈持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3

5分鐘恢復(fù)自主呼吸。第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天阿片類鎮(zhèn)痛藥：哌替啶（杜冷丁）：鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能不全者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)在。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物：

苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖。 丙泊酚 中樞性α-受體激動劑：右美托咪定。第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’ssedationscale）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案強(qiáng)化“體療”的治療理念鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療要點(diǎn)第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物擬為“短褲”鎮(zhèn)靜藥物擬為“長褲”右美托咪定擬為“裙褲”鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤退步驟：尤如脫褲子，先脫長褲（首先減量/停用鎮(zhèn)靜藥物），再脫短褲（再減量/停用鎮(zhèn)痛藥物）。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的起始步驟：尤如穿褲子，先穿短褲（首先給予鎮(zhèn)痛藥物），再穿長褲（再給予鎮(zhèn)靜藥物）。清醒的鎮(zhèn)靜，可持續(xù)到脫機(jī)拔管之后。Painfirst!第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：嗎啡（10mg/支），配制成1mg/ml。如5支嗎啡+生理鹽水→50ml。適用于血液動力學(xué)處于穩(wěn)定的狀態(tài)，嗎啡25ml微泵推注q515min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2ml/h為起始泵注劑量，以2

ml/h為調(diào)整劑量。第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：芬太尼（100g/支），配制成10g/ml。如5支芬太尼+生理鹽水→50ml。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，芬太尼25ml微泵推注q5min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2ml/h為起始泵注劑量，以2

ml/h為調(diào)整劑量。第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：舒芬太尼（50g/支），配制成2g/ml。如2支舒芬太尼+生理鹽水→50ml。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，舒芬太尼25ml微泵推注q5min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2ml/h為起始泵注劑量，以2

ml/h為調(diào)整劑量。第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：瑞芬太尼（1mg/支），配制成20g/ml。如1支瑞芬太尼+生理鹽水→50ml。適合于短期鎮(zhèn)痛，如術(shù)后病人的短期使用（24小時(shí)以內(nèi)），有幫助于脫機(jī)拔管。25ml微泵推注q5min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2ml/h為起始泵注劑量，以2

ml/h為調(diào)整劑量。參考劑量：〔首劑緩慢靜脈推注（3min）1.5g/kg，持續(xù)靜脈泵注5g/kg/h?！车?2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：氯胺酮（100mg/支），配制成10mg/ml。如5支氯胺酮+生理鹽水→50ml。氯胺酮12ml微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動控制，然后以1ml/h為起始泵注劑量，以1ml/h為調(diào)整劑量。第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：咪達(dá)唑侖（10mg/支），配制成1mg/ml。如5支咪達(dá)唑侖+生理鹽水→50ml。咪達(dá)唑侖12ml微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動控制，然后以1ml/h為起始泵注劑量，以1ml/hr為調(diào)整劑量。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注≥2天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用丙泊酚，或右美托咪定替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以12ml/h的速度減量。第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：丙泊酚（

20mg/ml×20ml/支），濃度為20mg/ml。丙泊酚以1ml/h的速度開始泵注，每5min以1ml/h的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥液的配制（生理鹽水）：右美托咪定（

200

g/支），配制成10g/ml。如2支右美托咪定+生理鹽水→40ml。右美托咪定以1ml/h的速度開始泵注，泵注劑量的范圍0.20.6

g/kg/h（13ml/h

）。第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪達(dá)唑侖2ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，病人出現(xiàn)咬管/躁動，如何調(diào)整治療方案？首先，芬太尼4ml靜脈推注，觀察是否需要追加咪達(dá)唑侖。第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪達(dá)唑侖2ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，吸痰前因擔(dān)心病人出現(xiàn)咬管/躁動，如何調(diào)整治療方案？芬太尼2ml靜脈推注。第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪達(dá)唑侖2ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，評估病人大聲叫喊/輕扣眉間沒有睜眼反應(yīng)，如何調(diào)整治療方案？咪達(dá)唑侖減為1ml/h，1小時(shí)后若仍無改善，停止泵注咪達(dá)唑侖，然后再觀察是否需要減少芬太尼的泵注量。第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪達(dá)唑侖2ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，病人現(xiàn)在需要出室做CT檢查，如何調(diào)整治療方案？（芬太尼4ml+咪達(dá)唑侖2ml）靜脈推注。第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Forexample：以（芬太尼4ml/h+咪達(dá)唑侖2ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，病人病情好轉(zhuǎn)，允許試脫機(jī)測試，如何調(diào)整治療方案？方案1.首先，停止咪達(dá)唑侖的泵注，芬太尼以1ml/20min減量，芬太尼12ml/h可以維持到拔管之后。方案2.芬太尼12ml/h+右美托咪定1ml/h維持到脫機(jī)拔管之后。方案3.瑞芬太尼510ml/h（＜24小時(shí)）+右美托咪定1ml/h維持到脫機(jī)拔管之后。第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasiveventilation,NIV）的鎮(zhèn)靜治療：由于面罩引起的疼痛、不適或幽閉癥引起的面罩不耐受可能導(dǎo)致病人拒絕NIV，導(dǎo)致最終氣管插管的幾率為9

22%。為避免插管的必要性，NIV期間給予鎮(zhèn)靜是一個很重要的選擇。鎮(zhèn)靜水平的目標(biāo)是病人清醒、可喚醒和舒適，并且對呼吸的驅(qū)動、呼吸形式和血流動力學(xué)沒有明顯的不良影響，并且有利于氣體交換。右美托咪定具有最適合的條件，是NIV期間理想的鎮(zhèn)靜藥物，頻繁的劑量調(diào)整是必須的，安全的環(huán)境和嚴(yán)密的監(jiān)測是必須的。NIV期間不主張聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物，也無法進(jìn)一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天NIV期間不主張聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物，也無法進(jìn)一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。如何提高NIV初始階段病人舒適和耐受？小劑量瑞芬太尼（

＜=0.05g/kg/min）+右美托咪定，可適應(yīng)于NIV起步治療階段，短程（＜=45min）聯(lián)合使用，隨后以右美托咪定維持治療。瑞芬太尼呈劑量依賴性呼吸抑制： 0.2g/kg/min可導(dǎo)致無呼吸。 0.1g/kg/min呼吸抑制。

0.05g/kg/min幾乎沒有呼吸抑制。第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥物誘導(dǎo)性昏迷治療（Medicallyinducedcoma）：基于‘LundConcept’

Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ Midazolam2-20mg/h +

Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+

1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. +

2-agonistDexmedetomidine0.2-0.6

g/kg/h.第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天癲癇的治療方案（氯胺酮）KetamineforRefractorystatusepilepticus: bolus1.5mg/kg/h. CIV0.01-0.05mg/kg/h.第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天藥品劑量嗎啡1030g/kg/h芬太尼23g/kg/hLorazepam0.0250.05mg/kg/h咪達(dá)唑侖0.050.15mg/kg/hPentobarbital12mg/kg/h丙泊酚13mg/kg/h右美托咪定0.250.75g/kg/h氯胺酮12mg/kg/h兒科的用藥劑量第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（