連續(xù)性血液凈化

連續(xù)性血液凈化2pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第2頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天3pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第3頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第4頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天5pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第5頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天6pumchicuwanghao起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切第6頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天7pumchicuwanghao血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption第7頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天8pumchicuwanghao彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第8頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天9pumchicuwanghao彌散模式圖第9頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天10pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小第10頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天11pumchicuwanghao彌散清除率濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)back第11頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天12pumchicuwanghao對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltration）中第12頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天13pumchicuwanghao對(duì)流模式圖第13頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天14pumchicuwanghao對(duì)流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過(guò)系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/2第14頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天15pumchicuwanghao彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式back第15頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天16pumchicuwanghao吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中第16頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天17pumchicuwanghao全血吸附第17頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天18pumchicuwanghao血漿吸附第18頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天19pumchicuwanghao全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需分離血漿，操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差第19頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天20pumchicuwanghao吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第20頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天21pumchicuwanghaoCBP臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過(guò)器置換液抗凝液體平衡的管理第21頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天22pumchicuwanghaoCVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)血液濾過(guò)：指血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的。第22頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天23pumchicuwanghaoCVVH模式圖第23頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天24pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第24頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天25pumchicuwanghao1、建立血管通路CAVH：建立動(dòng)脈－靜脈通路。依靠動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液優(yōu)點(diǎn)：大大簡(jiǎn)化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好缺點(diǎn)：驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高第25頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天26pumchicuwanghao2、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。第26頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天27pumchicuwanghao3、血液濾過(guò)器多用中空纖維型血液濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第27頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天28pumchicuwanghao4、置換液概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備第28頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天29pumchicuwanghao實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第29頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天30pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/L第30頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天31pumchicuwanghao置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大第31頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天32pumchicuwanghao第32頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天33pumchicuwanghao第33頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天34pumchicuwanghaoC后＝SQufC前＝SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150第34頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天35pumchicuwanghao5、抗凝常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經(jīng)動(dòng)脈管路，此后，5～15U/Kg/hr4個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次APTT時(shí)間，使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的兩倍第35頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天36pumchicuwanghao其他抗凝方法體外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無(wú)肝素，鹽水沖洗第36頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天37pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握第37頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天38pumchicuwanghaoPrisma第38頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天39pumchicuwanghaoSCUF

緩慢連續(xù)性超濾第39頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天40pumchicuwanghaoCVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析第40頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天41pumchicuwanghaoCVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)第41頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天42pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過(guò)HVHF第42頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天43pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD第43頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天44pumchicuwanghao吸附器濾過(guò)器其他模式連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA血流血漿血漿血流第44頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天45pumchicuwanghao其他模式雙重濾過(guò)濾過(guò)器2濾過(guò)器1血流血漿血流棄液第45頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天46pumchicuwanghao其他模式血液灌流活性炭血流血流第46頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天47pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第47頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天48pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第48頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天49pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第49頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天50pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第50頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天51pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第51頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天52pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第52頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天53pumchicuwanghaoCRRT與血液透析、腹膜透析比較第53頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天54pumchicuwanghaoCBP的應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見(jiàn)療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間第54頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天55pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療效無(wú)尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無(wú)尿，仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)第55頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天CBP的適應(yīng)癥第56頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天57pumchicuwanghao一、容量負(fù)荷過(guò)多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫第57頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天58pumchicuwanghao二、清除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功能障礙