葡萄膜炎揚(yáng)培增

葡萄膜炎揚(yáng)培增葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜血管玻璃體第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄膜炎的類(lèi)型角膜葡萄膜炎 鞏膜葡萄膜炎虹膜炎 虹膜睫狀體炎前部睫狀體炎 中間葡萄膜炎脈絡(luò)膜炎 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎玻璃體炎 全葡萄膜炎視網(wǎng)膜色素上皮炎第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天虹膜炎:

炎癥限于虹膜和前房房水細(xì)胞、前房閃輝晶狀體后間隙無(wú)細(xì)胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體房水細(xì)胞、前房閃輝晶狀體后間隙細(xì)胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體前玻璃體內(nèi)細(xì)胞第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天中間葡萄膜炎概念:睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥和增殖性疾病以往名稱：睫狀體炎 后部睫狀體炎慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎 玻璃體炎 睫狀體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天中間葡萄膜炎以往名稱:

玻璃體炎 基底部葡萄膜視網(wǎng)膜炎 葡萄膜玻璃體炎葡萄膜玻璃體視網(wǎng)膜炎綜合征 周邊玻璃體炎 周邊葡萄膜視網(wǎng)膜炎 玻璃體基底炎 周邊滲出性視網(wǎng)膜炎 老年性玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜葡萄膜炎第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥波及視網(wǎng)膜神經(jīng)視網(wǎng)膜炎發(fā)生于視乳頭及附近視網(wǎng)膜的炎癥性疾病視網(wǎng)膜血管炎原發(fā)于視網(wǎng)膜血管的炎癥視網(wǎng)膜血管周?chē)装l(fā)生于視網(wǎng)膜血管周?chē)难装Y第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜和/或視網(wǎng)膜玻璃體炎表現(xiàn)為玻璃體混濁和細(xì)胞，現(xiàn)已歸類(lèi)于中間葡萄膜炎急性葡萄膜炎炎癥持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，一般不超過(guò)3個(gè)月慢性葡萄膜炎炎癥持續(xù)3個(gè)月以上第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，炎癥持續(xù)時(shí)間＜3個(gè)月慢性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，炎癥持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月特發(fā)性葡萄膜炎不能確定病因，又不能將其歸類(lèi)第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性疾病分類(lèi)

關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病血管炎Behcet病第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清陰性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎

Reiter綜合征炎癥性腸道疾病牛皮癬性關(guān)節(jié)炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病全身性硬皮病CREST綜合征混合性結(jié)締組織病多肌炎和皮肌炎Sj?gren綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管炎全身壞死性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎過(guò)敏性肉芽腫（Churg-Strauss血管炎）過(guò)敏性血管炎血清病伴有結(jié)締組織病的血管炎Wegerner肉芽腫病淋巴瘤樣肉芽腫病巨細(xì)胞動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫抑制劑分類(lèi)第一類(lèi)（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞第二類(lèi)（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞第三類(lèi)（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞亞群或某一環(huán)節(jié)第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一代免疫抑制劑及療法X線全身照射 糖皮質(zhì)激素生物堿 抗生素氨基酸對(duì)抗劑抗代謝劑烷化劑嘌呤類(lèi)似物嘧啶類(lèi)似物葉酸類(lèi)似物第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一代免疫抑制劑及療法毒副作用白細(xì)胞減少機(jī)體防御功能降低：感染機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性腎毒性第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二代免疫抑制劑及療法所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細(xì)胞血清糖皮質(zhì)激素第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗體第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄膜炎治療進(jìn)展CsA FK506布雷青霉素 溴隱亭抗T細(xì)胞血清 抗B細(xì)胞血清抗Ia抗體 抗CD4分子抗粘附分子抗體 抗TCR抗體口服抗原誘導(dǎo)免疫耐受抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天FK506作用機(jī)制FK506—FK506結(jié)合蛋白↓抑制Calcineurin磷酸酶活性↓抑制NFAT的激活↓抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄↓抑制免疫反應(yīng)第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天FK506適應(yīng)癥：Behcet病

Vogt-小柳原田綜合征其他頑固性葡萄膜炎劑量：0.1-0.15mg/kg.d治療時(shí)間:8個(gè)月-2年第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天FK506副作用腎毒性肝毒性高血壓高血糖胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)毒性

……第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)孢霉素A（環(huán)孢素）(CsA)CsA——環(huán)親和素↓鈣神經(jīng)素結(jié)合↓抑制鈣依賴的磷酸酶活性↓抑制NFAT活性↓抑制IL-2轉(zhuǎn)錄↓抑制T細(xì)胞激活第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)孢素治療葡萄膜炎的指征Behcet病Vogt-小柳原田綜合征交感性眼炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎合并的葡萄膜炎其他各種頑固性葡萄膜炎第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)孢素的治療方案開(kāi)始劑量：5mg/kg/天，治療3-6個(gè)月減量維持劑量：2mg/kg/天，療程：1-2年無(wú)效時(shí)：CsA+強(qiáng)的松

CsA+苯丁酸氮芥

CsA+硫唑嘌呤第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天BeneZra的CsA治療方案1.5mg/kg/天，有效6周，無(wú)效改為22.A：7mg/kg/天

B：5mg/kg/天+強(qiáng)的松0.2-0.4mg/kg/天有效4周，無(wú)效2周改為33.A：7mg/kg/天+強(qiáng)的松0.2-0.4mg/kg/天

B：5mg/kg/天+強(qiáng)的松0.6mg/kg/天有效3周，無(wú)效改為4第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天BeneZra的CsA治療方案4.7mg/kg/天+強(qiáng)的松0.6mg/kg/天有效治療3周，無(wú)效改藥5.大劑量時(shí)：3周減1mg/kg/天

5mg/kg/天時(shí)：4-6周減0.5mg/kg/天

2mg/kg/天時(shí)：維持2-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間逐漸減量第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)孢素治療葡萄膜炎的注意事項(xiàng)點(diǎn)眼劑對(duì)葡萄膜炎無(wú)效治療時(shí)間長(zhǎng)注意副作用費(fèi)用高注意與其他藥聯(lián)合使用第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)孢素在其他眼病中的應(yīng)用Grave眼病蠶蝕性角膜潰瘍角膜移植免疫排斥反應(yīng)羊膜移植術(shù)后鞏膜炎春季卡他性結(jié)膜炎第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的抗炎作用降低毛細(xì)血管通透性降低中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化性抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞激活抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位聚集抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞粘附分子表達(dá)第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的抗炎作用穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體釋放抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成抑制嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺降低組織中組織胺含量抑制新生血管形成第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用降低循環(huán)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量抑制淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能降低血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較類(lèi)別藥物對(duì)水鈉的影響（比值）對(duì)糖代謝的影響（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）半衰期（分）短效氫化可的松1.01.01.02090可的松0.50.50.52590中效強(qiáng)的松0.53.53.5-4.05＞200強(qiáng)的松龍0.54.04.05＞200甲基強(qiáng)的松龍0.55.05.04＞200曲安西龍（去炎松）05.05.04＞200長(zhǎng)效地塞米松05026-300.75＞200倍他米松033-3525-350.60＞200第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用的糖皮質(zhì)激素眼用制劑

制劑名稱國(guó)外商用品（%）氫化可的松

醋酸鹽懸液Hydrocotome2.5

溶液Opter0.2強(qiáng)的松龍

醋酸鹽懸液Encomopred,Econopred0.125,1.0

磷酸鈉溶液Inflamasa,InflamaseForte0.12,1.0

磷酸鈉溶液G-HtmPredntoime0.125,1.0

磷酸鈉溶液Hydeltrsol0.5

磷酸鈉溶液Metreton0.5

氟美松龍醋酸鹽Flarex0.1第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用的糖皮質(zhì)激素眼用制劑

制劑名稱國(guó)外商用品(%)地塞米松

磷酸鹽溶液Decadron，Ak-Dex0.1

懸液Maxides0.1

氯霉素混合溶液0.1

新霉素混合溶液0.1

妥布霉素混合溶液0.16α-甲基-11β羥酮懸液HMS1.0第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴(yán)重炎癥 2%后馬托品眼膏Bid（前房積膿）拂雷15分鐘-小時(shí)點(diǎn)眼一次雙氯氛酸鈉q2h中等度炎癥2%后馬托品眼膏qd0.1%醋酸氟美松龍4-6次/天輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次

0.1%醋酸氟美松龍1-3次/天第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼周注射結(jié)膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼周注射的適應(yīng)癥途徑適應(yīng)癥結(jié)膜下注射強(qiáng)力抗瞳以期消除虹膜后粘連前Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*中間葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊樣黃斑水腫球后注射后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎**示為相對(duì)適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)膜下注射點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同易引起副作用難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦強(qiáng)力抗瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天前Tenon囊下注射效果與結(jié)膜下注射相同后Tenon囊下注射選擇顳上方25號(hào)針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進(jìn)針宜慢左右擺動(dòng)第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天球后注射穹窿部結(jié)膜進(jìn)針（長(zhǎng)效制劑）眼瞼皮膚進(jìn)針22號(hào)針頭（3.81cm）注射劑量1ml第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過(guò)敏反應(yīng)瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重藥物所致第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球結(jié)膜下出血球后出血視神經(jīng)損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化注射所致第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè) 嚴(yán)重的前葡萄膜炎第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類(lèi)肉瘤病Reiter綜合征復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對(duì)制劑過(guò)敏嚴(yán)重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結(jié)核梅毒第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間

疾病類(lèi)型根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度患者的耐受常用最初劑量為：1-1.2mg/kg.d（楊培增）

1-2mg/kg.d（國(guó)外）維持劑量一般為20mg/d常與其他藥物合用第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變 內(nèi)分泌紊亂代謝障礙 眼局部副