bipap無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用教學(xué)培訓(xùn)課件

BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的概念無(wú)創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣人工呼吸鐵肺無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的概念雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸氣相正壓（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼氣末正壓（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的概念I(lǐng)PAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP(peakinspiratorypressure)幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PS+PEEP/CPAPBIPAP工作結(jié)構(gòu)空氣過(guò)濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道呼吸機(jī)觸發(fā)和切換的目的觸發(fā)信號(hào)提示呼吸機(jī)開(kāi)始送氣切換信號(hào)提示呼吸機(jī)停止繼續(xù)送氣在自主呼吸模式中，觸發(fā)和切換完全由病人的呼吸作功決定觸發(fā)的目的在于當(dāng)病人開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)能夠及時(shí)送氣；當(dāng)達(dá)到病人需要的潮氣量或壓力后，呼吸機(jī)立即停止送氣。BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的概念支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+97508501000病人吸氣努力與潮氣量BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式(ProportionalAssistVentilation)BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣

的臨床應(yīng)用BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞50mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgBiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣

適應(yīng)范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長(zhǎng)期家庭通氣BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣

適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺

吸氣努力與流速/容量的關(guān)系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無(wú)創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣

禁忌癥無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4NPPV急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLDCOPD急性加重期無(wú)創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)呼吸頻率>25次/分COPD穩(wěn)定期中至重度進(jìn)行包括無(wú)創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療中華內(nèi)科雜志2001;7:489有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)的序貫治療肺部感染控制窗支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無(wú)明顯斑片影SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一項(xiàng)體溫較前下降并低于38°C外周血白細(xì)胞低于10000個(gè)/mm3或較以前下降2000個(gè)/mm3以上痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在II度以下(中度粘痰）結(jié)果序貫治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯低于對(duì)照組中華結(jié)核和呼吸雜志2000;4(23):4,212-6急性肺水腫

肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部液體進(jìn)入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷胸腔負(fù)壓與心臟前后負(fù)荷左心室后負(fù)荷＝左心室跨壁壓＝心室內(nèi)壓－胸腔內(nèi)壓胸腔負(fù)壓顯著增加后負(fù)荷左心室前負(fù)荷低水平的胸腔負(fù)壓：前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加高水平的胸腔負(fù)壓：胸腔負(fù)壓增大而前負(fù)荷維持不變胸腔負(fù)壓回心血流量限流效應(yīng)主要機(jī)制正壓通氣提高胸內(nèi)壓減少腔靜脈血液回流降低心臟前負(fù)荷正壓通氣期間吸氣相壓力增高，呼氣相壓力降低對(duì)心臟有類(lèi)似于“擠壓”的效果增加左心射血分?jǐn)?shù)正壓通氣，腔靜脈血液回流減少促進(jìn)了全身血液的再分布，腎臟血流量增加腎小球?yàn)V過(guò)增加尿量增加降低后負(fù)荷可降低患者呼吸功，減輕呼吸窘迫癥狀，降低氧耗，同時(shí)也降低了心臟的工作負(fù)荷，有利于心衰恢復(fù)減少肺泡滲出，減輕肺水腫無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)肺水腫的作用肺泡內(nèi)壓增加胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降回心血流量和前負(fù)荷無(wú)明顯影響心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量BiPAP?呼吸機(jī)通氣的成功因素早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)用BiPAP?呼吸機(jī)的成功指征病人感覺(jué)舒適，同步滿(mǎn)意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善

BiPAP?呼吸機(jī)失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒(méi)有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367BiPAP?呼吸機(jī)的設(shè)置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整BPM以保證最低通氣量設(shè)置報(bào)警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

設(shè)定壓力報(bào)警延遲(30秒)使用BiPAP?呼吸機(jī)之前正確選擇有應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對(duì)即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計(jì)把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除正確連接呼吸機(jī)為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用漏氣閥的異同（右下）普通漏氣口：通過(guò)一個(gè)定制的小孔漏氣，不足之處是壓力大的時(shí)候，會(huì)有嘯叫，方向選擇不好，會(huì)一直有氣吹到病人頭頸部，引起不適。白色硅膠蓋子打開(kāi)，可以接氧氣管（左下）靜音漏氣口：漏氣量與普通漏氣口相當(dāng)，由兩個(gè)組件套在一起，使得病人的漏氣順著螺紋管外壁向下排出。解決了普通漏氣口的弊端。但沒(méi)有接氧口的設(shè)計(jì)（上）PEV平臺(tái)漏氣閥：由三個(gè)部件組成，起作用的是當(dāng)中的膜片。使得漏氣量比較平穩(wěn)，漏氣量較大呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP?呼吸機(jī)使用中的常見(jiàn)問(wèn)題呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過(guò)度用力呼吸過(guò)早屏氣EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥同步不良原因：

精神緊張漏氣過(guò)大管道積水過(guò)多機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開(kāi)放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問(wèn)題吸入氧濃度太低分泌物過(guò)多、排出不暢漏氣量過(guò)大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC(功能殘氣量）。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施CO2潴留改善不明顯原因：PS（支持壓力）不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過(guò)多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療鼻/面罩的管理漏氣過(guò)多口部漏氣→面罩、下頜帶鼻/面罩型號(hào)及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器—HC100皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用

BiPAP?呼吸機(jī)的撤離

患者舒適臨床穩(wěn)定>6小時(shí)逐漸撤機(jī)：延長(zhǎng)間隔時(shí)間降低氧濃度或PS馬上撤機(jī)：?jiǎn)渭兾魾iPAP?呼吸機(jī)重新上機(jī)撤機(jī)失敗的原因：上機(jī)時(shí)間過(guò)短撤機(jī)過(guò)快對(duì)病情預(yù)估不足白天疲倦，一般情況相對(duì)穩(wěn)定→夜間通氣支持臨床表現(xiàn)：RR＞30bpm動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)一例呼吸衰竭患者的護(hù)理個(gè)案報(bào)告1、病例簡(jiǎn)介2、護(hù)理問(wèn)題及措施4、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)3、護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)content目錄1相關(guān)知識(shí)一般資料姓名：XXX,老年男性，XX歲，病案號(hào)：20XXXXXXXX確診為“肺部感染”于20XX年XX月XX日入院診斷：1、中醫(yī)：咳嗽病2、西醫(yī);Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；腦梗塞；帕金森??；

入院查體：T36.5℃，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%神志清，精神萎，兩下肺叩診濁音，呼吸音低，可聞及濕性啰音，咳嗽咳痰，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)明顯水腫心理：社會(huì)、經(jīng)濟(jì)支持良好治療：抗感染，化痰，平喘，呼吸機(jī)輔助呼吸，抑酸護(hù)胃，維持水電解質(zhì)等護(hù)理評(píng)估咳嗽咳痰，痰難咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，氣喘不適，口唇紫紺，面色少華，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)滑，血?dú)夥治鍪荆篜CO2：39.7PO2：59低氧血癥明確HB：8.8g/d1g中度貧血明確氣喘癥狀改善，凝血五項(xiàng)示：D-二聚體升高大便次數(shù)多質(zhì)稀,Na+：123mmol/L低鈉血癥明確咳嗽咳痰加重，呼吸急促BP75/31R:40

HR:68

Spo2：81%。加強(qiáng)抗感染力度告病重，予多巴胺提升血壓仍不能糾正，加用阿拉明泵入，后患者出現(xiàn)呼吸淺促，脈氧下降，立即提升吸氧濃度，吸痰數(shù)次，急查血?dú)猓簆co2：102.4mmhgPO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留嚴(yán)重，需氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，征得家屬同意下，緊急請(qǐng)麻醉科進(jìn)行氣管插管，在呼吸機(jī)輔助呼吸下Spo2：90%BP：90/40惡寒發(fā)熱，氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出白粘痰，大便次數(shù)多，

考慮感染引起神志不清，嗜睡，血壓低，目前予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺控制血壓治療經(jīng)過(guò)患者今日今日氣管插管滿(mǎn)療程，予拔出導(dǎo)管。即刻出現(xiàn)Spo2下降，立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，建議氣管切開(kāi)，患者家屬拒絕，只予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸考慮患者痰量多，建議氣管切開(kāi)，家屬拒絕。再次予氣管插管患者神志欠清，嗜睡，氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出黃膿痰，小便少，考慮長(zhǎng)期使用去甲腎對(duì)腎臟損害有關(guān)，予速尿利尿，今日出現(xiàn)血壓低至44/27mmhg，予輸注血漿200ml，予多巴胺，阿拉明升壓患者神志欠清，嗜睡，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出黃膿痰，二便未見(jiàn)異常，查房示：血壓低，目前需大劑量多巴胺聯(lián)合阿拉明升壓，告知家屬病情危重，家屬給予理解治療經(jīng)過(guò)患者于3：40出現(xiàn)脈氧測(cè)不出，查體：脈氧0，血壓0，呼吸機(jī)輔助呼吸中，考慮多臟器衰竭，呼吸衰竭。心跳驟停，循環(huán)衰竭，立即予：腎上腺素，阿托品，平衡液，去甲腎上腺素，多巴胺等治療維持血壓心跳，04：10經(jīng)治療患者血壓：70/50mmhg脈氧測(cè)不出，心率24次/分，告知患者家屬病情危重，預(yù)后極差，家屬表示理解，自動(dòng)出院治療經(jīng)過(guò)202X年XX月XX日2護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)氣體交換受損相關(guān)因素呼吸道的分泌物過(guò)多肺部感染CO2潴留保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰氧療/呼吸機(jī)輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機(jī)械排痰護(hù)理預(yù)期目標(biāo)病人脈氧90%以上病人呼吸道通暢咳嗽咳痰未減少評(píng)價(jià)清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素反復(fù)感染痰液多而粘稠，無(wú)法自主咳出咳嗽無(wú)力保持病室空氣清新、溫濕度適宜臥床休息濕化呼吸道促進(jìn)排痰遵醫(yī)囑給藥護(hù)理預(yù)期目標(biāo)患者氣道通暢分泌物減少或清除患者痰液質(zhì)稀機(jī)械吸痰需求次數(shù)有所減少但不能自主咳痰評(píng)價(jià)皮膚完整性受損相關(guān)因素長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)差藥物作用據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分值制定護(hù)理計(jì)劃加強(qiáng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)（五度）患者佩戴呼吸機(jī)面罩期間注意觀察面部皮膚告知家屬刺激性藥物使用注意事項(xiàng)護(hù)理預(yù)期目標(biāo)患者在院期間皮膚完整無(wú)破損患者面部出現(xiàn)5*5的壓瘡防壓瘡護(hù)理措施有待加強(qiáng)評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素高齡、基礎(chǔ)病多氣管插管不能自主咳痰嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道濕化抬高床頭（30~45°）采用密閉式吸痰管呼吸機(jī)管路每周更換一次護(hù)理預(yù)期目標(biāo)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎評(píng)價(jià)有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素管道多患者躁動(dòng)妥善固定導(dǎo)管約束保護(hù)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑及時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防床頭接班，加強(qiáng)巡視護(hù)理預(yù)期目標(biāo)患者管道在位并通暢PICC導(dǎo)管外移5cm評(píng)價(jià)3護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)保持呼吸道通暢防止壓瘡防導(dǎo)管滑脫保持呼吸道通暢肺部感染呼吸道分泌物較多不能自主咳痰長(zhǎng)期臥床原因環(huán)境清潔、溫濕度適宜及時(shí)清除呼吸道分泌物濕化和霧化療法機(jī)械吸痰翻身拍背對(duì)策及預(yù)防措施防壓瘡壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前對(duì)家屬做好宣教面罩每隔4h放松一次，根據(jù)情況可做局部按摩以能容納1-2個(gè)手指為宜不要過(guò)緊做好皮膚護(hù)理，使用減壓敷料給患者帶全面口罩加強(qiáng)病情觀察對(duì)于壓痕明顯且皮膚發(fā)紅時(shí)，可用金霉素眼膏涂抹，定時(shí)換藥對(duì)策及預(yù)防措施面部消瘦長(zhǎng)時(shí)間佩戴呼吸機(jī)面罩宣教不到位未采取預(yù)防措施原因防導(dǎo)管滑脫避免敷貼潮濕，潮濕后及時(shí)更換患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，做好約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑做好導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)加強(qiáng)巡視、床頭交接對(duì)策及預(yù)防措施患者出汗置敷貼潮濕松動(dòng)患者躁動(dòng)不安宣教力度不夠巡視不到位患者神智不清原因護(hù)理難點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理難點(diǎn)-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎