膽道損傷的護理業(yè)務研討學習培訓課件

膽道損傷的護理姓名：xxx主要內(nèi)容一膽道損傷的相關知識二膽道損傷的護理原則11膽道損傷的相關知識1基本概念2臨床表現(xiàn)3診斷與治療一膽道損傷的相關知識1基本概念膽道損傷是指創(chuàng)傷或者腹部手術誤傷引起的肝內(nèi)、外膽管的損傷，分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數(shù)。

各種膽管損傷的直接結果常表現(xiàn)為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發(fā)性肝臟和全身的損害。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷是指外科手術時意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發(fā)生，肝移植術后膽管狹窄的發(fā)生亦時有報告。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因1.解剖因素

膽囊三角變異非常多見，主要有右側副肝管的出現(xiàn)，膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加了解剖的復雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因2.病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關系難以辨認，增加了手術的難度。同時也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因3.技術因素手術者的經(jīng)驗以及認真態(tài)度是膽囊切除術成功的重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術成功的因素。2臨床表現(xiàn)1.早期膽管損傷（1）膽漏多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見于膽總管或肝總管的部分或完全的結扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內(nèi)瘺一般在術后第7天從T形管內(nèi)流出大量的發(fā)臭液體，內(nèi)含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。2臨床表現(xiàn)2.晚期膽管狹窄（1）反復發(fā)作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴重時出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進持續(xù)性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進性加重。（3）膽汁性肝硬化由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內(nèi)壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結石形成的高危因素。3診斷及治療診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發(fā)作時，血培養(yǎng)常呈陽性結果。對可疑病例，均應行必要的輔助檢查，影像學檢查起著十分重要的作用。術后可疑的病人應行BUS、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP3診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。1.術中診斷的膽管損傷術中及時發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。2.術后早期診斷的膽管損傷術后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術后處理都十分重要。22護理原則二護理原則1術前護理2術后護理3小結1.心理護理膽道損傷病人多需再次手術治療，大多數(shù)病人由于第一次手術的失敗，擔心治療后的效果不佳，易產(chǎn)生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。1術前護理1.心理護理對此應采取以下護理措施:關心體諒病人,耐心向其解釋有關本病的知識及相關治療與護理的重要性,說明心理因素、精神狀態(tài)與肝膽疾病預后的關系,幫助患者重樹戰(zhàn)勝疾病的信心;介紹本病的治療現(xiàn)狀,成功病例及主管醫(yī)師的技術水平和高度的工作責任心,使患者對所接受的治療充滿信心。1術前護理2.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。1術前護理2.減輕焦慮對此應采取如下措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。1術前護理3.營養(yǎng)支持營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素。不能經(jīng)口進食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。1術前護理1.發(fā)熱護理

術后常規(guī)抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時靜脈補液，保證液體人量

，同進加強口腔和基礎護理。

2術后護理2.功能損害的護理

由于術前較長期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現(xiàn)持續(xù)性增高，可持續(xù)1～3

w或更長。術后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時還應注意神志變化，警惕肝昏迷發(fā)生；手術治療膽道通暢后食欲逐漸恢復，鼓勵患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負擔；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關知識，取得病人配合，準確執(zhí)行保肝護肝支持治療，促進肝功能恢復。

2術后護理3.腹部及全身情況的觀察與護理

術后嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心,有無腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時發(fā)現(xiàn)術后內(nèi)出血、膽瘺及腹腔內(nèi)化膿性感染等嚴重并發(fā)癥。2術后護理4.引流管的觀察與護理

膽道修復術后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內(nèi)支撐引流。支撐時間至少6～9個月,既保持了膽道的正常解剖結構,又保證了吻合口膽道上皮的生長。2術后護理4.引流管的觀察與護理

引流管的護理要點:穩(wěn)妥固定,嚴防脫落,向患者說明引流對治療的重要作用及脫落后可能造成的嚴重后果,促使患者思想上高度重視;保持引流管通暢,若引流膽汁突然減少或無膽汁引流出,應先從上至下擠捏體外引流管,無效時用生理鹽水加入慶大霉素80000u低壓緩慢沖洗,當沖洗不暢或有外滲時則停止沖洗,檢查引流管是否已經(jīng)脫落或堵塞;觀察紀錄24h引流量、性狀及顏色。隨著病情好轉,炎癥控制,引流出膽汁色澤應逐漸轉為深黃,量逐漸減少且清晰無沉渣,否則提示有異常情況,應及時報告醫(yī)生作相應處理。2術后護理5.黃疸的觀察及護理術后觀察患者黃疸是否逐漸消退,大便顏色有無逐漸轉為正常,術后患者黃疸未消退且有進行性加重,大便顏色變淺或呈陶土色,說明膽道有梗阻或引流不暢,應進一步查找原因及作相應的處理。2術后護理術后膽道損傷給病人帶來了重復的痛苦,足以引起高度重視及防范。術后有效的觀察護理、早期發(fā)現(xiàn)、及時有效處理可降低再次手術對患者正常生理的破壞,護理的質量直接關系到手術成敗。術前應針對發(fā)病原因、損傷部位、術中難點、術后可能發(fā)生的情況,制訂有效的護理措施;術后護理必須遵循無菌操作原則,并嚴格進行生命體征觀察,防止切口感染;對T型管置入應規(guī)范,并掌握切口管理、管道沖洗、置管更換及夾管原則;熟練掌握臥位及與引流袋的相互影響因素,防止引流管逆流造成污染;加強對病人的健康指導,以促進早日康復。3小結謝謝膽道損傷的護理主要內(nèi)容一膽道損傷的相關知識二膽道損傷的護理原則11膽道損傷的相關知識1基本概念2臨床表現(xiàn)3診斷與治療一膽道損傷的相關知識1基本概念膽道損傷是指創(chuàng)傷或者腹部手術誤傷引起的肝內(nèi)、外膽管的損傷，分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數(shù)。

各種膽管損傷的直接結果常表現(xiàn)為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發(fā)性肝臟和全身的損害。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷是指外科手術時意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發(fā)生，肝移植術后膽管狹窄的發(fā)生亦時有報告。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因1.解剖因素

膽囊三角變異非常多見，主要有右側副肝管的出現(xiàn)，膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加了解剖的復雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因2.病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關系難以辨認，增加了手術的難度。同時也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因3.技術因素手術者的經(jīng)驗以及認真態(tài)度是膽囊切除術成功的重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術成功的因素。2臨床表現(xiàn)1.早期膽管損傷（1）膽漏多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見于膽總管或肝總管的部分或完全的結扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內(nèi)瘺一般在術后第7天從T形管內(nèi)流出大量的發(fā)臭液體，內(nèi)含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。2臨床表現(xiàn)2.晚期膽管狹窄（1）反復發(fā)作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴重時出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進持續(xù)性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進性加重。（3）膽汁性肝硬化由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內(nèi)壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結石形成的高危因素。3診斷及治療診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發(fā)作時，血培養(yǎng)常呈陽性結果。對可疑病例，均應行必要的輔助檢查，影像學檢查起著十分重要的作用。術后可疑的病人應行BUS、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP3診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。1.術中診斷的膽管損傷術中及時發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。2.術后早期診斷的膽管損傷術后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術后處理都十分重要。22護理原則二護理原則1術前護理2術后護理3小結1.心理護理膽道損傷病人多需再次手術治療，大多數(shù)病人由于第一次手術的失敗，擔心治療后的效果不佳，易產(chǎn)生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。1術前護理1.心理護理對此應采取以下護理措施:關心體諒病人,耐心向其解釋有關本病的知識及相關治療與護理的重要性,說明心理因素、精神狀態(tài)與肝膽疾病預后的關系,幫助患者重樹戰(zhàn)勝疾病的信心;介紹本病的治療現(xiàn)狀,成功病例及主管醫(yī)師的技術水平和高度的工作責任心,使患者對所接受的治療充滿信心。1術前護理2.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。1術前護理2.減輕焦慮對此應采取如下措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。1術前護理3.營養(yǎng)支持營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素。不能經(jīng)口進食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。1術前護理1.發(fā)熱護理

術后常規(guī)抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時靜脈補液，保證液體人量

，同進加強口腔和基礎護理。

2術后護理2.功能損害的護理

由于術前較長期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現(xiàn)持續(xù)性增高，可持續(xù)1～3

w或更長。術后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時還應注意神志變化，警惕肝昏迷發(fā)生；手術治療膽道通暢后食欲逐漸恢復，鼓勵患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負擔；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關知識，取得病人配合，準確執(zhí)行保肝護肝支持治療，促進肝功能恢復。

2術后護理3.腹部及全身情況的觀察與護理

術后嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心,有無腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時發(fā)現(xiàn)術后內(nèi)出血、膽瘺及腹腔內(nèi)化膿性感染等嚴重并發(fā)癥。2術后護理4.引流管的觀察與護理

膽道修復術后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內(nèi)支撐引流。支撐時間至少6～9個月,既保持了膽道的正常解剖結構