T-CHAS 10-2-28-2022 中國醫(yī)院質量安全管理 第2-28部分：患者服務康復治療

ICS11.020C07第2-28部分：患者服務康復治療QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part2-28:Patientservice——Rehabilitati中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布IT/CHAS10-2-28—2022前言 III 12規(guī)范性引用文件 13術語與定義 14關鍵要素 25要素實施 25.1管理要求 25.2康復治療 45.3持續(xù)改進 5參考文獻 6T/CHAS10-2-28—2022《中國醫(yī)院質量安全管理》分為以下部分：——第1部分：總則——第2部分：患者服務——第3部分：醫(yī)療保障——第4部分：醫(yī)療管理《中國醫(yī)院質量安全管理第2部分：患者服務》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務患者安全目標——第2-2部分：患者服務院前急救——第2-3部分：患者服務急救綠色通道——第2-4部分：患者服務急診服務——第2-5部分：患者服務預約服務——第2-6部分：患者服務門診服務——第2-7部分：患者服務門診處方——第2-8部分：患者服務住院服務——第2-9部分：患者服務手術服務——第2-10部分：患者服務麻醉鎮(zhèn)痛服務——第2-11部分：患者服務重癥監(jiān)護——第2-12部分：患者服務臨床用藥——第2-13部分：患者服務臨床用血——第2-14部分：患者服務臨床檢驗——第2-15部分：患者服務臨床病理——第2-16部分：患者服務醫(yī)學影像——第2-17部分：患者服務放射治療——第2-18部分：患者服務介入治療——第2-19部分：患者服務內鏡治療——第2-20部分：患者服務血液凈化——第2-21部分：患者服務器官移植——第2-22部分：患者服務疼痛治療——第2-23部分：患者服務高壓氧治療——第2-24部分：患者服務住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治——第2-25部分：患者服務日間手術——第2-26部分：患者服務臨床研究——第2-27部分：患者服務中醫(yī)藥治療——第2-28部分：患者服務康復治療——第2-29部分：患者服務臨床營養(yǎng)——第2-30部分：患者服務健康體檢T/CHAS10-2-28—2022——第2-31部分：患者服務孕產(chǎn)婦保健——第2-32部分：患者服務兒童保健——第2-33部分：患者服務隨訪服務——第2-34部分：患者服務輸液安全——第2-35部分：患者服務ERAS管理本標準是第2-28部分。本標準按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標準由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標準主要起草單位：北京大學第三醫(yī)院，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，北京市海淀醫(yī)院，青島市立醫(yī)院，醫(yī)院標準化專業(yè)委員會，中國人民解放軍總醫(yī)院。本標準主要起草人：周謀望，許濤，許光旭，佟帥，韓偉，崔國慶，湯智偉，朱曉軍，王文婷，李慧博，胥雪冬，徐懋，楊延硯，張元鳴飛，馮丹，劉月輝，劉麗華。1T/CHAS10-2-28—2022中國醫(yī)院質量安全管理第2-28部分患者服務康復治療本標準規(guī)范了康復治療的管理要求、康復治療和持續(xù)改進相關質量安全管理關鍵要素。本標準適用于開展康復治療服務的各級各類醫(yī)院。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準WS/T313-2019手衛(wèi)生要求T/CHAS10-4-6醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理3術語與定義下列術語和定義適用于本文件。3.1康復治療rehabilitationtherapy是指通過康復評定明確功能障礙的部位和程度后，綜合、協(xié)調地運用各種治療手段規(guī)劃、設計康復治療方案并實施的過程。常用的治療方法包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理輔導與治療、文體治療、中國傳統(tǒng)治療、康復工程等。3.2康復評定rehabilitationassessment是指用客觀的方法有效地、準確地判斷患者功能障礙的種類、性質、部位、范圍、嚴重程度以及預后的過程。3.3早期康復介入earlyrehabilitationintervention是指在疾病早期規(guī)范開展康復診療，以有效避免或減輕患者功能障礙，提高生活自理能力和生活質量，降低家庭與社會的負擔。3.4多學科診療multi-disciplinarytreatment，MDT是指多個科室的專家組成團隊，針對某一疾病、某個病人，經(jīng)過會診提出最佳治療方案。2T/CHAS10-2-28—20224關鍵要素圖1康復治療質量安全管理關鍵要素5要素實施5.1管理要求5.1.1組織管理5.1.1.1設立康復治療質量管理領導小組和專職人員，負責康復治療質量的分析與改進，定期研究康復治療質量管理相關問題，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價康復治療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期運用管理工具進行康復治療質量控制分析并撰寫質量分析和持續(xù)改進報告。5.1.1.2定期進行康復治療質量和安全教育，樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高康復治療質量管理與改進的意識和參與能力。5.1.2制度建設5.1.2.1制定康復治療工作規(guī)范，區(qū)分醫(yī)師版、治療師版和護理版。明確專門部門負責康復治療質量管理，工作內容包括指導、宣教、檢查、考核和評價等。依據(jù)康復治療臨床路徑，規(guī)范治療行為。5.1.2.2建立早期康復理念，制定早期康復管理規(guī)范，明確參與人員、聯(lián)系方式、綠色通道、工作流程及會診、轉診機制等?？祻歪t(yī)師、康復治療師應深入臨床為患者提供早期康復服務。5.1.2.3依據(jù)?？萍膊≡缙诳祻驮瓌t，組建康復治療MDT小組，制定早期康復MDT管理辦法，明確治療范圍、?？迫藛T組成、首診時間、MDT小組組織、治療流程、注意事項、質控評價等。5.1.2.4建立康復治療雙向轉診制度，按照專病雙向轉診要求，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立雙向轉診機制和康復協(xié)作網(wǎng)絡，開展分層級診療，分階段康復?；颊咿D出機構應提供后續(xù)康復治療計劃，進行患者及家屬宣教，與轉往醫(yī)療機構做好患者交接。5.1.2.5建立康復治療知情同意制度，規(guī)范康復治療知情同意書，內容應包括患者基本信息、疾病和功能情況、診療方案、注意事項、風險及其應對策略及患者知情選擇等。3T/CHAS10-2-28—20225.1.2.6建立門診康復治療預約制度，保證門診康復治療有序連續(xù)進行。5.1.2.7完善康復治療質量管理與控制相關制度，包括但不限于康復治療質量管理制度、準入管理制度、不良事件報告制度、康復評定制度、康復治療流程、崗位職責、應急預案、感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范、設備和器械管理制度、醫(yī)療文書規(guī)范等。5.1.3人員管理5.1.3.1應按照各類醫(yī)院康復醫(yī)學科基本建設與管理標準配備醫(yī)師、治療師和護士，人員配備數(shù)量與職稱結構應與所開展的康復治療項目、診療數(shù)及質量要求相匹配?？祻歪t(yī)學專業(yè)人員宜歸口康復醫(yī)學科統(tǒng)一管理，按規(guī)范提供康復治療服務。5.1.3.2康復醫(yī)師應具有康復醫(yī)學及相關類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構注冊，康復醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍宜為康復醫(yī)學專業(yè)。5.1.3.3治療師資質準入應符合當?shù)刭Y質準入制度。鼓勵康復治療師參加“康復治療技術”專業(yè)考試，積極通過各地組織的評審取得職稱晉升資格。5.1.3.4護理人員應接受系統(tǒng)的康復醫(yī)學與理療學知識與技術、技能培訓，康復護理技術考核合格方能上崗。5.1.3.5落實康復治療技術準入管理制度，嚴格限制類技術、有創(chuàng)操作、高難度技術、高風險技術人員準入管理，包括相關培訓、考核、備案、授權、監(jiān)管等。5.1.3.6應制定康復治療相關人員的規(guī)范化培訓方案和培訓計劃，培訓應有記錄。5.1.4設施管理5.1.4.1各級各類醫(yī)院康復醫(yī)學科、康復門診、康復病房或康復治療場所建設應符合相應標準，包括但不限于室內面積、床位數(shù)、床間距、科室設置和治療設施設備配置等。5.1.4.2康復治療場所，包括但不限于物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室等，應滿足《常用康復治療技術操作規(guī)范》中關于治療和安全保護、輻射防護要求。5.1.4.3康復治療場所應配備搶救設施及急救藥品，固定位置存放，每日清點，班班交接，設備完好，藥品有效。5.1.5器械管理5.1.5.1按照康復治療器械管理制度，定期進行“三證”審查、檢測、計量和維護保養(yǎng)。新進入醫(yī)院的各類康復治療設備均應經(jīng)過醫(yī)院相關部門審核。5.1.5.2一次性器具、耗材,均應按照無菌物品嚴格管理，應“一人一用一廢棄”，不得重復使用。設專人或固定班次定期核查無菌物品質量，清點數(shù)量，做好登記。5.1.5.3康復治療產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均應按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》分類處理。5.1.6信息化建設利用信息化技術加強康復醫(yī)學科?？平ㄔO和質量管理，以及開展遠程康復指導、會診、培訓等。5.2康復治療5.2.1治療前準備4T/CHAS10-2-28—20225.2.1.1了解患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查情況、感覺運動功能、皮膚狀況、擬操作身體部位的情況等，進行相關康復評定，評估康復治療適應證、禁忌癥和治療風險，嚴格執(zhí)行不同病癥、方法和部位實施康復治療或操作的納入、排除標準。5.2.1.2依據(jù)患者評估結果制定康復治療方案和計劃，針對高危人群和治療中可能出現(xiàn)的不良事件、治療后可能并發(fā)癥，制定應急預案和預防措施。5.2.1.3向患者及其家屬充分告知康復治療目的、治療安排、禁忌癥、治療出現(xiàn)的正常反應、可能出現(xiàn)的風險、意外、并發(fā)癥和處置措施，簽署知情同意書。5.2.1.4醫(yī)務人員針對康復治療方案，開展健康宣教，告知治療前準備和注意事項。操作人員應在治療前檢查治療場所安全，核對所需器械、設備、藥品和材料，做好治療前準備。5.2.1.5因同一功能障礙連續(xù)治療時，每次治療前都應對患者進行再評估，內容應在前次評估的基礎上增加患者前次治療后的癥狀體征變化、新的輔助檢查結果分析、疾病診斷與功能診斷修正、治療調整與處理建議、隨診計劃等，根據(jù)具體情況調整康復治療方案和計劃。5.2.2治療與操作5.2.2.1依據(jù)不同治療方法，按要求做好患者和醫(yī)務人員安全防護，例如注意患者睪丸、骨骺、眼部等部位的保護。5.2.2.2根據(jù)康復治療部位和治療方法，正確、安全地擺放操作體位。注意患者隱私保護。對易引起患者焦慮、恐懼心理的體位治療和暴露程度，應對患者充分解釋與告知；對涉及異性患者隱私部位治療時，應有其他醫(yī)務人員在場。5.2.2.3執(zhí)行《常用康復治療技術操作規(guī)范》，治療全程密切觀察患者反應，患者出現(xiàn)不良反應或發(fā)生不良事件時，應立即停止操作，按應急預案及時處置，并按要求報告上級醫(yī)務人員或主管部門，告知家5.2.2.4操作過程符合《醫(yī)院感染管理辦法》和WS/T313手衛(wèi)生要求，落實本科室康復治療相關感染預防與控制工作規(guī)范和操作規(guī)程。醫(yī)務人員應根據(jù)不同治療或操作做好職業(yè)防護，有明顯皮膚感染或者有傳/感染性疾病的醫(yī)務人員，不宜參與康復治療工作。5.2.3治療后5.2.3.1康復治療結束后，治療師應立即對患者進行再評估，內容包括患者主觀感受、心理狀態(tài)、治療局部狀態(tài)、對下一次治療的預期，以及相關康復評定的復評等。5.2.3.2按規(guī)范書寫康復評定和治療記錄，記錄內容包括但不限于功能評定結果，治療方法、部位，治療強度、頻率，治療時間、頻次，是否有不良反應、并發(fā)癥，治療效果評價，交接班記錄、院外康復方案、復診安排等，相關醫(yī)療文書按要求保存、保管。5.2.3.3患者若有多項康復治療或康復治療后銜接住院治療，由主管治療師實施交接，攜帶康復評價和治療記錄，行動不便患者由治療師護送入下一項治療并完成口頭交接。5.2.3.4對需院外繼續(xù)康復治療和定期復查的患者，制定隨訪及復診計劃。5.3持續(xù)改進5.3.1不良事件管理5.3.1.1參照T/CHAS10-4-6進行康復治療不良事件管理，包括報告、監(jiān)測、改進和反饋等，按要求及時上報不良事件，開展持續(xù)改進活動，分析原因、制定改進措施，并跟蹤問效。5T/CHAS10-2-28—20225.3.1.2建立物理因子治療不良反應預警監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測內容應包括物理因子治療種類、模式、劑量、使用時間、部位、治療頻率；接受治療的患者信息；治療效果評定結果、出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥；不良反應處置及其患者轉歸、患者損傷/害程度等。5.3.2應急預案管理應建立各類病患、不同康復治療突發(fā)事件應急預案體系，明確應急處理方案及安全保障措施，包括但不限于突發(fā)燙傷/電灼傷、突發(fā)跌倒/墜床、突發(fā)癲癇、突發(fā)暈厥、突發(fā)呼吸心跳驟停、突發(fā)再次骨折、患者突發(fā)誤吸/窒息等的應急預案。應急預案應專檔管理，人人熟練掌握，定期補充更新，定期組織學習和演練。5.3.3患者投訴管理5.3.3.1應建立康復治療患者及家屬投訴與應答流程并醒目公示。設專人負責患者投訴接待，協(xié)調處理，規(guī)范記錄，通報相關科室、人員。重大事件投訴，應向上級主管部門報告。定期分析投訴事件，進行講評、通報。從機制、制度、流程、人員等環(huán)節(jié)查找原因，提出系統(tǒng)、有效整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。5.3.3.2應建立完善的醫(yī)患溝通體制，規(guī)范投訴處置、溝通、改進和反饋，增強溝通效果，提高醫(yī)患滿意度。6T/CHAS10-2-28—2022參考文獻[1]