高位截癱患者的治療體會

高位截癱患者的治療體會概念高位截癱，是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上。醫(yī)學(xué)上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。高位截癱一般都會出現(xiàn)四肢癱瘓，預(yù)后多不良，其它方面跟下肢截癱相同，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎體或突入椎管的骨片，可能性壓迫脊髓或馬尾，使之發(fā)生不同程度的損傷，受傷脊髓橫斷平面以下，肢體的感覺運動、反射完全消失，膀胱、肛門括約肌功能完全喪失的，稱完全性截癱。頸段脊髓損傷后，雙上肢有神經(jīng)功能障礙者，為四肢癱。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天截癱的原因1、外傷所致截癱：2、結(jié)核所致截癱：3、腫瘤所致截癱：4、轉(zhuǎn)移瘤所致截癱：第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段 相應(yīng)的椎骨 推算舉例上頸髓C1～C4 與相應(yīng)椎骨（體）同高 C3平對第3頸椎下頸髓C5～8上胸髓T1～4 較同序數(shù)椎骨高1個椎骨（體） C5平對第4頸椎中胸髓T5～T8 較同序數(shù)椎骨高2個椎骨（體） T5平對第3胸椎下胸髓T9～T12 較同序數(shù)椎骨高3個椎骨（體） T10平對第7胸椎腰髓L1～L5 平對第10、11胸椎和第12胸椎體上半部 骶尾髓S1～S5、Co1 平對第12胸椎體下半部和第1腰椎第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天皮膚感覺的階段性分布脊髓節(jié) 皮膚階段區(qū)域C2 枕部C3 頸部C4 項下、肩部C5 上臂外側(cè)C6 前臂外側(cè)C7 手部外側(cè)C8 手部內(nèi)側(cè)T1 前臂內(nèi)側(cè)T2 上臂內(nèi)側(cè)T3 胸骨角平面T4 平乳頭T7 肋弓平面T10 臍平面T12 腹股溝第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天L1 大腿上部L2 大腿上部前面L3 大腿下部前面L4 小腿前內(nèi)側(cè)L5 小腿前面和足背內(nèi)側(cè)半S1 小腿外側(cè)面和足背外側(cè)半S2 大腿和小腿后面第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天截癱是目前常見的一種疾病，尤其是外傷性截癱發(fā)病率日益增高。截癱后患者會出現(xiàn)運動功能、感覺功能障礙，讓患者在日常生活中出現(xiàn)各種不便，同時導(dǎo)致患者的身體虛弱，引起各種并發(fā)癥，造成惡性循環(huán)。而截癱的手術(shù)治療方法是截癱患者常用的方法，并有穩(wěn)定患者病情的效果。那么，哪些情況下該進(jìn)行手術(shù)治療呢?第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨折病人的早期救治1.急性期：2.脊髓的手術(shù)探查與減壓：3.高壓氧治療：第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天脊椎骨折的發(fā)生有可能是單純性骨折、移位，但也有可能造成嚴(yán)重的脊髓損傷，傷害程度不同就有不同程度的處理。頸椎骨折可能伴隨脫位是下頸椎各類損傷中最嚴(yán)重的損傷，因常伴有脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷，預(yù)后較差，只有不伴脊髓傷的所謂的“幸運性損傷”者例外。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨折的分類1、屈曲型損傷這是前柱壓縮，（1）前方半脫位（過屈型扭傷）：（2）雙側(cè)脊椎肩關(guān)節(jié)脫位：（3）單純性楔（壓縮性）骨折：2、垂直壓縮所致?lián)p傷暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量，例如高空墜物或高臺跳水。（1）第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：（2）爆破型骨折：3、過伸損傷（1）過伸性脫位：（2）損傷性樞椎椎弓骨折：4、不甚了解機制的骨折齒狀突骨折：第Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折。第Ⅱ型，齒狀突基部，樞椎體上方橫形骨折。第Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突一側(cè)成為雙側(cè)性。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨折的治療1、對頸椎半脫位病例，2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折，3、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀，特別是椎管偏大者更能幸免，4、對爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，5、對過伸性損傷，6、對第Ⅰ型、第Ⅲ型和沒有移位的第Ⅱ型齒狀突骨折，第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天高位截癱一些常見臨床表現(xiàn)1.截癱2.四肢癱3.呼吸困難4.高熱5.循環(huán)衰竭6.電解質(zhì)紊亂7.消化功能紊亂8.痙攣9.尿閉屎閉10.排汗困難11.疼痛第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天高位截癱的常見死亡原因早期：嚴(yán)重脊髓損傷脊髓休克呼吸衰竭循環(huán)衰竭術(shù)前：嚴(yán)重脊髓損傷脊髓休克呼吸衰竭循環(huán)衰竭脊髓再次損傷痰栓高熱電解質(zhì)紊亂自殺術(shù)后：嚴(yán)重脊髓損傷脊髓休克呼吸衰竭循環(huán)衰竭脊髓再次損傷痰栓高熱電解質(zhì)紊亂蓄意自殺肺部感染腸道、泌尿系感染嚴(yán)重低蛋白血癥褥瘡血栓形成遠(yuǎn)期：肺部感染腸道、泌尿系感染嚴(yán)重低蛋白血癥褥瘡第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前的治療及護(hù)理1.避免脊髓再次損傷嚴(yán)格固定頸椎2.呼吸道的有效管理氣管切開的時機3.循環(huán)、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定4.激素的應(yīng)用是否應(yīng)用激素5.神經(jīng)損傷情況的有效判斷及記錄6.手術(shù)時機及手術(shù)時間的選擇7.手術(shù)方式的選擇8.早期的心理護(hù)理9.翻身拍背及褥瘡的護(hù)理10.有效的營養(yǎng)支持11.有效的醫(yī)患溝通第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1.急救由于受傷者受力點多在頭頂部，有時患者可有昏迷?，F(xiàn)場應(yīng)首先考慮有無顱腦及其他重要臟器的合并傷。注意搬運時頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。若有其他嚴(yán)重復(fù)合傷，應(yīng)積極治療，搶救傷員生命。（搬運技巧：先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身體兩側(cè)，木板放于傷員一側(cè)，兩至三人扶傷員軀干，使成一整體滾動，移至木板上，注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)?；蛘呷擞檬滞瑫r將傷員平托至木板上，禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，這些方法會增加脊柱的彎曲，加重椎骨和脊髓的損傷。對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭，頸隨軀干一同滾動?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部，緩慢搬移。嚴(yán)禁隨便強行搬動頭部。睡到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在頸的兩側(cè)加以固定）第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、保持呼吸道通暢尤其是頸6椎節(jié)以上的完全性脊髓損傷者，更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困難，肺部痰液無法咳出，導(dǎo)致呼吸衰竭。必要時應(yīng)盡早氣管切開，機械輔助呼吸。3、壓縮或移位較輕者，頜枕吊帶在臥位牽引復(fù)位，牽引重量3~5kg，復(fù)位后隨即用頭頸石膏固定，固定時間約3個月。4、有明顯壓縮或移位者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位，牽引重量3~5kg，必要時可增加至6~10kg。及時攝x線片復(fù)查，如已復(fù)位，即用頭頸胸石膏固定，固定時間同前。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5.恢復(fù)椎管形態(tài)應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)通過牽引復(fù)位或手術(shù)撬撥，首先恢復(fù)椎管的正常形態(tài)，消除對脊髓的壓迫，避免脊髓變性水腫的加劇。6.消除椎管內(nèi)致壓因素椎體骨折片、椎板塌陷及椎間盤組織后突等有可能侵入椎管，構(gòu)成對脊髓的壓迫。凡經(jīng)CT和MRI等明確的致壓物應(yīng)設(shè)法及早去除。7.促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)在減壓的的基礎(chǔ)上應(yīng)盡快地消除脊髓水腫及創(chuàng)傷反應(yīng)。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨折患者術(shù)后治療及護(hù)理1.呼吸頸椎損傷結(jié)果造成肋間肌麻痹，正常人肋間肌換氣量占60%，當(dāng)頸髓損傷肋間肌癱瘓由膈肌來代償其功能，頸4水平以上的損傷，使膈肌的活動受影響，病人需要人工呼吸機輔助維持呼吸，對高位截癱的病人，早期作預(yù)防性氣管切開，是減少肺部并發(fā)癥和降低死亡率的重要措施。頸椎術(shù)后，患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)采用控制性氧療，通常吸氧濃度25%～33%，一般不超過40%。對于Ⅰ型呼衰患者吸氧濃度可適當(dāng)提高，盡快使PaO2>60mmHg（1mmHg=0.133kPa），對于Ⅱ型呼衰患者，宜從低氧濃度開始，逐漸加吸氧濃度，一般不超過33%，其最終目標(biāo)是PaO2>60mmHg。術(shù)后早期呼吸困難主要是因頸深部血腫壓迫、喉頭痙攣和痰液阻塞所引起，嚴(yán)重者引起窒息死亡。如出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺提示喉頭水腫可能，如出現(xiàn)呼吸困難、口唇及四肢末梢發(fā)紺，進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)后患者安全返回監(jiān)護(hù)室，給予持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，床邊常規(guī)備氣管切開包。如出現(xiàn)呼吸肌無力，或氣道痙攣，血氧飽和度持續(xù)下降等癥狀可行氣管切開。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后患者取平臥，頭部置沙袋固定，定時翻身拍背；并常規(guī)行超聲霧化吸入，每日3次，預(yù)防呼吸道感染。咳嗽最好在翻身叩背后進(jìn)行，因拍背時小氣管內(nèi)痰痂松脫并隨拍背方向從周邊肺野向中心集中便于咳出。截癱早期，因咳嗽反射受到影響可導(dǎo)致痰液的積聚，應(yīng)每2小時幫助病人咳嗽排瘓，可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸，或輕輕叩擊胸背部，也有利于分泌物的排出，可減少肺部感染和萎縮。早期常插鼻胃管行胃腸減壓來緩解橫膈功能，要注意保持胃管的通暢，觀察并記錄胃引流物的色、質(zhì)、量。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2.循環(huán)3.中樞性高熱頸脊髓損傷時，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，皮膚血管擴張，停止泌汗，體內(nèi)積熱不能由液蒸發(fā)而發(fā)散，瘀滯體內(nèi)，機體對周圍環(huán)境溫度的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，病人常產(chǎn)生高熱，達(dá)40℃以上。因此要調(diào)節(jié)室溫，保持病室通風(fēng)，鼓勵病人多飲水。高熱時采取物理降溫，可將冰袋冰帽置于頭部，兩側(cè)腑窩、腹股溝等大血管流經(jīng)處，或用冰水、50%酒精擦浴降溫。病人一旦出現(xiàn)高熱，體溫>38.5℃(腋下)，即給予物理降溫，必要時給4℃冰生理鹽水300ml低壓灌腸，采取積極措施降溫。4.關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5.防止泌尿道感染的護(hù)理①截癱早期脊髓休克過程中，逼尿肌壓迫反射性收縮，尿潴留，需留置導(dǎo)尿，經(jīng)2~3周持續(xù)引流后，應(yīng)將導(dǎo)尿管改為每4小時開放1次，如果尿液混濁，沉渣過多，可用生理鹽水或1：6000呋喃西林溶液200ml，作膀胱沖洗，使膀胱有脹有縮，有助于建立反射性膀胱，鼓勵或幫助病人大量飲水，每天不得少于1500ml，以便于沖出尿中沉渣，預(yù)防泌尿系結(jié)石。留置導(dǎo)尿期間，每日用生理鹽水棉球、新潔爾滅酊棉球清潔消毒尿道口2次，保持尿道口清潔，成人一般可選取用否留氏（Foley）導(dǎo)尿管，不用膠布固定，導(dǎo)尿管應(yīng)每周更換1次，維持尿液導(dǎo)管始終低于膀胱水平面，當(dāng)病人側(cè)臥時，導(dǎo)尿管不應(yīng)橫跨于身體側(cè)面，應(yīng)由兩大腿之間通過，連接于消毒貯尿瓶或1次性集尿袋中，附有刻度，可定時記錄尿量，觀察尿色有無混濁、沉淀，定期送尿培養(yǎng)和做抗生素敏感試驗，一旦尿感，可采取床頭抬高，增加入水量，將導(dǎo)尿管持續(xù)開放引流，膀胱沖洗，使用敏感抗生素等措施。②截癱六周后，拔除尿管訓(xùn)練排尿功能，可以用手掌輕輕按壓下腹部，協(xié)助病人排尿，如仍不能排尿或殘余尿過多，可采用定時開放或間斷導(dǎo)尿法；即每4小時導(dǎo)尿1次，病人出院后可教會由病人自己導(dǎo)尿，同時進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，直到反射膀胱的建立。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：①插導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時開放一次，以訓(xùn)練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6.頸椎的固定及穩(wěn)定頸托及支架的使用保持頭、頸、肩一致性活動，防止頸椎錯位。翻身時要一個人固定頭部，一個人搬動軀干，并注意顱骨牽引，防止滑脫，保持牽引繩與軀干在同一軸線上，床頭抬高15°～30°。顱骨牽引鋼針口處滴75%酒精4～5滴，每日更換敷料一次。7.褥瘡的預(yù)防及護(hù)理截癱病人由于皮膚感覺障礙，體位不能隨意變動，骨突起部位皮膚、皮下組織受壓很易發(fā)生皮膚壞死形成褥瘡，截癱病人一旦褥瘡發(fā)生后由于支配皮膚的神經(jīng)營養(yǎng)差，再加上發(fā)熱，低蛋白血癥等因素，褥瘡不易愈合，所以對于褥瘡應(yīng)以預(yù)防為主。①褥瘡的預(yù)防。受傷后骨突部即要用軟墊（海綿墊、氣圈）保護(hù)，也可使用氣墊床、電動床或水墊等，早期需定時翻身，通常每2小時翻身1次，翻身時要保護(hù)受傷局部，保持脊柱中立位翻轉(zhuǎn)，防止脊柱扭曲，而造成新?lián)p傷，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均應(yīng)用軟枕或海棉塊襯墊，保持關(guān)節(jié)功能位。病人的床單要清潔、平整、干燥、無渣屑，任何褶皺均將增加局部壓力。晨晚間護(hù)理時可用溫水擦洗病人肢體，用酒精、滑石粉對骨突部位皮膚進(jìn)行按摸，對痙攣性截癱病人，為了避免肢體相互摩擦，可用棉枕或海綿枕隔開。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天②褥瘡的分期和護(hù)理：A瘀血紅潤期：由于局部皮膚長期受壓，可出現(xiàn)紅腫，組織變硬，此期用50%酒精按摩，局部避免受壓。B炎癥浸潤期：若紅腫處繼續(xù)受壓，褥瘡范圍將擴散，常有水皰形成，消毒皮膚后可將水皰內(nèi)液體抽出，不必剪除表皮，以防發(fā)生感染，局部可用紅外線照射，使局部干燥結(jié)痂。C淺度潰瘍期：水皰潰破，局部感染，暴露真皮層，此時應(yīng)將無活力的組織盡量剪除，使其不向深部發(fā)展，肉芽生長過多，可隨時剪平，促使創(chuàng)口早日愈合。D壞死潰瘍期：壞死侵入真皮下層，壞死組織呈黑色硬痂，痂下形成深部潰瘍或竇道，通止附著的粘液囊或骨組織，應(yīng)迅速剪除壞死組織，深面經(jīng)久不愈的褥瘡常采用游離植皮，切除壞死組織縫合或推進(jìn)皮瓣術(shù)，護(hù)理重點應(yīng)注意加強病人營養(yǎng)，糾正貧血，保持局部傷口清潔、干燥，以期早日愈合。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天8.消化道紊亂脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時應(yīng)禁食3~5日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時，肛管要插入15~20cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應(yīng)用激素等藥物時應(yīng)警惕消化道出血，對排便困難的護(hù)理要注意：①飲食要定時、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。②適當(dāng)用緩瀉劑。③訓(xùn)練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促進(jìn)腸蠕動，幫助排便。④訓(xùn)練反射發(fā)生排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸1~2次，使大便1次排凈。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天9.深靜脈血栓的預(yù)防10.廢用綜合征與頸椎損傷所致全癱有關(guān)11.心理護(hù)理截癱病人創(chuàng)傷后的心理變化表現(xiàn)為抑郁、憤怒、內(nèi)疚；對致殘事故，對自己，有時對肇事者，悔恨所造成的本人及家庭的悲劇。病人由于失去了獨立生活的能力，對個人生活、婚姻、工作、前途等會有許多考慮。要針對病人的情況進(jìn)行安慰和鼓勵，使其能正確對待疾病，正確對待未來的生活和工作，對前途樹立信心。應(yīng)該與病人家庭、工作單位聯(lián)系，爭取多方配合，以調(diào)動病人在各項治療護(hù)理中發(fā)揮主觀