第七章 循證醫(yī)學信息檢索課件

第七章

循證醫(yī)學信息檢索第七章循證醫(yī)學信息檢索案例一

阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大的爭論。為此，歐美等多國組織了ISIS-2多中心臨床試驗，觀察了17,000例病人，結果證實口服阿司匹林（162.5mg/d×4周）可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命性再梗死。

1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結果發(fā)表后，在世界范圍內開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達70－80％，AMI的臨床治療水平無疑大大提高。2024/5/32第七章循證醫(yī)學信息檢索案例二

從1950s起，醫(yī)學教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。但是，1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。

2024/5/33第七章循證醫(yī)學信息檢索案例三

臨床經驗表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的發(fā)生率。雙盲試驗:1987~1988年在2315名患者的雙盲試驗中治療組病死率(4.5%)顯著高于安慰劑組(1.2%)?，F在禁止恩卡尼的生產，限制氟卡尼的使用。2024/5/34第七章循證醫(yī)學信息檢索啟示某些醫(yī)學研究結果與醫(yī)生原有的認識不完全一樣，經驗是不可靠的；醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的科學評估；應停止使用無效的干預措施，預防新的無效措施引入醫(yī)學實踐；所有的醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據之上。臨床實踐／試驗與傳統(tǒng)理論／認識不一致的現象使人們意識到，需要有新的理論和原則指導臨床研究和臨床實踐。2024/5/35第七章循證醫(yī)學信息檢索第一節(jié)循證醫(yī)學概述循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，它將預防醫(yī)學中群體醫(yī)學的理論與觀念應用于臨床醫(yī)學實踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對具體病人診斷、治療等決策之前如何收集提供充分的、最佳的、科學的證據。在此基礎之上，許多醫(yī)學分支學科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學等等。循證醫(yī)學的興起，標志著醫(yī)學實踐的決策已經由單純臨床經驗型進入遵循科學的證據階段。

2024/5/36第七章循證醫(yī)學信息檢索一、循證醫(yī)學概念EvidenceBasedMedicine(EBM)

遵循證據的醫(yī)學“Evidencebasedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceforcliniciansinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.”

循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的證據制定病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見。

——DavidL.Sackett

2024/5/37第七章循證醫(yī)學信息檢索1948年：第一篇臨床對照試驗結果在英國發(fā)表，確定了鏈霉素治療結核的療效。1972年Cochrane：隨機對照試驗(RCT)的證據比任何其他證據更為可靠。1976年GeneGlass：Meta-analysis，通過統(tǒng)計分析去整合與分析眾多相同主題的實證研究，以獲得最有代表性的結論的過程與方法。

1987年Cochrane：RCT系統(tǒng)評價1992年GordonGyuatt:

正式提出循證醫(yī)學的概念。二、循證醫(yī)學的發(fā)展2024/5/38第七章循證醫(yī)學信息檢索1992年

在JAMA雜志上發(fā)表系列總結性文獻，如:

Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.Evidence-basedMedicineWorkingGroup.JAMA,1992,268(17):2420-2425

在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”

。2024/5/39第七章循證醫(yī)學信息檢索ArchieCochrane(1909-1988)Cochrane組織標志2024/5/310第七章循證醫(yī)學信息檢索1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網。1995年以后，國際上著名的醫(yī)學期刊，如《TheNewEng1andJournalofMedicine》、《TheLancet》等紛紛發(fā)表有關EBM的述評及評論，并在全世界范圍內興起了一股EBM的熱潮。2000年，SackettDL提出循證醫(yī)學的定義。2024/5/311第七章循證醫(yī)學信息檢索

一、循證醫(yī)學證據的類型

臨床試驗臨床對照試驗隨機對照試驗系統(tǒng)評價(SystematicReview)Meta-分析實踐指南

第二節(jié)循證醫(yī)學研究證據2024/5/312第七章循證醫(yī)學信息檢索

級別臨床研究結論可靠性I級隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或Meta-分析最高，金標準II級單個的樣本量足夠的RCT可靠性較高，建議使用III級設有對照組但未用隨機方法分組（非隨機對照研究）有一定的可靠性，可以采用IV級無對照的病例觀察可靠性較差，可供參考V級個人經驗和觀點可靠性最差，僅供參考二、循證醫(yī)學證據級別2024/5/313第七章循證醫(yī)學信息檢索

第三節(jié)循證醫(yī)學證據檢索EBM專用數據庫綜合性數據庫EBM期刊臨床實踐指南衛(wèi)生技術評估2024/5/314第七章循證醫(yī)學信息檢索1.EBM數據庫CochraneLibrary

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是獲取循證醫(yī)學證據的主要來源，由Cochrane協(xié)作網創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘。2024/5/315第七章循證醫(yī)學信息檢索(1)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

考科蘭協(xié)作網系統(tǒng)評價數據庫

該庫收錄由Cochrane協(xié)作網50余個系統(tǒng)綜述專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊指導下完成的系統(tǒng)綜述，包括系統(tǒng)綜述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并隨著讀者的建議和評論以及新的臨床試驗的出現不斷補充和更新。

CochraneLibrary

的子庫2024/5/316第七章循證醫(yī)學信息檢索(2)TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness

效果評價文摘數據庫

該庫包括非Cochrane協(xié)作網成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評價的摘要和目錄，是對Cochrane系統(tǒng)評價的補充，由英國約克大學的國家衛(wèi)生服務部評價和傳播中心提供。DARE的特點是其系統(tǒng)評價的摘要包括了作者對系統(tǒng)評價質量的評估。與CDSR不同的是它只收集了評論性摘要、題目及出處，而沒有全文，并且不一定符合Cochrane系統(tǒng)評價的要求。

CochraneLibrary

的子庫2024/5/317第七章循證醫(yī)學信息檢索

CochraneLibrary

的子庫(3)TheCochraneCENTRALRegisterofControlledTrials考科蘭臨床對照試驗注冊中心

資料來源于協(xié)作網各系統(tǒng)評價小組和其它組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及在MEDLINE上被檢索出的隨機對照試驗（RCT）和臨床對照試驗（CCT）。還包括了全世界Cochrane協(xié)作網成員從有關醫(yī)學雜志會議論文集和其他來源中收集到的CCT報告。2024/5/318第七章循證醫(yī)學信息檢索(4)CochraneMethodologyRegister

Cochrane協(xié)作網方法學文獻注冊數據庫收錄與衛(wèi)生保健提供證據方面的方法學文獻（包括論文與書籍），以參考文獻的格式入庫，不少記錄有摘要。(5)HealthTechnologyAssessmentDatabase

衛(wèi)生技術評估數據庫

CochraneLibrary

的子庫2024/5/319第七章循證醫(yī)學信息檢索THECochraneLibrary主頁面2024/5/320第七章循證醫(yī)學信息檢索高級檢索和MeSH檢索2024/5/321第七章循證醫(yī)學信息檢索PubMed數據庫

Medline從2000年起開始收錄CochraneLibrary制作的系統(tǒng)評價。

PubMed專門設置了一個SystematicReviews專題子集供臨床醫(yī)生查找循證醫(yī)學證據，該子集能將查詢結果限制為：系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述、其他循證醫(yī)學證據及實踐指南。

2.綜合性數據庫2024/5/322第七章循證醫(yī)學信息檢索PubMed數據庫中循證醫(yī)學檢索方法方法一：字段限定systematic[sb]

檢索結果包含：PubMed收錄的所有系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述及實踐指南等。方法二：ClinicalQueries界面選擇SystematicReviews

檢索結果同：方法一。方法三：限定出處CochraneDatabaseSystRev

檢索結果只包含Cochrane協(xié)作網完成的、TheCochraneDatabaseofSystematicReviews收錄的高質量系統(tǒng)綜述。2024/5/323第七章循證醫(yī)學信息檢索方法一：字段限定systematic[sb]2024/5/324第七章循證醫(yī)學信息檢索方法二：ClinicalQueries2024/5/325第七章循證醫(yī)學信息檢索方法三：限定出處CochraneDatabaseSystRev2024/5/326第七章循證醫(yī)學信息檢索循證醫(yī)學問題--例1

肺癌患者手術后需要放療和化療嗎？放療或化療會延長生存期嗎？2024/5/327第七章循證醫(yī)學信息檢索檢索一：肺癌術后放療2024/5/328第七章循證醫(yī)學信息檢索肺癌術后放療---檢索結果2024/5/329第七章循證醫(yī)學信息檢索2024/5/330第七章循證醫(yī)學信息檢索MAINRESULTS:2232patientsfromtentrialswereincluded(medianfollowupof4.25years).TheresultsshowedasignificantadverseeffectofPORTonsurvivalwithahazardratioof1.18or18%relativeincreaseintheriskofdeath.Thisisequivalenttoanabsolutedetrimentof6%attwoyears(95%CI2%to9%)reducingoverallsurvivalfrom58%to52%.ExploratorysubgroupanalysessuggestedthatthisdetrimentaleffectwasmostpronouncedforpatientswithstageI/II,N0-N1disease,whereasforstageIII,N2patientstherewasnoclearevidenceofanadverseeffect.AUTHORS'CONCLUSIONS:PORTisdetrimentaltopatientswithearlystagecompletelyresectednon-smallcelllungcancerandshouldnotbeusedintheroutinetreatmentofsuchpatients.TheroleofPORTinthetreatmentofN2tumoursisnotclearandmayjustifyfurtherresearch.肺癌術后放療---結論2024/5/331第七章循證醫(yī)學信息檢索檢索二：肺癌術后化療2024/5/332第七章循證醫(yī)學信息檢索肺癌術后化療---檢索結果2024/5/333第七章循證醫(yī)學信息檢索2024/5/334第七章循證醫(yī)學信息檢索MAINRESULTS:TwelveeligibleRCTswereidentified.DatawereavailablefromsevenRCTsincluding988patients(75%ofeligiblepatients).Pre-operativechemotherapyincreasedsurvivalwithahazardratioof0.82(95%CI0.69-0.97)P=0.022.Thisisequivalenttoanabsolutebenefitof6%,increasingoverallsurvivalacrossallstagesofdiseasefrom14%to20%at5years.Therewasnoevidenceofstatisticalheterogeneity(P=0.980,I(2)=0).AUTHORS'CONCLUSIONS:Thisanalysisshowsasignificantincreaseinsurvivalattributabletopre-operativechemotherapy.Thisiscurrentlythebestestimateoftheeffectivenessofthistherapy,butisbasedonasmallnumberoftrialsandpatients.Thisanalysiswasunabletoaddressimportantquestionssuchaswhetherparticulartypesofpatientsmaybenefitmoreorlessfrompre-operativechemotherapyorwhethertheearlystoppingofanumberofincludedRCTsimpactedontheresults.Theseissuesmaybeaddressedbyanongoingindividualpatientdata(IPD)meta-analysis.肺癌術后化療---結論2024/5/335第七章循證醫(yī)學信息檢索

循證醫(yī)學問題--例2（練習）

近年來孕期超聲檢查日漸早期化、多次化，因此，胎兒超聲檢查的時機、次數和流程的合理選擇及其超聲檢查的安全性已成為臨床醫(yī)師及孕婦所關注的問題。妊娠期超聲檢查是否有必要？安全性？2024/5/336第七章循證醫(yī)學信息檢索檢索策略2024/5/337第七章循證醫(yī)學信息檢索妊娠超聲檢索---檢索結果2024/5/338第七章循證醫(yī)學信息檢索文獻12024/5/339第七章循證醫(yī)學信息檢索胎兒超聲檢查---結論1MAINRESULTS:Eighteencompletedstudiesinvolvingjustover10,000womenwereincluded.Thetrialsweregenerallyofunclearqualitywithsomeevidenceofpossiblepublicationbias.TheuseofDopplerultrasoundinhigh-risk

pregnancy

wasassociatedwithareductioninperinataldeaths(riskratio(RR)0.71,95%confidenceinterval(CI)0.52to0.98,16studies,10,225babies,1.2%versus1.7%,numberneededtotreat(NNT)=203;95%CI103to4352).Therewerealsofewerinductionsoflabour(averageRR0.89,95%CI0.80to0.99,10studies,5633women,random-effects)andfewercaesareansections(RR0.90,95%CI0.84to0.97,14studies,7918women).Nodifferencewasfoundinoperativevaginalbirths(RR0.95,95%CI0.80to1.14,fourstudies,2813women),norinApgarscoreslessthansevenatfiveminutes(RR0.92,95%CI0.69to1.24,sevenstudies,6321babies).AUTHORS'CONCLUSIONS:CurrentevidencesuggeststhattheuseofDopplerultrasoundinhigh-riskpregnanciesreducedtheriskofperinataldeathsandresultedinlessobstetricinterventions.Thequalityofthecurrentevidencewasnotofhighquality,therefore,theresultsshouldbeinterpretedwithsomecaution.Studiesofhighqualitywithfollow-upstudiesonneurologicaldevelopmentareneeded.2024/5/340第七章循證醫(yī)學信息檢索文獻22024/5/341第七章循證醫(yī)學信息檢索胎兒超聲檢查---結論2MAINRESULTS:Weincludedonetrialof167womenandtheirbabies.Thistrialwasapilotstudyrecruitingalongsideanotherstudy,therefore,aseparatesamplesizewasnotcalculated.Thetrialcomparedatwice-weeklysurveillanceregimen(biophysicalprofile,nonstresstests,umbilicalarteryandmiddlecerebralarteryDoppleranduterinearteryDoppler)withthesameregimenappliedfortnightly(bothgroupshadgrowthassessedfortnightly).Therewereinsufficientdatatoassessthisreview'sprimaryinfantoutcomeofcompositeperinatalmortalityandseriousmorbidity(althoughtherewerenoperinataldeaths)andnodifferencewasseenintheprimarymaternaloutcomeofemerg