神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞護理查房教學培訓課件

腦梗塞病人的護理查房目錄腦梗塞的概述及分類

腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療

腦梗塞病人的護理查體

腦梗塞的護理診斷及護理措施

出院宣教

查房討論01030204050601腦梗塞的概述腦梗塞的概述

又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生AB死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%—90%概述：腦梗塞的分類腦栓塞腦血栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓腦血栓形成的臨床表現(xiàn)1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復，不留后遺癥。2：完全性起病6小時內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3：進展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進展型癥狀在起病2周后逐漸加重。腦栓塞的臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞的治療調(diào)整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫抗血小板聚集治療

腦保護治療早期溶栓CDEFAB

早期溶栓：早期溶栓是指發(fā)病后6小時內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。防止腦水腫當梗死范圍大時可引起腦水腫，若病人意識障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。高壓氧艙治療高壓氧艙治療腦血栓形成的作用：

01提高血氧供應(yīng)，促進側(cè)枝循環(huán)形成；0203在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；腦組織有氧代謝增強，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和能恢復提物質(zhì)基礎(chǔ)。03腦梗塞病人的護理查體簡要病史家族史：否認家族遺傳病史。01030204現(xiàn)病史：患者程效賢，男性，55歲。漢族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無糖尿病，冠心病史。`過敏史：否認藥物食物及其他過敏史。實驗室檢查異常指標總膽固醇：8.65mmol/l↑正常值：3.6-6.5mmol/l提示：高膽固醇。纖維蛋白原4.92g/l↑正常值：2-4g/l提示：血液粘稠，容易栓塞CT所見：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)見點狀密度影，幕下小腦及腦干無明顯異常診斷：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞高血壓﹝3級﹞04腦梗塞的護理診斷及護理措施護理診斷P1護理措施I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護理，提供有關(guān)疾病治療、預防、預后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強自我照顧的能力；2：生活護理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導病人學會早晚用病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?。護理診斷P1護理措施I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)溫水全身擦拭，促進患肢血液循環(huán)；3：用藥護理，嚴格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，同時嚴密監(jiān)測血壓變化；4：康復護理，與病人及家屬共同制定病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?。護理診斷P1護理措施I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)康復訓練計劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運動模式的重要性，指導病人早期進行肢體的被動主動運動。鼓勵病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運動，并輔以理療按摩，促進肢力恢復病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?。護理診斷P2護理措施I2效果評價O2

有受傷的危險—與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)保持病室環(huán)境安靜，地面干凈，按醫(yī)囑服用降壓藥。辛伐他丁〔1＃∕2次∕日〕、坎地沙坦〔1＃∕1次∕日〕，服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久

病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護理診斷P2護理措施I2效果評價O2

有受傷的危險—與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)洗澡時間不宜太長，外出活動注意安全。有頭暈眼花癥狀時應(yīng)臥床休息。指導病人做到三個十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。

病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護理診斷P3護理措施I3效果評價O3頭痛—與血壓升高有關(guān)1；心理護理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2：保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習慣；病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護理診斷P3護理措施I3效果評價O3頭痛—與血壓升高有關(guān)3：用藥護理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量。病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護理診斷P4護理措施I4效果評價O4焦慮—與擔心預后及用藥費用有關(guān)加強心理護理，關(guān)心病人，指導病人正確服藥配合治療，講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，肥胖病冠心病等。病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當鍛煉，保證有充足的睡眠。護理診斷P5護理措施I5效果評價O5知識缺乏

—缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害，指導病人學會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水

病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。護理診斷P5護理措施I5效果評價O5知識缺乏

—缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識少食肥膩油炸食品；告訴病人有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，定期門診復查，氣候變化要注意保暖防止感冒。

病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。05出院宣教肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸。腦梗塞飲食禁忌忌高脂肪、高熱量食物忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜煙、酗酒、咖啡14523066、查房討論查房討論123

高血壓的臨床分型肌力分級（5級）意識分類感謝聆聽重癥肌無力護理查房11病例介紹1基本情況基本情況：姓名：***

性別：女科室：神經(jīng)內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：77歲入院時間：2016年4月8日婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣急加重2天伴咳嗽。現(xiàn)病史：患者2015年10月無明顯誘因下出現(xiàn)右瞼下垂，伴復視，晨輕暮重。15年12月至第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷：重癥肌無力，急性重癥型（III型），重癥肌無力危象，乙型肝炎小三陽。出院后患者強的松由60mg/日減少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐漸開始進食困難，進食極少。前天開始出現(xiàn)胸悶，氣促，有少量的咳嗽，無痰，并且進行性加重，不能平臥，呼吸費力明顯，今晨來院急診，為進一步治療收入監(jiān)護室。病程中否認肌肉酸痛。否認明顯肌肉萎縮?；颊咦园l(fā)病以來，胸悶氣促，少量咳嗽，無痰，精神欠佳、胃納差，進食極少，睡眠欠佳，體重無明顯減輕，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在腫瘤醫(yī)院行右側(cè)乳腺癌切除術(shù)，術(shù)后曾行放療（具體不詳）。否認高血壓病、冠心病、腦中風、慢支、惡性腫瘤等慢性病史。傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日氣管切開術(shù)。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，氣促，呼吸頻率：40次/分，有抬肩動作，面色蒼白，呼之可應(yīng)，對答切題，強迫坐位，眼瞼無明顯下垂。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，心率126次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹軟無壓痛及反跳痛。四肢可抬離床面，肌力Ⅲ級，雙側(cè)病理征陰性。3體格檢查4輔助檢查新斯的明試驗：可疑。肌電圖：提示神經(jīng)肌肉接頭后膜病變，MG可考慮。胸部CT增強：1.左肺下葉背段小結(jié)節(jié)灶，請隨訪；2.肝右葉小囊腫4輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞：42.6*10^9/L，淋巴細胞比率：17.3%，紅細胞：2.18*10^12/L，血紅蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反應(yīng)蛋白試驗：100mg/l；生化：鈣：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血氣：PH7.27，氧分壓：7.3kPa，CO2分壓：2.05kPa，碳酸氫根：10.8/L，剩余堿：-18.6mmol/L，氧飽和度：85%；心梗三項均正常。降鈣素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院診斷：重癥肌無力（Ⅲ型）肌無力危象肺部感染乙型肝炎小三陽繼發(fā)性糖尿病5入院診斷格林-巴利綜合征：根據(jù)病前有上呼吸道感染，起病急，進展迅速，伴或不伴腦神經(jīng)麻痹，腦脊液中細胞與蛋白分離等特點可與重癥肌無力鑒別；周期性麻痹：臨床見反復發(fā)作的肢體弛緩性癱瘓或無力為特征，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的變化，以低血鉀型最多見，可伴有心電圖的異常改變，肌電圖（EMG）示動作電位間期增寬，波幅降低，抗膽堿酯酶藥物無效，發(fā)作間期一切正常。可資鑒別。肢帶型肌營養(yǎng)不良：為單基因遺傳性疾病，多見青少年起病，緩慢進行性對稱性的肢帶肌無力及萎縮，多見腓腸肌假性肥大、翼狀肩胛等?？少Y鑒別。6鑒別診斷急診監(jiān)護室護理常規(guī)，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置胃管等。完善檢查。告病危。請重癥會診?？垢腥?、化痰、營養(yǎng)心肌、增強心肌收縮力等對癥治療。耳穴壓丸宣肺化痰；手指點穴化痰，寧心。灸法：健脾化痰。健康教育醫(yī)囑。7診療計劃22病例討論重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病。疾病介紹重癥肌無力危象是指肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌進行性無力或麻痹，而危及生命者。疾病介紹重癥肌無力（Ⅲ型）：發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見，與自身免疫無關(guān)；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。病因討論重癥肌無力危象通常分3種類型：肌無力危象大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)、分娩、手術(shù)、外傷而誘發(fā)。膽堿能危象見于長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時服用過多，發(fā)生危象之前常先表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹瀉、口腔分泌物增多、肌束震顫以及焦慮等精神癥狀。反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對該藥失效而出現(xiàn)了嚴重的呼吸困難。也可因感染、電解質(zhì)紊亂或其他不明原因所致。病因討論該患者起病癥見眼瞼下垂，較快出現(xiàn)吞咽困難，呼吸困難，病程短，但病情進展迅速，僅2月余即出現(xiàn)呼吸困難，此次短時間內(nèi)出現(xiàn)兩次肌無力危險，且上次搶救距離時間短暫，血氣分析提示呼吸衰竭，重癥肌無力危象診斷成立。病因討論肝損傷：患者既往有傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。病毒性肝炎肝損傷會造成血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；其次會導致總膽汁酸含量升高，損傷肝細胞；再次，會引起肝臟凝血功能下降，使患者出現(xiàn)牙齦出血，鼻出血等癥狀。常會出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，低熱乏力等癥狀。病因討論乙肝病毒抗感染（美羅培南針聯(lián)合磷霉素針）化痰（氨溴索針）營養(yǎng)心?。‵DP)增強心肌收縮力（環(huán)磷酰胺葡胺）補充能量及營養(yǎng)（氨基酸針）活血化瘀（丹參酮針）益氣固脫（參附針）護胃（奧美拉唑針）解決方案抗焦慮（氟哌塞頓美利曲辛片）治療骨質(zhì)疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲雙胍片）利尿消腫（呋塞米針）予氣管插管接呼吸機輔助通氣，予吡斯的明片劑量60mgtidpo，甲強龍針120mg靜滴，治療重癥肌無力。護理措施絕對臥床休息，抬高床頭。

維持呼吸，觀察呼吸型態(tài)，遵醫(yī)囑給氧和呼吸興奮劑，氣管切開，呼吸機輔助呼吸。

吸痰前為病人翻身，拍背，定時霧化吸人。

保持靜脈通暢，采取不同措施解除危象。

準備紙、筆、提示板等交流工具，了解病人需要護理措施積極控制肺部感染。

大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊療法。

有條件者可給予免疫球蛋白或血漿置換。

加強鼻飼和氣管切開的護理：無菌操作，保持呼吸道濕化，嚴防窒息和呼吸機故障。經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經(jīng)口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復，脫機拔管也比較容易。而且還有可能經(jīng)口進食，這是口插所不可能達到的。經(jīng)鼻插管操作檢查病人鼻腔情況，如有