CKD患者SHPT治療的國際共識與解讀-初稿

CKD患者SHPT治療

國際共識與指南解讀背景

關(guān)于CKD-MBD自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨營養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴(kuò)大為“慢性腎?。–KD）相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成為當(dāng)前全球腎臟病界關(guān)注及研究的熱點(diǎn)1。卜磊,etal.,ChinJNephrol,January2010,Vol.26,No.1.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.CKD-MBD是全身性（系統(tǒng)性）疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)2鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常；血管或其他軟組織鈣化。背景

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）SHPT是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一1，也是CKD-MBD患者中最常見的異常表現(xiàn)之一2。PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)3?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成和分泌增強(qiáng)SHPT的發(fā)病機(jī)制1,4背景

SHPT在CKD患者中大量存在ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.WH

H?rl.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl5):v2-v8.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindA.26Apr,2011.CKD患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率隨疾病進(jìn)展而不斷升高1鈣＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/ml患者比例（%）GFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性腎??；GFR：腎小球?yàn)V過率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。SHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。SHPT嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時(shí)，幾乎所有患者均有受累3。關(guān)于CKD-MBD患者SHPT治療的國內(nèi)外指南《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組|中國2活性維生素D在CKDSHPT中合理應(yīng)用的專家共識K/DOQI|美國1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南JSDT|日本3對長期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南KDIGO|國際性4CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南20032005200620094份指南均對CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測進(jìn)行了規(guī)范，并就如何使用VitD、控制異常iPTH水平提出了建議。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113)K/DOQI：美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議；JSDT：日本透析治療協(xié)會；KDIGO：改善全球腎臟病預(yù)后組織。PTH、鈣、磷監(jiān)測

各指南間的比較iPTH3期每12個(gè)月1次6月內(nèi)至少1次/月；6月后1次/3個(gè)月—視基線水平和CKD進(jìn)展情況而定4期每3個(gè)月1次—每6-12個(gè)月1次5期或透析每3個(gè)月1次3月內(nèi)至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3個(gè)月每3-6個(gè)月1次Ca3期每12個(gè)月1次3月內(nèi)1次/月；3月后1次/3個(gè)月—每6-12個(gè)月1次4期每3個(gè)月1次—每3-6個(gè)月1次5期或透析每月1次1月內(nèi)1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3個(gè)月1次P3期每12個(gè)月1次3月內(nèi)1次/月；3月后1次/3個(gè)月—每6-12個(gè)月1次4期每3個(gè)月1次—每3-6個(gè)月1次5期或透析每月1次1月內(nèi)1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3個(gè)月1次CKD分期K/DOQI1中國專家共識2JSDT3KDIGO4K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)PTH、鈣、磷監(jiān)測

解讀：推薦的監(jiān)測起始時(shí)間K/DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD3期（GFR＜60ml/min/1.73m2）開始對患者的血鈣、磷、PTH等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測1,2。K/DOQI指南認(rèn)為：當(dāng)患者GFR低于60ml/min/1.73m2時(shí)，血PTH水平開始上升。SHPT隨著腎功能惡化而進(jìn)展，在此期間，血磷、血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化。因而上述指標(biāo)的監(jiān)測應(yīng)GFR降至60ml/min/1.73m2以下時(shí)開始1。KDIGO指南指出：患者可能在CKD3期開始出現(xiàn)CKD-MBD生化異常的改變，因此，需從CKD3期開始進(jìn)行CKD-MBD的檢測2。KDIGO指南建議兒童患者的生化監(jiān)測應(yīng)從CKD2期開始1。研究顯示：兒童患者，尤其是腎臟疾病緩慢進(jìn)展的兒童患者，早在CKD2期時(shí)即發(fā)生PTH升高。CKD-MBD兒童患者生物化學(xué)異常與兒童患者成長及心臟功能異常顯著相關(guān)。K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)PTH、鈣、磷監(jiān)測

解讀：推薦的監(jiān)測頻率對患者的生化監(jiān)測頻率應(yīng)視具體情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。KDIGO：不同患者間生化異常的改變速率和嚴(yán)重程度具有高度變異性，檢測頻率需在GFR變化程度、變化速率、同服藥物的背景條件下，根據(jù)生化異常的具體類型、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間而定：生化指標(biāo)出現(xiàn)異?；蜷_始CKD-MBD治療后，適度增加監(jiān)測頻率以了解病情變化趨勢、療效及副作用情況。JSDT：Ca、P通常至少1-2次/月，但在可能或已經(jīng)偏離目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)1次/周，直至其穩(wěn)定

PTH通常1次/3個(gè)月，但在積極治療或改變治療時(shí)，至少1次/月連續(xù)3個(gè)月，直至其穩(wěn)定中國專家共識的建議頻率為活性VitD治療時(shí)的監(jiān)測頻率。K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)血鈣、血磷的目標(biāo)范圍

各指南間的比較K/DOQI1中國專家共識2JSDT3KDIGO4,5血鈣的目標(biāo)范圍CKD3期正常范圍8.6-10.3mg/dl8.4-9.6mg/dl—正常范圍4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血鈣有一定波動5）CKD4期—CKD5期或透析8.4-9.5mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0mg/dl血磷的目標(biāo)范圍CKD3期2.7-4.6mg/dl2.7-4.6mg/dl—正常范圍4（2.5-4.5mg/dl5）CKD4期—CKD5期或透析3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0mg/dl盡量接近正常范圍5K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)血鈣、血磷的目標(biāo)范圍

解讀：如何使用鈣、磷相關(guān)數(shù)據(jù)JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT1：推薦將血P、血鈣維持在目標(biāo)范圍置于維持PTH在目標(biāo)范圍更高的優(yōu)先級使用血磷和糾正后的血鈣作為選擇治療方法的指征KDIGO2：對高血磷的治療提出“酌情推薦”——降低升高的血磷，維持正常的血鈣尚無安慰劑對照RCT就治療高血磷是否對CKD患者臨床結(jié)局的改善有益進(jìn)行過研究在某些患者中，將血磷水平降至目標(biāo)水平可能難以實(shí)現(xiàn)中國專家共識3：要求鈣、磷水平維持在目標(biāo)值范圍。

Ca×P應(yīng)<55mg2/dL2KDIGO2：治療方案的確定基于病情的動態(tài)變化，而非某一項(xiàng)檢測數(shù)據(jù)血磷的波動性高于血鈣，因此Ca×P主要由血磷水平?jīng)Q定，其臨床實(shí)用性不大建議對個(gè)體的血鈣和磷的水平共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而非Ca×PPTH水平的目標(biāo)范圍

各指南間的比較K/DOQI135-70pg/ml70-110pg/ml150-300pg/ml中國專家共識235-70pg/ml70-110pg/ml150-300pg/mlJSDT3—60-180pg/mlKDIGO4,5理想水平未知4,5正常上限的2-9倍4（約130-600pg/ml5）*CKD3期CKD4期CKD5期或透析*CKD5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.PTH水平的目標(biāo)范圍

解讀：iPTH目標(biāo)范圍的差異iPTH不僅可作為甲狀腺功能的指標(biāo)，而且從某種程度可以反映骨代謝狀態(tài)1，因此，4項(xiàng)指南均采用血iPTH作為評價(jià)PTH水平的指標(biāo)。除KDIGO外，其他指南均對患者的iPTH指定了明確且相對較窄的目標(biāo)范圍1-4。在CKD5期患者中，JSDT建議的iPTH水平最低。KDIGO指南建議的目標(biāo)范圍最廣。K/DOQI指南中CKD5D期患者的目標(biāo)PTH水平（150-300pg/mL）是基于PTH預(yù)測低轉(zhuǎn)化型和高轉(zhuǎn)化型骨病的能力確定的4。該目標(biāo)的制定使用了NicholsiPTH測定方法，但該方法將不再使用4KDIGO近期研究顯示iPTH在150-300pg/ml的范圍內(nèi)時(shí)并不總能預(yù)測潛在的骨組織學(xué)或骨折，尤其在單獨(dú)使用該指標(biāo)時(shí)更是如此4,5JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.VDRA：VitD受體激動劑；MICS：營養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征KKalantar-Zadeh,etal.,KidneyInternational(2010)78(Suppl117),S10-S21.iPTH高于目標(biāo)范圍的血液透析患者2年的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高經(jīng)重復(fù)測量的時(shí)間依賴模型全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比血清iPTH（pg/ml）PTH＜150時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高：接受VDRA、VitD類似物或擬鈣劑治療的可能性較小，而患有MICS的可能性較大PTH＞600時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)有所下降可能是因?yàn)榻邮芰薞DRA、VitD類似物或擬鈣劑的治療KDOQI目標(biāo)范圍：150-300PTH水平的目標(biāo)范圍

解讀：iPTH目標(biāo)水平的界定——K/DOQI指南血清iPTH對透析患者死亡的預(yù)測情況死亡風(fēng)險(xiǎn)血清iPTH（pg/ml）N=58000*JSDT近期進(jìn)行的一項(xiàng)為期3年的縱向研究顯示：iPTH＜120pg/ml的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于iPTH在180-360pg/ml范圍內(nèi)的對照組患者2。JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.理想的甲狀旁腺功能使骨轉(zhuǎn)換維持在與腎功能正常者相似水平的甲狀旁腺功能1有利于獲得更佳生活預(yù)后的PTH水平1為達(dá)這一目標(biāo)，往往建議透析患者循環(huán)PTH水平比腎功能正常標(biāo)準(zhǔn)水平高約2-3倍1JSDT指南設(shè)定慢性透析患者的理想iPTH水平為60-180pg/ml，并認(rèn)為該范圍最利于獲得較佳存活13年縱向研究的結(jié)果*2實(shí)踐操作的簡易性1一般觀點(diǎn)JSDT觀點(diǎn)PTH水平的目標(biāo)范圍

解讀：iPTH目標(biāo)水平的界定

——JSDT指南血液透析患者，n=27404P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.PTH水平的目標(biāo)范圍

解讀：JSDT指南

iPTH目標(biāo)水平的界定：3年縱向研究PTH水平的目標(biāo)范圍

解讀：iPTH目標(biāo)水平的界定——KDIGO指南KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.Katrin

Uhlig,etal.,AmJKidneyDis,Vol55,No5(May):773-779,2010.在CKD3-5期患者中，PTH的理想水平未知1目前無有力的相關(guān)性數(shù)據(jù)證明PTH升高與以患者為中心的預(yù)后之間存在聯(lián)系1目前尚無RCT對抑制此類患者PTH適度升高的治療風(fēng)險(xiǎn)和收益平衡進(jìn)行評估1CKD早期的SHPT患者，其PTH適度升高是為了維持礦物質(zhì)平衡而對腎功能減退產(chǎn)生的適當(dāng)?shù)?、適應(yīng)性應(yīng)答1在CKD5D期患者中，建議iPTH水平維持在正常上限的2-9倍1K/DOQI目標(biāo)的制定使用了NicholsiPTH測定方法，但該方法將不再使用4近期研究顯示iPTH在150-300pg/ml的范圍內(nèi)時(shí)并不總能預(yù)測潛在的骨組織學(xué)或骨折，尤其在單獨(dú)使用該指標(biāo)時(shí)更是如此4,5PTH高于某一水平時(shí)患者的全因死亡率將顯著增高，不同研究中這一水平不同，可由400波動至600pg/ml2。觀察性研究的結(jié)果一致顯示：在PTH低于2倍或高于9倍正常范圍上限時(shí)，CKD5D期患者的死亡RR均上升1。KDIGO指南考慮到市面上使用的不同iPTH測定方法，制定的目標(biāo)范圍約為130-600pg/ml2。RCT：隨機(jī)對照試驗(yàn)維生素D（VitD）水平的監(jiān)測

K/DOQI指南與KDIGO指南的比較觀察性研究顯示VitD水平低與臨床預(yù)后不良有關(guān)，CKD患者VitD缺乏或不足可能導(dǎo)致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及Vit

D的監(jiān)測1。K/DOQIKDIGO監(jiān)測范圍iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD3-5D期患者監(jiān)測頻率首次發(fā)現(xiàn)血iPTH水平升高時(shí)開始檢測，如VitD正常則每年復(fù)查一次根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定復(fù)查的頻率VitD不足/缺乏定義（以25(OH)D為指標(biāo)）

VitD嚴(yán)重缺乏＜5ng/ml（12nmol/L）—

VitD缺乏5~15ng/ml（12~37nmol/L）＜10ng/ml

VitD不足16~30ng/ml（40~75nmol/L）10ng/ml~20-32ng/mlVitD不足/缺乏的處理25(OH)D＜30ng/ml，則應(yīng)開始VitD治療建議按照普通人群的治療方案糾正CKD患者的VitD缺乏和不足K/DOQI指南與KDIGO指南對于25(OH)D的建議比較2,3Katrin

Uhlig,etal.,AmJKidneyDis,Vol55,No5(May):773-779,2010.K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113)SHPT治療建議

K/DOQI指南連續(xù)2次以上血iPTH＞70pg/ml（CKD3期）或＞110pg/ml（CKD4期）限制飲食中磷的攝入應(yīng)用骨化三醇或其類似物預(yù)防或改善骨病血iPTH升高（＞300pg/ml）應(yīng)用骨化三醇或其類似物逆轉(zhuǎn)過高PTH對骨骼的作用和治療礦化不良不能有效降低血PTH水平；血清總鈣＜9.5mg/dl，且血磷＜4.6mg/dlCKD3-4期CKD5期或透析K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October):s26,2003.SHPT治療建議

中國專家共識降低血磷限制飲食中磷的攝入；使用磷結(jié)合劑；充分透析調(diào)整血鈣低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍時(shí)，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性VitD制劑。治療同時(shí)防止高血鈣?；钚訴itD治療根據(jù)iPTH水平合理應(yīng)用活性VitD水平。應(yīng)用過程中密切監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。甲狀旁腺手術(shù)經(jīng)規(guī)范藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重SHPT，并有頑固高鈣血癥和高磷血癥，對治療抵抗者，及存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺手術(shù)。專家共識建議的SHPT治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）時(shí)，需給予活性VitD制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2。SHPT治療建議

JSDT指南在控制透析患者的PTH水平前，需先充分控制患者的鈣、磷水平。如果患者的iPTH水平遠(yuǎn)高于目標(biāo)范圍的上限，且血鈣、血磷水平低于目標(biāo)范圍的上限，則使用活性VitD制劑降低PTH水平。如在接受活性VitD治療后，患者的血鈣、磷及iPTH水平不能完全維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，考慮行甲狀旁腺切除術(shù)等甲狀旁腺干預(yù)治療。JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實(shí)踐指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.SHPT治療建議

KDIGO指南患者iPTH水平高于正常上限首先評估患者是否存在高磷血癥、低鈣血癥和VitD缺乏如有上述癥狀則減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑、鈣劑和/或天然VitD糾正可調(diào)節(jié)因素后血PTH仍日益增高并持續(xù)高于正常值上限，則建議使用骨化三醇或VitD類似物治療患者PTH水平升高或持續(xù)上升建議使用骨化三醇或VitD類似物、或擬鈣劑治療，或?qū)M鈣劑與骨化三醇或VitD類似物聯(lián)用重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)CKD3-5期患者CKD5D患者KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.骨化三醇是治療SHPT的重要藥物

活性Vit

D在CKD患者SHPT治療中的作用25(OH)D

缺乏（<15ng/ml）以及不足（<16-32ng/ml）均與PTH水平增高、骨礦物質(zhì)密度（BMD）減少和髖骨骨折發(fā)生增高相關(guān)1。維生素D的不足和缺乏在3-5期CKD患者中普遍存在，而VitD充足可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)極小，因此KIDGO相信對Vit

D進(jìn)行檢測并治療Vit

D不足會帶來臨床獲益。在CKD3-4期患者中，預(yù)防和治療VitD不足確實(shí)減少了多數(shù)患者SHPT的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度1?；钚訴itD是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于SHPT相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉(zhuǎn)2。各指南均明確將骨化三醇等活性Vit

D作為降低PTH的治療藥物1-4。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).骨化三醇是治療SHPT的重要藥物

骨化三醇治療

CKD患者SHPT的作用機(jī)理骨化三醇是治療SHPT的重要藥物

骨化三醇有效治療SHPTP=NSP＜0.05*與試驗(yàn)前相比P＜0.05*Olafur

S.et

al.KidneyInternational2000,57:282-292.黃寶磚,etal.,JNephrol

DialyTransplant.2001;10(3):251-252.羅蓋全?顯著降低CKD3-4期患者的PTH水平1PTH變化（pg/ml）骨化三醇是治療SHPT的重要藥物

K/DOQI指南活性VitD治療的適用情況：活性VitD制劑：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。應(yīng)用活性VitD治療時(shí)，應(yīng)綜合患者的血鈣、血磷和血PTH水平，任意上述指標(biāo)發(fā)生改變時(shí)均建議調(diào)整治療劑量。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October):s16-s19,2003.CKD3-4期患者血清25(OH)D＞30ng/ml且血iPTH水平高于各期CKD的目標(biāo)范圍時(shí)，接受口服活性VitD治療活性VitD僅用于血清矯正后總鈣＜9.5mg/dl且血磷＜4.6mg/dl者不適用于腎功能快速惡化、或不依從治療或隨訪的患者透析患者血iPTH＞300pg/ml時(shí)應(yīng)接受活性VitD治療以使PTH水平降至目標(biāo)水平。使用骨化三醇間歇靜脈給藥方案降低血PTH水平比骨化三醇每天口服給藥方案更有效骨化三醇是治療SHPT的重要藥物

JSDT指南透析患者開始活性VitD治療的時(shí)機(jī)：iPTH水平遠(yuǎn)高于目標(biāo)范圍的上限，同時(shí)血磷、血鈣均低于目標(biāo)水平的上限?；钚訴itD靜脈使用優(yōu)于其口服給藥。如果血磷、血鈣在目標(biāo)范圍內(nèi)，且iPTH水平在靜脈活性VitD治療后維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，則可轉(zhuǎn)換為口服活性VitD制劑或其類似物進(jìn)行維持治療。僅在透析患者循環(huán)磷、鈣及PTH水平同時(shí)維持在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，才能判定活性VitD治療成功。JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.骨化三醇是治療SHPT的重要藥物

KDIGO指南骨化三醇或Vit

D類似物對CKD3-5D期患者的作用改善體內(nèi)異常的礦物質(zhì)平衡減少SHPT發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)VitD的適應(yīng)證CKD3-5期：糾正了可調(diào)控因素后PTH仍進(jìn)行性升高且持續(xù)維持在正常上限以上，建議使用骨化三醇或VitD類似物CKD5D期：PTH增高或正在升高，建議使用骨化三醇、或VitD類似物、鈣激動劑、或鈣激動劑與骨化三醇/VitD類似物聯(lián)合用藥。CKD5D期患者iPTH降至正常上限2倍以下時(shí)，減少或停用骨化三醇、VitD類似物和/或鈣激動劑。在具有高鈣、高磷血癥的CKD5D期患者中，建議減少或停用骨化三醇或其他VitD制劑。KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Supp