急性胸痛診治流程

急診外科

急性胸痛診治流程2021/3/29星期一1病例分析患者馬某某，男性，49歲，主因“突發(fā)胸痛4小時”由120送入急診搶救室。急性冠脈綜合癥急性肺栓塞張力性氣胸主動脈夾層2021/3/29星期一2病例分析2021/3/29星期一3病例分析胸片血常規(guī)血氣分析心梗三項D-Dimer生化2021/3/29星期一4病例分析補充病史

現(xiàn)病史患者于4小時前干活時出現(xiàn)突發(fā)胸痛，位于胸骨下段右側(cè)，范圍約拳頭大小，呈刀割樣痛，向腰背部放射，伴胸悶、出汗，無惡心、無嘔吐，無咳嗽、咳痰、咳血，無喘憋，能平臥，癥狀持續(xù)無緩解。2021/3/29星期一5病例分析補充病史既往史

高血壓病病史2年，最高血壓200/100mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不佳，否認糖尿病，心臟病病史。否認肝炎、結(jié)核病史，否認外傷史，否認藥物過敏史。吸煙史20余年，每日20支，偶飲酒，量不多。

2021/3/29星期一6病例分析補充病史查體體溫35.6攝氏度，脈搏74次/分，呼吸18次/分,血壓右214/126mmHg

左185/100mmHg，神志清楚，精神差，平臥位，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾未及，雙下肢無水腫。

2021/3/29星期一7病例分析CTA血管科CT室專人護送穩(wěn)定生命體征收入ICU或血管科2021/3/29星期一8急性胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)引言急診科是各種危重急癥的集散地，胸痛是最具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，包括了最多威脅生命的危急重癥。沒能在第一時間認識到具有潛在威脅的疾病可能導致嚴重后果包括死亡。2021/3/29星期一9

對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估，并作出及時正確的處理。 首先識別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。

2021/3/29星期一10在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應積極尋找引起癥狀的其他病因，避免造成病人的誤診及漏診。2021/3/29星期一11

高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費高各種胸痛治療差異大胸痛規(guī)范診治的平臺少目前胸痛診治中存在的主要問題安全、有效、經(jīng)濟的診治流程勢在必行2021/3/29星期一12

A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用

急性胸痛診治基本思路2021/3/29星期一13急性胸痛處理原則1.快速識別高?；颊?.迅速進入快速救治綠色通道3.剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者4.對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療流程急性胸痛處理原則2021/3/29星期一14急性胸痛診治流程急性胸痛的診治流程對于患者救治來說至關(guān)重要2021/3/29星期一15急性胸痛患者就診的5道關(guān)口

1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識；有胸痛上醫(yī)院；認識誤區(qū)

2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；了解當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運時間；院前溶栓；

3.調(diào)度中心：了解呼救者情況決定需要首先處理的問題調(diào)度救援系統(tǒng)必要時予救治措施的指導

4.救護車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送

5.醫(yī)院急診室或胸痛中心構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡系統(tǒng)2021/3/29星期一16急性胸痛診治思路盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診?。涣⒓次?、心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道；動態(tài)的嚴密觀察病情變化；對生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；進行有針對性的輔助檢查2021/3/29星期一17急性胸痛診治思路建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診診斷不清時一定要寫待查，并留觀6小時慎用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑高?；颊咝枰虏∥＃骱媒忉寽贤üぷ?021/3/29星期一18急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深2021/3/29星期一1920急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層（AAD）張力性氣胸危及生命的胸痛2021/3/29星期一20其他常見胸痛胸膜炎---疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史肋軟骨炎---肋軟骨處明顯壓痛胃食道反流---胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來或腹部用力時加重膽囊炎---右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結(jié)合B超帶狀皰疹---早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛精神障礙，驚恐發(fā)作---既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識清晰，歷時短暫，一般5～20min(10min內(nèi)達到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解2021/3/29星期一21急性胸痛病情評估1.首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾?。?）突發(fā)暈厥或呼吸困難（2）血壓＜90/60mmHg（3）心率＞100次/minor＜60次/min（4）雙肺啰音2.立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征，心肺復蘇。2021/3/29星期一22胸痛病人的處理流程3.詢問病史，查體，迅速做好相應檢查。(1)10min內(nèi)完成第一份ECG，首先除外心源性(2)體查（重點查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）(3)了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）(4)盡快完善血常規(guī)、心肌標志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、生化、血氣、床旁胸片和床旁超聲檢查2021/3/29星期一23

詢問病史應該注意1.起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn)2.有無外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素3.胸痛的部位、性質(zhì)4.伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、進行性消瘦等2021/3/29星期一24查體應該注意1.生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置4.胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7.腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))8.下肢：單側(cè)腫脹2021/3/29星期一25血、尿常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血氣分析、生化等化驗檢查2021/3/29星期一26

最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對病人最安全生命體征的檢測是最基本的決定檢查的順序時要考慮2021/3/29星期一27生命體征胸片，血常規(guī)、生化、血氣分析、D-二聚體檢測提示PE，進入PE流程提示AD，進入AD流程疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史---胸膜炎*肋軟骨處明顯壓痛---肋軟骨炎胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來或腹部用力時加重---胃食道反流，右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結(jié)合B超----膽囊炎既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識清晰，歷時短暫，一般5～20min(10min內(nèi)達到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解---精神障礙，驚恐發(fā)作早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛---帶狀皰疹留觀至少6小時，對癥處理，必要時復查相關(guān)檢查

胸痛120或者自行來院就地搶救，心電圖等簡便易行檢查不平穩(wěn)聯(lián)系eicu或icu10min內(nèi)完成首份心電圖

較平穩(wěn)提示ACS，進入ACS流程心電圖表現(xiàn)，心肌酶癥狀體征

排除ACS

提示氣胸，進入氣胸流程癥狀體征

胸片

D-dimmer異常升高排除氣胸下肢腫脹/外傷手術(shù)史/腫瘤史等

血氣異常高血壓

劇烈疼痛，癥狀與體征不符

均排除診斷不明確

2021/3/29星期一28●多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)●制定快速的