等級醫(yī)院評審培訓(xùn)課件

等級醫(yī)院復(fù)審模擬檢查情況通報舉一反三等級醫(yī)院評審培訓(xùn)一、模擬檢查的目的、意義二、模擬檢查的組織實施三、檢查路徑、內(nèi)容及對應(yīng)條款四、體會與總結(jié)等級醫(yī)院評審培訓(xùn)一、模擬檢查目的、意義1、預(yù)演練：對前期等級復(fù)審的準備工作進行戰(zhàn)前“演練”；2、找差距：通過專家模擬檢查了解醫(yī)院目前的狀態(tài)及存在差距；3、學(xué)方法：通過專家的模擬檢查，了解復(fù)審的檢查方法和切入點；4、加步伐：通過模擬加快推進全院迎接等級復(fù)審的意識、步伐；5、達共識：形成全院自下而上的以評促建、以評促改、評建并舉的共識；等級醫(yī)院評審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織檢查時間：2016年7月9日07:30—12:10受檢科室：神經(jīng)外科、急診科指導(dǎo)老師：成翼娟教授（國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審專家、華西醫(yī)院管理研究所管理專家、第44屆南丁格爾獎?wù)芦@得者）陪檢人員：

院領(lǐng)導(dǎo)：何梅、楊培

護理：王海燕、王玉蓮、何芳、邱云、李葉萍、曾丹、王曉燕、李紅、趙文君、劉麗華、陳紅光、李金學(xué)、郭建英、唐毅、婁邦秀醫(yī)療、藥事、院感：王文英、陳偉、王晉、李艷萍、寧紅、李桂蓉、等級醫(yī)院評審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織1、綜合管理組

重點負責院級高層管理、行政部門、總務(wù)后勤保障部門、部分臨床及醫(yī)技科室的有關(guān)情況，承擔這部分任務(wù)的評審員需要有醫(yī)院中層以上管理背景（如正在擔任或擔任過副院長的管理者是更適宜），且對條款中所涉及的部門法律法規(guī)要了解，重點法規(guī)要熟悉其內(nèi)容。該組也涉及醫(yī)療、護理、藥事、院感的醫(yī)院管理層面的有關(guān)問題。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織2、醫(yī)療藥事組

負責對職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對手術(shù)科室主要關(guān)注手術(shù)授權(quán)管理制度，院科兩級管理規(guī)定具體落實情況，質(zhì)量管理體系對質(zhì)量安全保障如何執(zhí)行和問題解決的情況；對非手術(shù)科室考核重點關(guān)注對復(fù)雜、疑難疾病如何實施多科室聯(lián)合診治，藥品應(yīng)用及藥師的作用。由此設(shè)計出個案追蹤路徑和藥事系統(tǒng)追蹤路徑。該組也涉及護理、院感及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)醫(yī)療、藥事管理層面的問題。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織3、護理院感組

負責對職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對手術(shù)和有創(chuàng)操作科室考核主要關(guān)注圍手術(shù)期的管理，包括手術(shù)安全核查、切口標識、接送患者以及院感和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等；對非手術(shù)科室的考核選擇護理難度和護理量大的科室，重點考核在操作過程中患者查對、患者權(quán)益、藥品使用和院感預(yù)防措施的落實。由此設(shè)計出個案和院感系統(tǒng)追蹤路徑進行考核。該組也涉及醫(yī)療、藥事及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)護理、院感管理層面的問題等級醫(yī)院評審培訓(xùn)三、檢查路徑、內(nèi)容、方法1四部電梯2巡視病房3參加晨交班4床旁交接班5護士站6醫(yī)生辦公室7二治療室8危重患者護理9搶救車10急診科等級醫(yī)院評審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款擁擠，無電梯值班員急會診如何保證？現(xiàn)場查看4．8．4．3

有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）醫(yī)療藥事組綜合管理組6．8．7．2

加強特種設(shè)備管理。綜合管理組對應(yīng)條款涉及內(nèi)容來自于復(fù)審辦2015-9-15調(diào)查訪談7：30四部電梯涉及條款等級醫(yī)院評審培訓(xùn)清潔工拖走廊的時間與上班高峰時段重疊拖布滴水、地面濕滑、無警示牌、清潔工具車毛巾混放，垃圾混裝。檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款4.20.1.2

有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。

院感護理組涉及條款病區(qū)走廊4.20.2.1

有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。

院感護理組3.7.1.1

對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。院感護理組綜合管理組現(xiàn)場查看調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)主要做些什么？目的是什么？人員如何分工的？檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款晨間護理5．2．3．1

根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。院感護理組

5．3．1．1

根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。院感護理組3名護理人員服務(wù)1名非危重患者涉及條款現(xiàn)場查看調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)●晨交班由誰組織？●人員站位如何定位？●交班那么多床號，能記住嗎？

昨夜病情有變化的？●醫(yī)生無補充欠妥●交接內(nèi)容的質(zhì)量？（如手術(shù)患者應(yīng)交哪些內(nèi)容？）檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款醫(yī)護晨交班值班及交接班制度5．1．4．4

能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。院感護理組5．1．4．5

定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。院感護理組4．5．3．1

加強住院診療活動質(zhì)量管理。

醫(yī)療藥事組綜合管理組涉及條款現(xiàn)場查看等級醫(yī)院評審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款床旁交接班6名護理人員床旁交接，誰是交班者和接班者？床旁交接班該交什么?接什么？檢查時患者準備吃飯，護士應(yīng)該怎么做？患者有何高危警示？警示標志及預(yù)防措施是否到位？手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正確使用？查對制度防范跌倒、防范壓瘡手衛(wèi)生患者十大安全目標現(xiàn)場查看調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)

問：手術(shù)后或入院第幾天？在哪里做的手術(shù)？做的何種手術(shù)？氣管切開時間？心電監(jiān)護監(jiān)測的指標是多少？微泵泵入藥液及時間剩余量？查看患者皮膚狀況，滿意?？矗翰v，病程記錄未及時完成。床旁交接班護士在床旁交接班，正遇到醫(yī)生查房，醫(yī)護配合、溝通不夠……危重病人護理制度現(xiàn)場查看調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)4.20.4.1

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。

院感護理組醫(yī)療藥事組5.3.5.1

有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。

院感護理組5.1.4.2

落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。院感護理組5.2.5.2

落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。

院感護理組5.3.8.1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。院感護理組3.1.3.1

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。院感護理組醫(yī)療藥事組3.1.4.1

使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。院感護理組

4.2.1.2

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施醫(yī)療藥事組院感護理組綜合管理組涉及條款等級醫(yī)院評審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款排班表病人總數(shù)=95一級護理=70，病危=14昨日手術(shù)人數(shù)=3今日手術(shù)人數(shù)=？護士人數(shù)=50休假人數(shù)=6固定床位=109空床數(shù)=14病區(qū)床位使用率病人情況床位情況護理人力資源一、人員配置情況查閱資料調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)5．2．2．1

有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。院感護理組5．2．3．1

根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。院感護理組

5．2．3．2

對護理人力資源實行彈性調(diào)配。院感護理組5．2．1．1

有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。院感護理組1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。

綜合管理組院感護理組6．4．1．3

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。綜合管理組院感護理組涉及條款等級醫(yī)院評審培訓(xùn)由排班表引發(fā)的問題……二、人員使用情況責任組長分管多少個病人？責任護士分管多少個病人？護士長是否清楚責任護士分管的床位、病人？責任組長分配組員，護士長能把控全科人員分管情況嗎？排班能體現(xiàn)對患者的護理是連續(xù)、全程嗎？有空床時如何動態(tài)調(diào)配？有加床時如何動態(tài)調(diào)配？調(diào)查訪談?wù){(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)5．2．3．2

對護理人力資源實行彈性調(diào)配。院感護理組5．3．1．1

根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。院感護理組5．3．2．1

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）院感護理組5．3．3．1

實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）院感護理組5．3．4．1

護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。院感護理組

5．3．4．2

有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。院感護理組涉及條款等級醫(yī)院評審培訓(xùn)由排班表引發(fā)的問題……三、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)問：早班是做什么的？答：理床問：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，

如何實現(xiàn)？8:00之后誰來配液體？有配液班為何不從7:30開始配？中途換人配液，導(dǎo)致同一病人的液體由

多人配置，患者的安全如何保證？問：責任組長、責任護士分管的床位，2天一換床位，如何體現(xiàn)連續(xù)全程護理？答：責任組長管理危重患者。問：對于責任護士來說，能很快熟悉分管患者情況嗎？答：……調(diào)查訪談?wù){(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款首次護理記錄單看到各種警示牌，問護士長：全科有多少高風險患者？動態(tài)評估哪里能看到？

如果有?？凭九菩枨螅o理部有沒有規(guī)范？

醫(yī)務(wù)人員看到檢查，沒有任何回應(yīng)……？查閱資料調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款查閱資料調(diào)查訪談案例追蹤醫(yī)生辦公室●手術(shù)醫(yī)生授權(quán)？再授權(quán)？如何執(zhí)行的？●手術(shù)標示如何執(zhí)行？何時標記，如何標記？●手術(shù)安全核查，第二次簽字是什么時候簽的？●傳染性疾病的上報途徑？如何控制傳染源？單間隔離或安置病房位置？●傳染病的管理，分類，上報時限？節(jié)假日如何處理？●非計劃再次手術(shù)曾作為持續(xù)追蹤會的案例問主任時，沒有醫(yī)生進來幫忙，團隊意識不好，護士長也應(yīng)該去“請救兵”患者十大安全目標-手術(shù)安全核查制度查閱資料調(diào)查訪談案例追蹤等級醫(yī)院評審培訓(xùn)4.6.1.1

有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。

醫(yī)療藥事組

4.6.1.2

有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。醫(yī)療藥事組

4.3.5.2

建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）醫(yī)療藥事組涉及條款3.3.2.1

有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。醫(yī)療藥事組院感護理組3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）

醫(yī)療藥事組院感護理組4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）醫(yī)療藥事組等級醫(yī)院評審培訓(xùn)問醫(yī)生：如果一個肺結(jié)核病人到你科就診，懷疑開放性肺結(jié)核，該如何處理？答：請會診，確診后轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院。（應(yīng)評估其病情，做好防護及隔離）措施問醫(yī)生：59個病人，57個一級。分級護理的制定依據(jù)是什么？

答：依據(jù)病情……（依據(jù)病情和患者自理能力，由醫(yī)護共同確定護理級別）傳染病管理分級護理制度調(diào)查訪談案例追蹤等級醫(yī)院評審培訓(xùn)5.3.1.1

根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。院感護理組涉及條款4．10．2．3

落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。院感護理組4．10．3．1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。院感護理組4．10．3．2

按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。院感護理組綜合管理組

4．10．4．1

有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。

院感護理組醫(yī)療藥事組

等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法●護理人員接危急值和報告給醫(yī)生為同一時間？●護理人員報告醫(yī)生的2種途徑（醫(yī)生短信和護理人員電話告知）●看：有醫(yī)囑、無病程記錄？

專家意見：不需要處理的危急值也應(yīng)該有病程記錄危急值涉及條款3．2．3．1

有危急值報告制度與處置流程。醫(yī)療藥事組院感護理組綜合管理組

3．6．2．1

嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）醫(yī)療藥事組院感護理組綜合管理組患者十大安全目標-危急值管理制度案例追蹤調(diào)查訪談現(xiàn)場查看涉及條款等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法●Q8h,Bid的藥物如何執(zhí)行；●尿管護理：安置時間、尿袋更換時間及標識?！癫轶w：查看患者基礎(chǔ)護理危重患者護理現(xiàn)場查看調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)5.3.6.1

執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。院感護理組涉及條款5.3.3.1

實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）院感護理組5.3.4.1

護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。院感護理組

5.3.4.2

有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。院感護理組等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法高風險藥品●科室有沒有高風險備用藥品？答：無問：如有病人低鉀，需要緊急用鉀，怎么辦？答：借問：借用規(guī)范有嗎？其他病人的高危藥品如何管理的？補答：申請緊急批量問：緊急批量是如何規(guī)定、執(zhí)行的？答：……問：提前一天批量送到病房的高危藥品如何管理？答：……問:高危藥品當做普通藥品管理?。∠到y(tǒng)追蹤調(diào)查訪談患者十大安全目標-用藥安全等級醫(yī)院評審培訓(xùn)3．5．1．1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。醫(yī)療藥事組

3．5．1．2

有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。醫(yī)療藥事組涉及條款等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法●二治療室，用于清潔的毛巾潮濕混放●在洗手臺發(fā)現(xiàn)有潮濕的肥皂問：肥皂做什么用的？答：洗毛巾！答：一護士對洗手液過敏。

（應(yīng)標注專人使用、且固定地點）第二治療室現(xiàn)場查看調(diào)查訪談患者十大安全目標—執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范等級醫(yī)院評審培訓(xùn)3.4.1.1

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。院感護理組涉及條款3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。藥事管理組院感護理組3.5.1.2

有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。藥事管理組院感護理組等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法封條管理適合哪些科室？藥品用原包裝盒存放，不建議裸放（不利于交接、識別、效期管理）。搶救車內(nèi)高危藥品管理標識？分隔欄藥品標識靠內(nèi)，不方便查對。搶救車內(nèi)用物（空針等）數(shù)量是否適合？簡易呼吸囊消毒及存放方式，面罩應(yīng)該單獨存放。開口器、舌鉗紗布纏繞后能否閉合？開口器末端固定是否合理？壓舌板是木制的，搶救病人時易折斷容易引起氣管或食道異物？搶救車管理現(xiàn)場查看系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場查看系統(tǒng)追蹤等級醫(yī)院評審培訓(xùn)4.15.2.4

執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療藥事組

4.15.2.5

對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。醫(yī)療藥事組院感護理組

4.15.2.9

有藥品召回管理制度。醫(yī)療藥事組

4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。醫(yī)療藥事組綜合管理組

4.15.3.1

臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。醫(yī)療藥事組

4.15.3.2

醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。醫(yī)療藥事組

涉及條款6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）醫(yī)療藥事組院感護理組等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法重要項目（患者主要病情及專科項）缺失如：手術(shù)病人傷口敷料、液體、管道引流通暢？介入手術(shù)病人穿刺部位、穿刺點，壓迫用物、壓迫時間？患者轉(zhuǎn)科交接記錄單查閱資料調(diào)查訪談查閱資料調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)5．3．4．1

護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。院感護理組

5．3．4．2

有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。院感護理組5．3．5．1

有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。

院感護理組5．3．6．1

執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。院感護理組

5．3．7．1

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。院感護理組5．3．8．1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。院感護理組涉及條款2.4.3.1

加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療藥事組綜合管理組3.1.3.1

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。院感護理組等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法預(yù)檢分診區(qū)問：椅子是做什么用的？答:….問：如何判斷病情？答：觀察面色、表情…..問：搶救床擺放應(yīng)整齊，規(guī)范。模擬：在護士站為病人測血壓急診科現(xiàn)場查看調(diào)查訪談預(yù)檢分診的記錄不規(guī)范（主訴與診斷混淆）預(yù)檢分診未及時總結(jié)體現(xiàn)持續(xù)改進等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法急診科現(xiàn)場查看調(diào)查訪談?chuàng)尵葏^(qū)：情景模擬：如果有一名患者，急需氣管切開，請立即準備東西。（醫(yī)生護士的配合、儀器設(shè)備的準備、環(huán)境的準備等）護士推起治療車，治療車上下都擺滿了儀器設(shè)備……搶救床的定位擺放不規(guī)范，影響床頭設(shè)備的準確適用洗胃室通風設(shè)施不好，不利于異味的排放。?！，F(xiàn)場查看調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法急診科現(xiàn)場查看調(diào)查訪談EICU：問：急診科是否必須建ICU回答：有條件可建，無條件醫(yī)院中心ICU是否有能隨時接診急診重癥病人的能力，途中如何保證病人安全？現(xiàn)場查看調(diào)查訪談等級醫(yī)院評審培訓(xùn)2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）醫(yī)療藥事組2.3.2.2

建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）醫(yī)療藥事組2.3.1.1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)療藥事組2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)療藥事組綜合管理組涉及條款等級醫(yī)院評審培訓(xùn)四、總結(jié)體會內(nèi)容現(xiàn)狀期待標準掌握情況比較了解本專業(yè)內(nèi)容，對跨專業(yè)，跨部門的內(nèi)容掌握程度不足，易導(dǎo)致追蹤過程的“斷點”對涉及部門間合作的內(nèi)容加強梳理，掌握，切實推進工作效率和質(zhì)量評價方法單一、仍停留在資料準備和檢查系統(tǒng)整合，科間合作，追蹤檢查內(nèi)審員知識結(jié)構(gòu)知識結(jié)構(gòu)單一，檢查方法固定，對標準的理解不透徹，無法實現(xiàn)專業(yè)交叉、管理交叉內(nèi)審員知識結(jié)構(gòu)、能力提升，吃透標準、熟悉方法，能做到專業(yè)交叉、管理交叉、共同協(xié)同全院響應(yīng)程度管理者：重視程度不夠、復(fù)審工作組織及水平不足、復(fù)審狀態(tài)不佳。周二周四全院學(xué)習：員工：時間不夠、狀態(tài)不佳、激情不高、效果不好。切實利用等級復(fù)審，提升管理水平、服務(wù)水平迎檢狀態(tài)態(tài)度淡漠、回答隨意、行為隨意迎檢熱情，主動；行有規(guī)、言有矩。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)關(guān)于評審條款組合的案例說明共同學(xué)習等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評審條款組合分配的框架結(jié)構(gòu)

等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義（一）體現(xiàn)多層面、多維度評價醫(yī)院的原則

1.依據(jù)醫(yī)院管理中專業(yè)技術(shù)特點和條款的內(nèi)在邏輯關(guān)系。

2.從多個地點(或群體)、多個組別采集出的相關(guān)信息，以體現(xiàn)醫(yī)院在該類別管理中的同質(zhì)性和連貫性。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義例1條款[4．20．5．2]有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。條款[4．20．6．3]圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。查看的方式和重點有以下幾個方面：管理體系是否健全：醫(yī)院多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)管理組織構(gòu)架有或無，制度流程是否建立并且能夠運行，監(jiān)管職能是否落實，工作效果如何評價等。由于多重耐藥菌防控涉及醫(yī)院多個部門、多個專業(yè)，需要多個學(xué)科協(xié)作才能完成，一切與患者診療活動密切相關(guān)的環(huán)節(jié)都會影響其防控措施的落實，因此采集信息點要包括：環(huán)境、設(shè)備和耗材、技術(shù)操作(有創(chuàng)和無創(chuàng))等；專業(yè)上既要包括手術(shù)和非手術(shù)臨床科室，又要包括醫(yī)用廢棄物的處理科室和環(huán)節(jié)；人員幾乎要涵蓋全院所有員工；需要核實和追溯的信息可來自：病歷、檢驗(查)報告、院感日常監(jiān)測等資料或信息，從這些信息中看醫(yī)、護、藥師、院感、檢驗等科室和相關(guān)部門合作情況，以此判斷該院多部門、多學(xué)科協(xié)作機制是否有效運行。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義條款編號評審條款評審責任組1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。綜合管理組2.3.1.2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。醫(yī)療藥事組4.5.8.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。(新生兒)護理院感組4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置合理。(手術(shù)室)醫(yī)療藥事組4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。醫(yī)療藥事組4.22.1.2醫(yī)、護、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。(血液凈化)護理院感組5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。護理院感組5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。三個組共同5.5.1.2.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。護理院感組6.4.1.3衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。綜合管理例2考核一所醫(yī)院護士配置和人力資源的彈性管理問題。必須通過多個評審員從不同角度、不同維度予以核查。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義由此可見，關(guān)于護士配置標準的評價，不僅僅護理組有相應(yīng)的條款可以進行評價，綜合管理組可從醫(yī)院總體的人力資源配置的角度對護士配置情況進行評估，醫(yī)療藥事組從確保醫(yī)療護理質(zhì)量的角度對同一個問題也需要進行證實。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義（二）體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的優(yōu)勢

如何做到既體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的優(yōu)勢，又能夠提高工作效率，避免在一個事件耗費更多精力及由此所產(chǎn)生的判斷偏差，總結(jié)出像“眼看、口問、手摸、耳聽、腦動”以及“觀、查、閱、聽、訪”等一些簡單的口訣，以便檢查中不遺漏項目。檢查項目和信息采集的同質(zhì)化，也鼓勵評審員根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問題，通過擴大采樣地點和對象對出現(xiàn)的問題定位和定性，保證采樣覆蓋面和獲取信息的真實性。

1.信息采集前，將相關(guān)聯(lián)的條款采取捆綁方式，通過信息間的關(guān)聯(lián)性把采集點相對集中，然后再通過半結(jié)構(gòu)化方式，即固定某些信息采集的內(nèi)容和范圍，這樣既保證信息采集的廣度，也保證了應(yīng)有的深度，減少采樣時間，提高效率。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義例如：評價“醫(yī)技科室對臨床診治疑難性疾病的支持作用”，思考過程分成以下幾個步驟：A．將所有涉及疑難危重診治管理的醫(yī)技科室的有關(guān)條款進行整合等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義條款編號

疑難危重診治管理相關(guān)評審條款評審責任組與結(jié)構(gòu)管理相關(guān)1.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介人診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、輸血科2.3.1.1C.3急診科、急診檢驗、影像評審、藥劑科等實行“24小時×7天”服務(wù)。”醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、藥劑科2.3.1.1.B.1急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。藥劑科、急診科4.5.2.4.C.2按處方(醫(yī)囑)由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。藥劑科4.8.1.4.c.4.2藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲等)、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、藥劑科、輸血科4.8.4.2.C.2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技評審科室、藥劑科以及掛號與收費等)責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。4.16.1.3.C.1檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準人范圍。檢驗科4.17.1.1.C.2服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷。病理科4.18.1.1.C.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。醫(yī)學(xué)影像科4.18.1.1.C.2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能、任務(wù)一致，能滿足臨床需要?！?.18.1.1.C.3X線攝像、超聲評審提供“24小時X7天”的急診(包括床邊急診)評審服務(wù)?！?.18.1.2.C.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。—4.18.1.2.C.2各級、各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?！?.18.1.3.C.1科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！燃夅t(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義條款編號疑難危重診治管理相關(guān)評審條款評審責任組與過程管理相關(guān)3.5.2.1.B.2臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。藥劑科4.2.1.2.C.1有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)管理標準與措施。輸血科、藥劑科4.5.2.6.C.3對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討淪確定。藥劑科4.15.1.2.C.3有藥品遴選制度，遵循“—‘品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”?！?.15.1.2.C.4有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。—4.15.1.2.C.2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時有購程序的制度與程度?！?.15.7.3.C.3參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議?！?.15.7.3.C.4參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。—4.16.1.1.1.C.3檢驗項目具有前沿性，能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗科4.16.1.1.2.C.1能提供24小時急診檢驗服務(wù)?！?.16.1.1.2.C.2急診項目設(shè)置充分分求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診治的需求，又不過度浪費急診資源?！?.16.1.1.2.C.3明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。4.16.1.2.C.1有危急值報告制度與報告流程。4.16.1.2.C.2根據(jù)臨床需要，共同制訂危急值報告項目和范圍。4.16.4.2.C.2指定經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負責檢驗報告的審核。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義與結(jié)果管理相關(guān)4.15.6.1.C.4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。藥劑科4.15.8.1.B.2定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議。4.15.8.2.A.1主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。4.16.4.3.C.2定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。檢驗科4.17.5.1.C.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。病理科4.17.6.5.C.3常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。4.17.6.6.C.4術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)≥90%。4.17.4.1.C.10常規(guī)診斷報告準確率≥95%。4.18.5.1.B.2有大型影像設(shè)備評審陽性率統(tǒng)計與分析，大型X線設(shè)備評審陽性率≥50%，CT、MRI評審陽性率≥60%。醫(yī)學(xué)影像科4.18.5.1.B.2有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對臨床疑難危重患者診療支持的條款進行再次整合條款編號評審條款與結(jié)構(gòu)管理相關(guān)1.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。2.3.1.1.C.3急診科、急診檢驗、影像科、藥劑科等實行“24小時X7天”服務(wù)。4.8.1.4.C.4.2藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲等)、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時X?天”連貫不間斷的急診服務(wù)。4.8.4.2.C.2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技評審科室、藥劑科以及掛號與收費等)責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。4.18.1.1.C.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。4.18.1.1.C.2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能、任務(wù)一致，能滿足臨床需要。4.18.1.1.C.2X線攝像、超聲提供“24小時X7天”的急診(包括床邊急診)評審月盼。4.18.1.2.C.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。4.18.1.2.C.2各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對臨床疑難危重患者診療支持的條款進行再次整合與過程管理相關(guān)4.18.2.3.C.1采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。4.18.3.2(醫(yī)學(xué)影像)有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會4.18.3.1.C.1科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。4.18.3.1.C.2影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。4.18.3.1.C.3有提供影像報告時限要求。4.18.3.1.C.4每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。4.18.3.1.C.5診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。4.18.3.2.C.1有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。4.18.3.2.C.2有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。4.18.3.2.C.3疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。與結(jié)果管理相關(guān)4.18.5.1.B.2有大型影像設(shè)備評審陽性率統(tǒng)計與分析，大型X線設(shè)備評審陽性率≥50％，CT、MRI評審陽性率≥60％。4.18.5.1.B.3有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90％。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義與結(jié)果管理相關(guān)4.15.6.1.C.4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。藥劑科4.15.8.1.B.2定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議。4.15.8.2.A.1主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。4.16.4.3.C.2定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。檢驗科4.17.5.1.C.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。病理科4.17.6.5.C.3常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。4.17.6.6.C.4術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)≥90%。4.17.4.1.C.10常規(guī)診斷報告準確率≥95%。4.18.5.1.B.2有大型影像設(shè)備評審陽性率統(tǒng)計與分析，大型X線設(shè)備評審陽性率≥50%，CT、MRI評審陽性率≥60%。醫(yī)學(xué)影像科4.18.5.1.B.2有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義2．信息采集可通過感官所接收到的各種信息而進行，通?？煞譃橐韵聨追N方式：

觀——通過視覺對固化、物化、靜態(tài)、操作等狀態(tài)進行判斷和標準核查。

問——通過對話或詢問的方式與員工或患者進行交流，對員工、患者等診治過程中形成的結(jié)果進行溯源，如技能培訓(xùn)是否到位、知識結(jié)構(gòu)是否合理、診治流程是否合理合規(guī)、溝通方式和最終結(jié)果如何等。

聽——通過傾聽院領(lǐng)導(dǎo)、管理者、員工對其工作內(nèi)容、職責任務(wù)以及實施過程中所遇到的問題和解決的情況；患方對住院期間所感受到的各種服務(wù)的評價，評審員判斷整個醫(yī)院運行中各種管理措施落實程度。閱——在走訪期間，通過檢閱各個部門所提供的文檔、病歷及工作記錄，佐證在觀、問、聽的過程中所發(fā)現(xiàn)的問題，以便使問題的判斷更準確、更公正，更能體現(xiàn)醫(yī)院評審標準所確立的整體、系統(tǒng)、全面的評判原則。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義3．現(xiàn)場尋找問題的類別

依據(jù)評審標準要求的內(nèi)容準確地尋找到問題，并能夠確定出問題影響的廣度和深度，是現(xiàn)場評價的核心目標。借鑒其他行業(yè)評價中的方法，為方便評審員記憶，結(jié)合《評審員現(xiàn)場信息采集提示表》，又可以進行進一步歸納，用一種口訣方式進行提醒，比如：“人、機、料、法、環(huán)、測”在很多企業(yè)認證或行業(yè)評價中使用，目的是為了更好地尋找問題?，F(xiàn)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場檢查中所遇到的一些問題或場景，將這六個方面信息采集類別進行了修訂、補充和完善，使其更容易發(fā)現(xiàn)管理環(huán)節(jié)問題，順利完成評審任務(wù)，等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義

“人、機、料、法、環(huán)、測”在醫(yī)院評審中釋義維度含義人醫(yī)療服務(wù)活動中涉及的人包括：操作者、服務(wù)者和患方針對服務(wù)提供者主要關(guān)注：①資質(zhì)、授權(quán)、資源或人員調(diào)配；②常見技術(shù)、應(yīng)急搶救技能，有關(guān)知識和政策的培訓(xùn)；③患者安全目標知曉；④績效、同工同酬和科室管理情況；⑤員工在整個醫(yī)療技術(shù)活動和管理中對信息化的使用能力和水平。針對患方主要關(guān)注：①診療方案理解和選擇；②健康教育；③診治風險防護；④隨訪和預(yù)約診療服務(wù)的實施。機醫(yī)療服務(wù)活動中涉及到的設(shè)施、設(shè)備、消防等，主要關(guān)注：①儀器設(shè)備擺放、計量校準；②日常維護／保養(yǎng)記錄完整性；③信息管理程度；④應(yīng)急需要調(diào)配；⑤消防設(shè)備和設(shè)施日常巡檢和培訓(xùn)效果；⑥廢舊設(shè)備及時回收等。料醫(yī)療服務(wù)活動中需要的各種耗材、藥品、血及血制品和危險品的管理，主要關(guān)注：①標識；②購銷、儲備、儲存、備用是否符合相關(guān)要求；③出現(xiàn)問題能否追溯；④應(yīng)急需要能否滿足；⑤對使用的合理性、有效性和意外情況是否有監(jiān)管，監(jiān)管過程中信息化支持程度。法國家和衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)落實情況，主要關(guān)注：①配套制度建立、更新和修訂的及時性；②對診療操作常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。環(huán)醫(yī)院的整個環(huán)境對醫(yī)療服務(wù)有直接或間接的影響，主要關(guān)注：①各種標識、健康或廣告展板；②患者隱私保護；③各類危險提示；④防護措施；⑤醫(yī)療廢物；⑥各類服務(wù)信息顯示、急診通道、走廊、消防通道；⑦環(huán)境清潔等。測①顯示醫(yī)院常態(tài)管理的工作記錄；②對問題解決過程中使用PDCA工具；③選擇監(jiān)測指標；④統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)用；⑤取得成效數(shù)據(jù)結(jié)果和文字資料。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義(三)現(xiàn)場評價時間分配原則1.評審員在評價期間應(yīng)將70%的時間用在現(xiàn)場走訪與員工或患者交流訪查科室占到執(zhí)業(yè)科室的80％以上，其內(nèi)容包括訪談、觀察操作、運行病歷查閱和科室質(zhì)量改進活動過程的交流等。通過這些環(huán)節(jié)和內(nèi)容的實施，了解醫(yī)院在制度落實、流程實施、技術(shù)規(guī)范以及管理工具使用方面對標準的依從程度，尋找出確定評審結(jié)論的支撐點和事實。2.評審員應(yīng)將30%的時間用在文件查閱，彌補現(xiàn)場檢查所不能覆蓋或需要進一步追溯的內(nèi)容，包括終末病歷查閱及現(xiàn)場檢查項目佐證核實。通過資料和病歷查閱，深入了解制度制訂過程的細節(jié)，機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可和各類技術(shù)資質(zhì)準人管理、人員資質(zhì)授權(quán)與再授權(quán)標準，各類管理組織工作記錄和決策形成過程資料等。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義(四)評申結(jié)論體現(xiàn)管理整體性、系統(tǒng)性、連貫性

1.依據(jù)條款間內(nèi)在邏輯關(guān)系看其關(guān)聯(lián)性分配條款時應(yīng)做到使評審員通過完成承擔的責任條款后，能夠把問題對應(yīng)在各條款上，對醫(yī)院管理形成一個整體檢查框架，而非局部，要防止和避免逐條目對應(yīng)(點對點)“是或否”的簡單核查，同時也要防止把條款簡單地進行拆解或割裂檢查，無法看到問題的全貌和其對整個醫(yī)院影響的深度和廣度。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義例如：當查看一所三級醫(yī)院是否具備接診和救治急危重癥患者能力時，評審員應(yīng)從規(guī)模、配置、功能和任務(wù)實施的可能性(優(yōu)質(zhì)資源的有效利用)，實施的效果等幾個層面去考核。(1)醫(yī)院的硬件設(shè)置是否達到三級醫(yī)院的基本標準(床位、人員、比例)，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》(見評審條款1．1．1．1)。(2)各科室科目設(shè)置是否能夠達到接診和救治急危重癥患者的要求(見評審條款1．1。3．1和1．1．2．1)。(3)滿足相應(yīng)的規(guī)模要求后，還要看其人員、技術(shù)能力是否達到服務(wù)需求(見評審條款4.8．1.2和4.8．1．3)。(4)在硬件和人員的基本要求達到后，要看對優(yōu)質(zhì)資源的利用，包括：患者診治流程是否合理、危重患者搶救資源是否得到有效利用，說明資源利用程度的標準詳見表1．11中的條款4．8．3．2、4．9．1.1、4.9.2.1。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義評審條款間的邏輯關(guān)系和管理整體性、系統(tǒng)性條款編號評審條款1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準。1.1.3.1臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。1.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介人診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。4.8.1.2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。4.8.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”。4.8.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。4.9.1.1（★）重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。4.9.2.1(★）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者人住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義上述案例告訴我們：現(xiàn)場檢查時并不是拿著這些條目進行逐條目的核對，而是根據(jù)一個患者的救治流程來體現(xiàn)醫(yī)院管理的整體性和部門間的相關(guān)聯(lián)性。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義2.依據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進理念看管理遞進效果《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(201l版)》的第1～6章共342條，評審條款為637款(五級目錄)。熟練掌握評審條款，是完成現(xiàn)場評價工作的基本條件之一，評審員要對所有條款給出評審意見。評審條款內(nèi)部的C／B／A顯示管理效果遞增

，多數(shù)情況代表程度差異，而非質(zhì)的差異。C表示基本管理是否到位；B表示該項管理措施實施過程有監(jiān)管，有對出現(xiàn)的問題實施監(jiān)管，有定期對問題的總結(jié)和職能部門的回應(yīng)；A則表示某項管理措施的效果達到高水平要求，并能形成工作習慣加以保持。等級醫(yī)院評審培訓(xùn)評價條款組合的意義評審條款評審條款評審要點不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)工作。1.2.2.1.C.1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)□□1.2.2.1.C.2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細則□□1.2.2.1.C.3課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求□□1.2.2.1.C.4嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)□□1.2.2.1.B.1定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議■□對意見和建議收集過程管理無規(guī)律（3年僅有1次，但醫(yī)院制度中顯示1次/年）1.2.2.1.A.1根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！酢?/p>

注：1．2．2．1條款因否定了B，最終結(jié)果為C。例如：查看某醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展情況該醫(yī)院能夠做到條款1．2．2．1中C1～C4所要求的內(nèi)容，但是B1條未做到(在過去的3年中僅征求過一次對住院醫(yī)師和輸送單位的意見，而醫(yī)院的規(guī)定中顯示“每年要進行一次反饋”等級醫(yī)院評審培訓(xùn)綜合管理組現(xiàn)場訪談問題模式（一）對口支援1.你參加對口支援是哪家醫(yī)院？2.去了多長時間？住在哪里？伙食如何解決？你對口的科室主任是誰？3.該科室哪些方面最需要支持？4.你在對口支援期間開展了哪些工作？5.你對對口支持有哪些建議？（二）應(yīng)急管理1.醫(yī)院有應(yīng)急手冊發(fā)給大家嗎？2.你參加過應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練嗎？你掌握了哪些應(yīng)急技能？3.你今天上班，如果發(fā)生火災(zāi)，你承擔什么任務(wù)（角色）？如何處置？4.你知道醫(yī)院制訂了哪些應(yīng)急預(yù)案？5.你會使用滅火器嗎？（三）員工權(quán)益1.醫(yī)院召開職工代表大會嗎？多少時間召開一次？2.你參加了哪次會議？3.有哪些主要議程？4.你對醫(yī)院評聘工作有哪些看法？5.對醫(yī)院的績效分配了解嗎？有什么建議？（四）患者權(quán)益1.你拍過X線片或CT嗎？其他部位是否有保護措施？2.你的飯菜軟硬程序合適嗎？如果不可口你提出過意見？得到解決了嗎？3.你住院期間哪項檢查等候時間最長？4.你知道這家醫(yī)院投訴電話和管理部門嗎？……等級醫(yī)院評審培訓(xùn)醫(yī)療藥事組現(xiàn)場訪談問題模式(一)科室管理1．如何進行授權(quán)管理?2．科室存在哪些質(zhì)量問題，怎么發(fā)現(xiàn)的?3．科室管理過程中從哪里獲得信息?4．分析數(shù)據(jù)時會使用管理工具嗎?如何體現(xiàn)改進?(二)員工管理1．知道如何報不良事件嗎?報過嗎?有什么鼓勵形式?2、心肺復(fù)蘇技能3．接受過哪些技術(shù)培訓(xùn)(三)患者權(quán)益1．詢問患者這次主要因為什么住院?平時有哪些病?需要服哪些藥?是否都有護士分發(fā)?2．自備藥品誰來把關(guān)3．用高值耗材的患者是否還知道其他治療選擇(如：治療方法或其他類別的耗材)?……等級醫(yī)院評審培訓(xùn)護理院感組訪談問題模式(一)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)與院感工作l，衛(wèi)生部開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的主要內(nèi)涵是什么?2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和有關(guān)部門對護理具體支持措施有哪些?3．醫(yī)院如何實施將護士按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?4．醫(yī)院如何做到聘用的合同制護士與編制內(nèi)護士享有同等待遇，做到同工同酬?5．醫(yī)院對多重耐藥菌管理合作機制是如何運作的?6．醫(yī)院對醫(yī)院感染管理部門支持力度如何?每年投入經(jīng)費比例多少?(二)?？谱o理與風險管理1．醫(yī)院是如何以病人為中心，依據(jù)患者病情變化調(diào)配護士的?護理部如何制訂護士人力緊急調(diào)配預(yù)案，遇有突發(fā)事件和特殊情況時，保證護士的應(yīng)急調(diào)配?2．?？谱o士是如何培訓(xùn)與管理的，在臨床護理工作中發(fā)揮了怎樣的作用?3．如何創(chuàng)新培訓(xùn)的方式方法，注重人文精神和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，提高護士服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平?4．如何提高對高?；颊叩娘L險評估率，減少意外事件的發(fā)生?5．對風險質(zhì)量管理怎樣運用科學(xué)管理工具，進行質(zhì)量持續(xù)改進?(三)護士權(quán)益1．您是否有參加培訓(xùn)、外出學(xué)習、進修機會?2．您了解醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，醫(yī)院給予的支持嗎?3．醫(yī)院在工資獎金及福利待遇上是否體現(xiàn)同工同酬?4．醫(yī)院在職業(yè)防護、健康體檢方面采取了什么樣的措施?5．您對醫(yī)院職稱評聘工作有哪些看法?6．您對醫(yī)院的績效分配了解嗎?有什么建議?(四)患者權(quán)益1．您住院期間知道患者有哪些權(quán)益?2．您知道您所患的是什么疾病?有沒有醫(yī)生、護士給您作疾病的相關(guān)治療、護理、藥物、飲食的健康指導(dǎo)?3．當您呼叫時能否及時得到醫(yī)擴人員幫助?您不呼叫有護士主動來看您嗎?4．當您因疾病影響生活不能自理時，護士是否及時協(xié)助您的生活護理?5．您感受護士給您操作時是否核查了您的身份?您對護士的操作技術(shù)水平滿意嗎?等級醫(yī)院評審培訓(xùn)(一)采樣地點個案追蹤的采樣點可在醫(yī)療服務(wù)全程的任何環(huán)節(jié)開始。

急診→心導(dǎo)管室→CCU→病房(二)采樣內(nèi)容患者評估、員工資格、急救、藥物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值、患者交接、康復(fù)治療等。(三)具體方法見圖3．1。個案追蹤范例——急性心肌梗死患者等級醫(yī)院評審培訓(xùn)個案追蹤范例——急性心肌梗死患者(四)覆蓋條款

第二章：急診綠色通道管理、患者合法權(quán)益、就診環(huán)境管理(共10個條款)2．3．1．12．3．土．22．3．2．12．3．2．22．3．3．12．6．2．12．6．3．12．8．2．12．8．3．12，8．4．1第三章：查對、溝通、手衛(wèi)生、藥品、危急值、意外事件、不良事件、患者參與(共19個條款)3．1．1．13．1．2．13．1．3．13．1．4．)3．2．1．13．2，3．13．4．1．13．4．2．13．5，1．13．5．1．23．5．2．13．6．1．13．6．2．13．7．1．13．7．2．13．9．1．13．9．2．13．10．1．13．10．2．1第四章：質(zhì)量組織、質(zhì)量改進、介入診療(共20個條款)4．1．1．34．1．2．14．1．2．24．2．1．14．2．1．24．2．2．34．2．5．14．2．6．14．21．1．14．21．1．24．21．2．14．21．2．24．2l.3．14．21．3．24．21．3．34．21．3．44．21．4．14．21．5．14．21．6．14．21．6．2等級醫(yī)院評審培訓(xùn)一、檢查目標：醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度，新技術(shù)、新項目管理制度

二、檢查方法骨科、外科病區(qū)、手術(shù)室等臨床科室和醫(yī)務(wù)科。(二)采樣內(nèi)容1．檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級分類制度的制訂、實施和監(jiān)管。2．檢查新技術(shù)、新項目管理制度的落實。(三)實施步驟1．走訪骨科、外科病區(qū)，詢問醫(yī)生能夠開展的手術(shù)，醫(yī)生均回答，只開展醫(yī)院規(guī)定的本科手術(shù)，否認有跨科手術(shù)，也否認有跨級別手術(shù)，對應(yīng)病歷查看手術(shù)醫(yī)生與授權(quán)是否相符，從而驗證醫(yī)生回答的正確與否。2．詢問本科室主任，詢問本科室醫(yī)生能夠開展的手術(shù)，回答醫(yī)院：有規(guī)定，沒有違規(guī)手術(shù)。3．走訪手術(shù)室，詢問護士長查看近期本院所有手術(shù)登記本，對照醫(yī)院手術(shù)分級目錄，判定是否有超范圍、超級別和跨科手術(shù)存在，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“腰椎內(nèi)固定取出術(shù)”，在醫(yī)院的手術(shù)分級目錄中沒有該手術(shù)名稱，認為手術(shù)分級目錄沒有涵蓋本院目前已經(jīng)開展的所有手術(shù)。(4．3，2．1．技術(shù)目錄未全覆蓋；4．3．5．2．開展未經(jīng)許可的手術(shù))4．走訪醫(yī)務(wù)科閱讀醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級管理制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的手術(shù)授權(quán)范圍不明確，文件規(guī)定某個醫(yī)生可以做四級(最高級)手術(shù)，但沒有說明是否可以做三級或二級手術(shù)。

(4。3．5。1．高風險技術(shù)操作授權(quán))5．走訪醫(yī)務(wù)科閱讀本年度新技術(shù)、新項目目錄和管理記錄，發(fā)現(xiàn)該院申報一個新技術(shù)“腹腔鏡胃腸道手術(shù)”，申報時間是2011年1月1日，按新技術(shù)管理制度管理，2012

年1月初審核通過，建議進入常規(guī)手術(shù)管理，但發(fā)現(xiàn)2011年12月的醫(yī)院手術(shù)分級目錄中已經(jīng)把相當數(shù)量的腹腔鏡胃腸手術(shù)列入目錄。違反了新技術(shù)在沒有審核通過前不能廣泛開展的規(guī)定（4.3.3.2.新技術(shù)準入管理）醫(yī)療藥事組現(xiàn)場個案追蹤檢查模式等級醫(yī)院評審培訓(xùn)追蹤檢查案例

一、案例描述評審標準要求根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。每位護士平均負責患者數(shù)≤8人，責任護士的能力與分管患者危重程度相符。二、檢查方法(一)采樣地點重癥監(jiān)護病房：如ICU、CCU、NICU；病房：手術(shù)科室，如神經(jīng)外科、骨科、普通外科；非手術(shù)科室：如神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、血透室等。(二)采樣內(nèi)容根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。一般情況下病房護理人員總數(shù)與實際床位比為0．4：l，如床位使用率≥93％時，病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.5：1。(三)具體方法臨床現(xiàn)場查看病房編制數(shù)、實際收治患者數(shù)、病房護士配備總數(shù)、當日護士數(shù)，查看醫(yī)院醫(yī)療工作量月報表、床位分布表、護士執(zhí)業(yè)證書。三、對應(yīng)評審條款

2．3．1．24．1．1．14．7．1．44．8．1．24．9．1．1．24．10．2．14．22．1．24．24．2．15．1．1．15．2．2．15．2．3．15．5．3．2．16．4．1．26．4．1．3案例1護理人力配置等級醫(yī)院評審培訓(xùn)追蹤檢查案例

一、案例描述評審標準要求醫(yī)院手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護士對手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式和用物等相關(guān)信息進行嚴格核查。二、檢查方法(一)采樣地點醫(yī)院手術(shù)室患者交接間、手術(shù)等待間、手術(shù)間、麻醉蘇醒室、病區(qū)等。(二)采樣內(nèi)容對手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式進行安全核查。(三)具體方法

1．從當日手術(shù)一覽表中選取需要進行手術(shù)核查的患者。

2．選擇幾種手術(shù)患者核查現(xiàn)場(手術(shù)室、復(fù)蘇室、病區(qū)等)查看手術(shù)患者交接及核查情況。

(1)查看接送手術(shù)患者交接過程、交接內(nèi)容；

(2)在手術(shù)間查看準備切開皮膚前，巡回、洗手護士及手術(shù)醫(yī)師、麻醉師再次確認患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等，并正確記錄。

3．訪談手術(shù)醫(yī)生或麻醉師對手術(shù)標識規(guī)定是否知曉。三、對應(yīng)評審條款

3．1．2．13．3．3．14．7．4．14．7．8．14．7．8．35．1．4．25．5．1．3．1案例2手術(shù)室《手術(shù)安全檢查》等級醫(yī)院評審培訓(xùn)追蹤檢查案例一、案例描述非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診療操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)手術(shù)或并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。評審標準要求：“醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標?！倍?、檢查方法

(一)采樣地點醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、手術(shù)或有創(chuàng)操作的外科病房。

(二)采樣內(nèi)容醫(yī)院在過去一年中非計劃再次手術(shù)管理情況。

(三)具體方法1．查看醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控辦非計劃再次手術(shù)管理制度、上報流程、發(fā)生的例數(shù)、監(jiān)管的情況，抽取較典型的l一2例追蹤到相關(guān)科室。2．訪談醫(yī)生和科主任有關(guān)非計劃再次手術(shù)的概念、醫(yī)院和科室對相關(guān)問題的認識、分析、管理情況。3．根據(jù)院科兩級對非計劃再手術(shù)管理情況，抽取手術(shù)科室的運行病歷、科室病例管理相關(guān)記錄，查看對發(fā)生的非計劃再次手術(shù)的分析及整改情況。三、對應(yīng)評審條款4．4．4．14．5．7．24．6．8．24．6．8．3案例3非計劃再次手術(shù)等級醫(yī)院評審培訓(xùn)追蹤檢查案例一、案例描述在進行個案病例追蹤檢查過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床實際工作中大多數(shù)會診均由總住院醫(yī)生完成，其資質(zhì)與醫(yī)院會診制度規(guī)定的?？茣\由主治醫(yī)師以上人員完成不符；而且對部分重癥與疑難患者沒有實施多學(xué)科聯(lián)合會診。二、檢查方法(一)采樣地點醫(yī)務(wù)部、人事科、相關(guān)臨床科室(如腫瘤科、ICU、急診科、內(nèi)科病區(qū)與外科病區(qū))。(二)采樣內(nèi)容1．醫(yī)務(wù)部提供的會診制度、監(jiān)管記錄以及醫(yī)師外出會診檔案。2．人事科提供的相關(guān)醫(yī)師職稱一覽表。3．重癥與疑難患者病歷中的會診記錄單。(三)具體方法