卒中二級(jí)預(yù)防

卒中二級(jí)預(yù)防卒中預(yù)防的概念一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防SlideHeadingComesHereHerecomesyourtext.Itcanbebulletpointsordescription.2011年美國腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南新進(jìn)展內(nèi)容TIA的定義及缺血性腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素的控制、動(dòng)脈粥樣硬化疾病的介入治療、心源性腦卒中的抗栓治療、非心源性腦卒中抗血小板藥物的應(yīng)用、特殊情況下腦卒中再發(fā)的預(yù)防，及指南的特殊實(shí)施方法和在高危人群中的應(yīng)用等。個(gè)體化治療最大進(jìn)步建議強(qiáng)調(diào)針對(duì)個(gè)體患者選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療措施。

TIA的定義及缺血性腦卒中的分型TIA的定義關(guān)于TIA癥狀持續(xù)時(shí)間，傳統(tǒng)定義認(rèn)為不超過24h，近些年認(rèn)為應(yīng)小于1h。新指南則認(rèn)為有無組織學(xué)損害才是診斷TIA的惟一依據(jù)，將TIA定義為：腦脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。并沒有提及TIA的癥狀持續(xù)時(shí)間。缺血性腦卒中的分型新指南依然沿用傳統(tǒng)的TOAST分型，將缺血性腦卒中依照臨床表現(xiàn)，影像學(xué)資料，及相關(guān)血管檢查分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源型、小動(dòng)脈閉塞型、其他原因和病因不明型。危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病血脂吸煙飲酒體力活動(dòng)代謝綜合征高血壓降壓治療需遵循個(gè)體化原則建議：無論既往有無高血壓，降壓治療均能降低各類腦卒中的復(fù)發(fā)率(Ⅱa類；B級(jí)證據(jù))，推薦在發(fā)病24h后給予降壓治療(I類；A級(jí)證據(jù))。血壓平均降低10／5mmHg，即可降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(IIa類；B級(jí)證據(jù))。高血壓正常血壓值為：<120／80mmHg(IIa類；B級(jí)證據(jù))。強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)控制血壓的重要性，建議減輕體質(zhì)量、增加活動(dòng)、限制飲酒和合理飲食(Ⅱa類；C級(jí)證據(jù))。糖尿病糖尿病是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，新指南仍沿用現(xiàn)行的血糖和血壓管理指南，建議糖基化血紅蛋白水平≤7％，目標(biāo)血壓<130／80mmHg(I類；B級(jí)證據(jù))。血脂強(qiáng)化降脂預(yù)防腦卒中研究(SPARCL)結(jié)果顯示，他汀類藥物對(duì)腦卒中及冠心病具有雙重預(yù)防效果。新指南建議無冠心病史或LDL-C≥100mg／dl(2．6mmol／L)的動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中患者適當(dāng)給予他汀類藥物治療(I類；B級(jí)證據(jù))，將LDL-C降低50％或使目標(biāo)LDL-C<70mg／dl(1．8mmol／L)獲益最大(Ⅱa類；B級(jí)證據(jù))。有冠心病史的缺血型腦卒中或TIA患者，如果膽固醇高，新指南建議參照全美膽固醇教育計(jì)劃關(guān)于成人高膽固醇檢測、評(píng)價(jià)和治療專家組第三次報(bào)告處理：改變生活方式、改變飲食和用藥(I類；A級(jí)證據(jù))。新指南規(guī)定如果患者HDL-C低，可給予煙酸或吉非貝齊治療(IIb類；B級(jí)證據(jù))。吸煙吸煙或被動(dòng)吸煙均可增加心腦血管病的患病風(fēng)險(xiǎn)。新指南建議有吸煙史的腦卒中或TIA患者戒煙(I類；C級(jí)證據(jù))，戒煙途徑包括勸說、尼古丁產(chǎn)品替代和口服戒煙藥(I類；A級(jí)證據(jù))。同時(shí)應(yīng)盡量避免被動(dòng)吸煙(IIa類；c級(jí)證據(jù))。飲酒大量飲酒增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致酒精誘發(fā)性高血壓、血液的高凝狀態(tài)、心梗后房顫、胰島素抵抗及代謝綜合征。新指南參考美國預(yù)防服務(wù)專責(zé)小組的意見，建議杜絕或減少酗酒者的飲酒量(I類；C級(jí)證據(jù))，輕到中度飲酒(男性不超過1杯)可能無危險(xiǎn)，但不建議非飲酒者飲酒(IIb類；B級(jí)證據(jù))。體力活動(dòng)保持適度運(yùn)動(dòng)可使腦卒中發(fā)病率降低20%，高活動(dòng)量可使腦卒中發(fā)病率降低27%。代謝綜合征新指南首次把代謝綜合征列為腦卒中二級(jí)預(yù)防需要控制的危險(xiǎn)因素，腦梗死患者中具有代謝綜合征者達(dá)40％一50％。目前尚無有關(guān)代謝綜合征患者腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的相關(guān)研究，在這些研究沒有完成之前，代謝綜合征患者的二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，需參照非代謝綜合征患者的相應(yīng)指南(I類；A級(jí)證據(jù))。大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中患者介入治療建議癥狀性顱外頸動(dòng)脈病變顱外椎基底動(dòng)脈病變顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化心源性腦栓塞的治療非心源性栓塞性卒中或TIA抗栓治療癥狀性顱外頸動(dòng)脈病變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度非侵襲性影像檢查>70％的有癥狀患者，CEA加藥物治療效果優(yōu)于單純的藥物治療(I類；A級(jí)證據(jù))。對(duì)于狹窄程度50％～69％的有癥狀患者治療方法的選擇尚存在爭論。CEA的最佳手術(shù)時(shí)期尚存在爭論，公認(rèn)的時(shí)間為2—6周，最新研究結(jié)果為年齡>75歲的男性患者在發(fā)病兩周之內(nèi)進(jìn)行CEA獲益最大(Ⅱa類；B級(jí)證據(jù))。癥狀性顱外頸動(dòng)脈病變CAS主要用于開放性動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有高風(fēng)險(xiǎn)的患者(I類；B級(jí)證據(jù))。目前尚未有研究證明EC／IC旁路手術(shù)可使頸動(dòng)脈閉塞或遠(yuǎn)端分支狹窄的患者獲益。因此新指南不推薦進(jìn)行EC／IC旁路手術(shù)(Ⅲ類；A級(jí)證據(jù))．新指南認(rèn)為最佳藥物療法適用于所有頸動(dòng)脈狹窄的患者，推薦手術(shù)聯(lián)合藥物的治療方案(I類；B級(jí)證據(jù))。顱外椎基底動(dòng)脈病變癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者在出現(xiàn)癥狀后7d再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)率高于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者。由于手術(shù)治療的高病死率，藥物治療一直是此類疾病的主要治療方式(I類；B級(jí)證據(jù))。當(dāng)藥物治療效果差時(shí)，可以考慮血管重建術(shù)(Ⅱb類；C級(jí)證據(jù))。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，使用華法令可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此指南推薦使用阿司匹林(I類；B級(jí)證據(jù))?；诎踩院陀行?，新指南阿司匹林的推薦劑量為50～325mg／d(I類；B級(jí)證據(jù))。新指南認(rèn)為，長期維持BP<140／90mmHg和總膽固醇水平<200mg／d，可能降低腦卒中的復(fù)發(fā)率(IIb類；B級(jí)證據(jù))。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)血管重建和支架植入術(shù)，相關(guān)試驗(yàn)仍處于進(jìn)行階段，新指南對(duì)此類手術(shù)的應(yīng)用并未給出明確建議(Ⅱb類；C級(jí)證據(jù))。有關(guān)旁路手術(shù)的研究分析已經(jīng)證實(shí)其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于藥物治療，新指南棄用了這類手術(shù)(Ⅲ類；B級(jí)證據(jù))。心源性腦栓塞的治療最新研究表明阿司匹林和氯吡咯雷聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于具有華法令有禁忌證的患者，新指南不推薦阿司匹林和氯吡咯雷聯(lián)用。心源性腦卒中患者當(dāng)暫?？诜鼓帟r(shí)，腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，新指南建議給予橋接治療，即皮下注射低分子量肝素(Ⅱa類；C級(jí)證據(jù))。而二尖瓣脫垂、鈣化或主動(dòng)脈瓣病不能使用抗凝治療的患者推薦使用阿司匹林(Ⅱb類；c級(jí)證據(jù))。非心源性栓塞性卒中或TIA抗栓治療抗血小板藥物，舊指南平行推薦阿司匹林和氯吡咯雷，新指南惟一（I／A類）推薦阿司匹林。同時(shí)把阿司匹林聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫的推薦級(jí)別由（Ⅱ／A類升至I／B類）。其他特殊情況的腦卒中Fabry病新指南首次提到Fabry病，對(duì)于此類疾病所致的缺血性腦卒中或TIA患者，指南指出腦卒中二級(jí)預(yù)防所有措施均適用，同時(shí)推薦給予-半乳糖苷酶替代療法(I類；B級(jí)證據(jù))。女性卒中血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的妊娠期缺血性腦卒中或TIA患者，在妊娠期間可給予皮下普通或低分子肝素注射治療，但需監(jiān)測APTT及抗xa因子，視情況調(diào)整肝素用量。新指南仍不推薦對(duì)女性患者進(jìn)行絕經(jīng)后激素替代治療。顱內(nèi)出血后抗凝劑的使用新指南對(duì)顱內(nèi)出血后抗凝劑的使用提出了更明確的建議，顱內(nèi)出血后是否應(yīng)再次使