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血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防及護(hù)理研究【關(guān)鍵詞】血液透析;中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染;護(hù)理
【中圖分類號】r459.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】1004-7484(2012)13-0163-01
慢性腎功能衰竭是臨床常見病、多發(fā)病,目前世界上仍有80%以上尿毒癥患者依靠透析維持生命[1]。血液透析最理想的透析通路為自體動靜脈內(nèi)瘺,隨著老年患者數(shù)量的上升及糖尿病腎病造成的慢性腎功能衰竭的比例增高,或因病情、自身血管條件的限制而無法行自體血管造瘺手術(shù)或動靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗,即使是已經(jīng)做過動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者,由于新建立的自體動靜脈內(nèi)瘺需要約1個月的成熟時間,最好3~4個月以上,移植性內(nèi)瘺也需要3~6周成熟[2],因此臨時性血管通路的建立是必須的,但血管通路相關(guān)的感染占透析患者所有菌血癥的48%~73%[3]。因此有效地護(hù)理血液透析病人的深靜脈置管,減少感染的發(fā)生率,是必須重視的臨床護(hù)理問題。
1導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[4]
導(dǎo)管相關(guān)性血行感染:有發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀,血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物,而無明顯的其他感染灶,血培養(yǎng)陰性但毒血癥癥狀明顯,排除其他感染灶且拔管后癥狀有所緩解者臨床診斷為血行感染。
出口感染:導(dǎo)管出口部位2cm范圍內(nèi)有紅,腫,熱,痛;或有膿性分泌物;或分泌物培養(yǎng)陽性。
導(dǎo)管定植:導(dǎo)管管腔內(nèi)血液或?qū)Ч茼敳炕蚱は聦?dǎo)管部分定量培養(yǎng)有微生物的顯著生長≥103cfu,患者表現(xiàn)為血透后不久即有寒顫、發(fā)熱。
2導(dǎo)管感染原因
2.1患者免疫功能低下,病重患者長期臥床,住院時間長及治療操作多,醫(yī)院感染概率高,其他部位感染病灶也是促進(jìn)感染的危險因素。
2.2護(hù)士封管、換藥無菌操作不當(dāng),穿刺點(diǎn)部位皮膚的處理、貼膜的使用不當(dāng),頻繁操作導(dǎo)管等。
2.3置管時間、置管部位、置管次數(shù):反復(fù)、多次侵襲性的有創(chuàng)置管操作,破壞正常的皮膚黏膜屏障。股靜脈處置管不容易保持清潔干燥等。置管時間越長,感染機(jī)會就越大。
3導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)
導(dǎo)管感染包括:導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和導(dǎo)管內(nèi)感染。出口處感染表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出,一般沒有全身癥狀,血培養(yǎng)陰性。多數(shù)情況下根據(jù)出口部位的分泌物培養(yǎng)結(jié)果,選擇敏感的抗生素口服,即可控制感染,多不需要拔管。隧道感染表現(xiàn)為除局部皮膚紅、腫、熱、痛外,隧道壓痛明顯,時有波動感,可伴有較明顯的全身癥狀,常引起菌血癥[5]。導(dǎo)管內(nèi)感染可無臨床癥狀或出現(xiàn)菌血癥或敗血癥。敗血癥的典型表現(xiàn)為:透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,血白細(xì)胞明顯升高、血培養(yǎng)陽性。有些患者透析間期體溫正常,只在透析過程中發(fā)熱,體溫可高達(dá)40℃,也有些患者在透析間期持續(xù)發(fā)熱,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致敗血癥低血壓、休克甚至死亡。致病菌主要是革蘭陽性細(xì)菌,尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,主要來源于皮膚表面[6]。
4導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理措施
4.1充分改善透析患者的營養(yǎng)狀況,是提高患者抵抗力的有效措施。
4.2在插管、使用導(dǎo)管、護(hù)理導(dǎo)管時要嚴(yán)格無菌操作。
置管時嚴(yán)格選擇穿刺部位,避開有感染或外傷的部位,嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚,在導(dǎo)管使用后要更換新的肝素帽,并妥善包扎固定。肝素帽至少每周更換1次,導(dǎo)管末端肝素帽用紗布包裹后固定在皮膚上,防止導(dǎo)管脫出。
4.3抗生素治療:導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生感染時,根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素管腔內(nèi)靜脈滴注7~14d,王麗霞[7]將林克霉素液或頭孢唑啉鈉溶于肝素內(nèi)一起封管,應(yīng)用于表皮感染,,專家建議當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管出口處感染時,局部應(yīng)用抗生素軟膏(莫匹羅星)效果好,加用頭孢曲松鈉封管可殺滅管端和管內(nèi)細(xì)菌,每2周1次,操作簡單,延長導(dǎo)管的使用壽命和提高置管的安全性。嚴(yán)重感染時需拔管,必要時另外選擇穿刺點(diǎn)重新置管以維持正常血液透析治療。
5觀察穿刺處皮膚,按時換藥,保持穿刺點(diǎn)干燥,避免細(xì)菌在周圍殘留而導(dǎo)致感染
嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染征象,有無膿性分泌物,觀察穿刺部位有無滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固、脫開等情況、股靜脈置管處有無被大小便污染等,出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時更換敷貼。因深靜脈置管感染率股靜脈高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈,故應(yīng)特別注意股靜脈置管處皮膚的觀察。
6保持環(huán)境清潔
病房每天通風(fēng)2次,每次300分鐘左右,紫外線空氣消毒每日2次,每次30至40分鐘。
7加強(qiáng)培訓(xùn)
對護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管插入與維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理、中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn),加強(qiáng)學(xué)習(xí),不斷提高護(hù)士的觀察處理水平。
8做好患者的健康教育
患者洗臉時勿沾濕導(dǎo)管周圍皮膚及敷料,股靜脈置管處保持局部清潔、干燥,注意大小便勿弄濕敷料,一旦潮濕立即更換。護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理教育,讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項(xiàng)。
9總結(jié)
導(dǎo)管感染為cvt的常見并發(fā)癥,也是血液透析患者被迫拔除導(dǎo)管和發(fā)病的主要原因。不正確的無菌操作及頻繁操作均可增加感染的發(fā)生率。多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)規(guī)范化操作能良好的控制導(dǎo)管感染的發(fā)生。加強(qiáng)患者及家屬的健康教育,對永久性靜脈置管患者尤為重要
參考文獻(xiàn)
[1]葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療[m].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:602.
[2]梅長林,付文成.血管通路的評價、選擇及并發(fā)癥防治[j].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(11):724-727.
[3]管保章,陳湛華等.長期深靜脈置管在血液透析患者中的應(yīng)用[j].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,3(9):1756-1757.
[4]傅君舟,秦曙光.血透用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床研究[j].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(5):397-398.
[5]徐鋼.長期深靜脈留置透析導(dǎo)管相關(guān)性真菌感染及其易感因素分析.臨床內(nèi)科雜志
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